dr. Hj.

Ety Retno
dr. Iwan
Setyowati,
Setiawan,
Sp.PK,
Mkes,Sp.S
M.Kes, MARS - - RS Umum Daerah Kabupaten Kediri

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai
peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R
PAB.2 1)
 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti penanggung jawab menjalankan

3 program pengendalian mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
4 dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W)

RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat
PAB.2.1 1 dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi

yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi

2 yang ditetapkan (D,O,W)

Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien
3 (D,O)
 Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)

PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di
2 maksud dan tujuan (R)

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
 Seorang yang kompeten melakukan pemantauan
pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor
2 dalam rekam medis (D,W)

Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
 Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien.(D,W)

Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap

PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
 Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
PAB.5.1 1 tindakan anestesi. (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
 Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)

Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)

3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )

Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
 Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
 Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan
rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP
3 1.3.1) (D,W)

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)

Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)

Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
 Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)

Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan

3 intensif lanjutan (D,W)

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)

Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
 2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas

4 monitoring unit terkait. (D,W)

Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah

PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
 Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)

Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra bedah. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
 Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
5 diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W)

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
Observasi:
Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan
dalam dan anestesi

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Staf anestesi

Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi
sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat
tersedia 24 jam antara lain daftar jaga staf
terkait, catatan pelayanan 24 jam.

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Staf anestesi

Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh
tempat pelayanan di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
serta rencana kegiatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung
jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen
a s/d d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan
sedasi

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi
moderat dan dalam:
1) Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu
dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam,
sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen :
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
standar

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis
selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan
pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan
dari lokal/regional ke general, berupa analisis
data, termasuk kepatuhan terhadap standar

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien dalam anestesi dan
sedasi sudah diintegrasikan dengan program
PMKP RS

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Komite/tim PMKP

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam
di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2
EP 1 s/d 3
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi

Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Dokumen:
Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk
pelayanan sedasi

Observasi:
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
Dokumen:
Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang
untuk memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) selama tindakan sedasi dilakukan

Observasi:
Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Regulasi:
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan sedasi

Regulasi:
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan monitoring sedasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kredensialing pada file
kepegawaian (KKS 6)

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Kepala/staf SDM

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang monitoring
sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai
PPK

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang kriteria
pemulihan sesuai PPK

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK

Wawancara:
DPJP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam rekam
medis tentang asesmen pra induksi dengan
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK

Wawancara:
DPJP

Regulasi tentang pelayanan anestesi harus

direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tercantum dokter
spesialis anestesi dan penata anestesi

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
tindakan anestesi, termasuk konversi dari
regional ke general

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
sesuai MKE 9 EP 4

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi
memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya

Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan
operasi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi

Regulasi:
Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang
pemulihan

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk
ruang pemulihan dan saat dipindahkan

Observasi:
Lihat rekam medis

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK

Observasi:
Lihat rekam medis

Wawancara:
DPJP
Staf anestesi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK

Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang
meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR,
termasuk untuk EP 2 dan 3

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai

Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai

Wawancara:
DPJP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah,
termasuk kemungkinan perluasan operasi

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah,

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pemberian
penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif operasi

Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang laporan operasi yang memuat
sekurang-kurangnya a) s/d h) termasuk EP 3
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat laporan
operasi sesuai regulasi

Wawancara:
DPJP

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat
intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi

Wawancara:
DPJP

Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi
yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan
rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk
SOAP selesai dalam waktu 24 jam

Wawancara:
DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat rencana
asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien

Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis

Wawancara:
DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
PPA lain

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat rencana
asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien

Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis

Wawancara:
DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
PPA lain

Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan implan bedah
berupa hal hal yang meliputi a) s/d h) pada
maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
penarikan kembali
Dokumen:
Bukti tentang daftar lengkap alat implan yang
digunakan di Rumah Sakit

Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi
DPJP
Kepala/staf unit farmasi

Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila
terjadi penarikan kembali implan

Observasi:
Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali

Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi
Kepala/staf unit farmasi

Dokumen:
Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan
bila terjadi penarikan kembali dan riwayat
insiden keselamatan pasien di RS lain

Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi
Kepala/staf unit farmasi

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan
bedah yang dapat dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi
yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan
tata udara kamar operasi

Wawancara:
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan

Wawancara:
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi

Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan

Wawancara:
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu
dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
asesmen pra bedah

Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
penandaan lokasi operasi

Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
surgical safety check list, termasuk pada
pemasangan implan

Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP

Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS

Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan bedah
Komite/tim PMKP
 Rekomendasi

Agar dibuat kebijakan RS ttg pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam sesuai type/kelas RS

Agar disiapkan proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi --> ada Daftar Tindakan
Medis yang memerlukan Yan Anestesi secara Elektif didalam maupun dluar IBS

Agar disiapkan sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam untuk gawat
darurat tersedia 24 jam --> ada Daftar Tindakan Medis yang memerlukan Yan Anestesi Cito atau
Darurat

Agar disusun :
1. Kebijakan Dir ttg Pelayanan Anestesi bahwa RS menyelenggarakan Yan Anestesi secara seragam
dengan memperhatikan mutu dan keselamatan pasien
2. Pedoman: Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi
diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit
3. Kebijakan Direktur RS (SK) ttg Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam disertai
4. Pedoman Pengorganisasiain Unit/Ins Anestesi tdd uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
serta rencana kegiatan
5. Panduan Pelayananan Anestesi memuat Kompetensi, alur Pelayanan mulai Asesmen Praanestesi
sampai Monitoring Pasca Anestesi dan Laporan Pelaksanaan Anestesi , sertakan SPO Permintaan
Inform Consent dan Panduan Yan Terintegrasi
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada maksud
dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)--> ada monev pelayanan anestesi terkait Kepatuhan atas penerapan
seluruh regