TINJAUAN KASUS

3.1         Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 10 april 2020
Jam : 04. 00 WIB
Tempat pengkajian : puskesmas loceret
1.        Data Subjektif
a.         Biodata
Nama : Ny. “R” Nama suami : Tn. “M”
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Ds. Candirejo kecamatan loceret
b.         Keluhan utama
Ibu mengatakn merasa nyeri pada perut , Ibu mengatakan ini anak ke 1. Ibu melahirkan pukul
01.15 WIB
c.         Riwayat kesehatan
1)        Riwayat penyakit yang lalu
a)    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV AIDS, hepatitis
dan TBC
b)   Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun seperti jantung dan hipertensi
c)    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti hipertensi, jantung
dan diabetes mellitus
2)        Riwayat kesehatan sekarang
a)    Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti HIV AIDS, hepatitis
dan TBC
b)   Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menahun seperti anemia, jantung dan
hipertensi
c)    Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun seperti hipertensi, jantung
dan diabetes mellitus

3)        Riwayat kesehatan keluarga

 a)    Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV
AIDS, hepatitis dan TBC
b)   Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah menderita penyakit menahun seperti
anemia, jantung dan hipertensi
c)    Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun seperti
hipertensi, jantung dan diabetes mellitus
d.        Riwayat kebidanan
1)      Riwayat haid
d)       Menarche Umur : 13 tahun
e)        Siklus haid : 28 hari
f)         Lamanya : 7 hari
g)        Teratur/tidak : Teratur
h)        Jumlah : 5x/ hari ganti pembalut
i)          Warna : Merah, tidak nyeri
j)          Konsistensi : Encer
k)        Keluhan : Tidak ada
l)          Flour Albus : Tidak ada
m)      HPHT : 07 - 07 - 2019
n)        HPL : 14 - 04 - 2020
2)   Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Keadaan
Keadaan Persalinan Keadaan Anak
Kehamilan
Keh
Gan Keg Usia Tang Tem CaraCara Peno BB/ Jenis Hidup
amil
ggua ugur Keh gal pat LahiPlas long PB Kelam Umur
an
n an amil Lahi Lahi r enta in
Ke
an r r Lahi
r
1 - - 39 10 – pkm Spon Spon Bida 2800 Perem -
ming 04 - tan tan n gr/4 puan
gu 2020 9cm
3)   Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang
a)        Kehamilan :
Ibu mengatakan kelahiran ini merupakan kehamilan pertama.. Keluhan selama hamil
trimester I (mual muntah, sering pusing dan cepat lelah), trimester II (tidak ada keluhan) dan
trimester III (sering kencing). . ANC 12x dibidan, TM 1 : 2 x ,TM ll : 4X , TM lll : 6X ,
riwayat TT : T 5 , Penyuluhan yang didapat tentang :periksa rutin , nutrisi ibu hamil,
perubahan selama hamil, senam hamil, perawatan payudara,tanda - tanda persalinan
,persalinan narkes.Terapi yang didapat selama hamil yaitu pemberian tablet Fe,vitamin
BC,kalk. Ibu merasakan gerak janin pertama kali usia kehamilan 5 bulan dan dalam sehari
gerak janin sekitar 10x.
b)        Persalinan :
( 1)      Ibu
Tempat Persalinan : puskesmas
Penolong : Bidan
Jenis Persalinan : Normal
Persalinan ke : 1
(2)      Bayi
Lahir : 10 – 04 - 2020
Jam : 01.15 WIB
BB : 2900 gram
PB : 51 cm
Nilai Apgar : 7-8
Jenis Kelamin : Perempuan
Cacat Bawaan : Tidak ada
(c)        Nifas :
Setelah 6 menit bayi lahir, plasenta lahir dan jumlah perdarahan sekitar 200 cc.
e.         Riwayat perkawinan
1)    Nikah :1x
2)     Lama kawin : 1tahun
3) Umur pertama kawin : 26/28 tahun
4)        Status : Syah
f.          Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti kb.
g.         Keadaan Psikososial
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik begitu juga dengan tetangga sekitar.
 h.         Latar Belakang Sosial Budaya
Ibu mengatakan tidak ada pantang makan setelah melahirkan
sebelum melahirkan : Makan 3-4x/hari, menu : nasi, sayur, lauk (tahu, tempe, telur/ikan)
dan buah.
Minum air putih + 7 gelas/hari.
e selama melahirkan : Makan 1 x nasi , sayur , tahu , telor .
Minum air putih 3 gelas , teh 1 gelas .
masalah yang dirasakan : -

2)      Pola eliminasi

sebelum melahirkan : BAB 1x / hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas.
BAK + 7x / hari, konsistensi encer, warna kuning jernih, bau
Khas .
selama melahirkan : BAB 1x / hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas.
BAK + 3x / hari, konsistensi encer, warna kuning jernih, bau
Khas.
masalah yang dirasakan : -
3)      Pola istirahat
Sebelum melahirkan : Tidur siang + 2 jam
Tidur malam + 7 – 8 jam
Selama melahirkan : Tidur siang + 3 jam
Tidur malam + 4 - 5 jam
a

4)      Pola aktivitas

sebelum melahirkan : Ibu melakukan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, seperti biasa :
menyapu, memasak, mencuci tetapi hanya sebatas kemampuan
selama melahirkan : Ibu belum melakukan aktivitas apapun. Ibu masih berbaring ditempat
tidur
a masalah yang dirasakan : -
 5)      Pola personal hygiene
sebelum melahirkan : Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 2x/seminggu, ganti baju
dan celana dalam 2x/hari atau ganti jika kotor.
selama melahirkan : Ibu belum diperbolehkan mandi tetapi tubuhnya dibersihkan dengan air
hangat dan sabun .
a masalah yang dirasakan : -
1.     Data Objektif
a. pemeriksaan umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,3 0C
RR : 18x / menit
TB : 155 cm
BB : 65 kg
b.         Pemeriksaan Fisik
1)        Inspeksi
Kepala : Simetris, rambut lurus, pendek, kulit kepala bersih, rontok
Muka : simetris
Mata : Simetris, conjungtiva merah, sklera putih
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung. bersih, tidak ada polip, tidak ada
perdarahan, tidak ada secret
Gigi dan mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada caries, tidak ada stomatitis, tidak ada gigi
Palsu.
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada serumen
Leher : Tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran vena jugularis dan
Pembesaran kelenjar limfe.
Dada dan payudara : Simetris, bersih, putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola
mamae
dan tidak terdapat luka.
Abdomen : ada linea alba, ada striae livide .
 Genetalia : Warna vulva vagina merah, tidak ada varises, lochea rubra warna
merah ,konsistensi cair bau anyir.

a Ekremitas Atas : Simetris, tidak ada gangguan pergerakan .

Ekremitas Bawah : Simetris, tidak ada varises, tidak ada gangguan pergerakan .
2)        Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis dan kelenjar limfe.
Dada : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ada keluaran colostrum.
Abdomen : TFU 3 jari bawah pusat, nyeri tekan, teraba abdomen (uterus)
keras (kontraksi).
Eksremitas : Eksremitas atas dan bawah tidak oedema,
3)        Auskultasi
Abdomen : bising usus normal (3x dalam 1 menit)
4)        Perkusi
Refleks patela : +/+

3.2         Identifikasi Diagosa, masalah dan Kebutuhan

Tgl/Pkl Dx/Mx/Keb Data Dasar

10 – 04 - Dx : Ny. R P1000 Post PartumDs: ibu mengatakan ini anak ke1 , ibu
2020/ 04.00 hari ke 1 dengan nyeri pada mengatakan melahirkan dengan cara
WIB perut spontan
Do: ada nyeri perut
Masalah: nyeri pada perut Ds: ibu mengatakan nyeri pada perut
Do: nyeri tekan pada perut
Kebutuhan: Nutrisi, personal
Ds: ibu mengatakan belum mandi
hygine, konseling perawatan
Do: ibu terlihat kurang segar
payudara, konseling tanda
bahaya masa nifs

3.3 Antisipasi Diagnosa atau Masalah Potensial

1. Sub-involusi uteri
2. Infeksi pada luka jahitan penerium
3.4  Identifikasi Kebutuhan Segera
Kolaborasi dengan dokter
3.5 Intervensi
Tanggal : 10 april 2020
Jam : 04 .15 WIB

Dx/Mx/Keb Intervensi Rasional

Dx : Ny. R Tujuan:
P10001 Post . setelah dilakukan asuhan
Partum hari ke 1 kebidanan, masa nifas
dengan nyeri berjalan dengan normal
pada perut Kriteria Hasil
     
In involusi uterus normal
N . Tidak ada nyeri pada
perut.
t 1.      Akan terjalin kerjasama dan
kepercayaan terhadap petugas
. Tidak nyeri pada luka jahitan kesehatan. Pasien lebih kooperatif
penerium. dalam pelaksanaan
1.     .   Lakukan pendekatan 2.      Ibu mengerti dan memahami
pada pasien. kondisinya saat ini
1.       

2.      . Jelaskan hasil

pemeriksaan
pada ibu.
K
. kolaborasi dengan dokter.

3.      3.     
Kebutuhan 4.     .
: Anjurkan pada ibu untuk 4  Nutrisi atau makanan bergizi
Nutrisi, personal makan makanan yang bergizi. selama nifas akan dapat
hygine, konseling meningkatkan kualitas ASI dan
perawatan 5.    .  Berikan konseling tentang membantu pemulihan luka jahitan
payudara, kebersihan diri pada masa penerium.
konseling tanda nifas. 5 Kebersihan diri membantu
bahaya masa mengurangi sumber infeksi dan
nifas 6.    . Berikan konseling dan meningkatkan perasaan nyaman
ajarkan tentang cara pada ibu.
perawatan payudara. 6.   Tujuan dari perawatan payudara
untuk melancarkan sirkulasi
darah dan mencegah
tersumbatnya saluran susu,
7.     . Berikan konseling tanda sehingga pengeluaran ASI lancar.
 bahaya masa nifas. 7. Ibu dapat mengantisipasi dan
mendeteksi dini kondisi bahaya
pada dirinya.

3.6    Implementasi
Tanggal : 10 april 2020
Jam : 04.40 WIB

Dx/Mx/keb Implementasi
Dx : Ny. R P10001 Post 1.     1. Melakukan pendekatan pada pasien
Partum hari ke 1 dengan 2. Memberikan terapi obat sesuai advis dokter
nyeri pada perut 3. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
3.   4.  Menganjurkan ibu mobilisasi dini
Masalah: nyeri pada perut 4.

Kebutuhan : 1. 1. Menganjurkan pada ibu untuk makan makanan yang

Nutrisi,
personal hygine, konseling bergizi.
perawatan 5.   2.  Memberikan konseling tentang kebersihan diri pada
payudara,
konseling tanda bahaya masa nifas
masa nifas 6. 3. Memberikan konseling dan ajarkan tentang cara
perawatan payudara.
7.  4. Memberikan konseling tanda bahaya masa nifas.

3.7 Evaluasi
Tanggal : 10 april 2020
Jam : 04.30 WIB
S : Ibu mengatakan mengerti dan memahami semua konseling yang telah dijelaskan
oleh
Bidan .
O : Ibu mampu menjelaskan garis besar konseling yang telah diberikan .
A : Ny. R P10001 Post Partum hari ke 1 dengan nyeri pada perut.
P : Anjurkan ibu melaksanakan semua konseling yang telah diberikan.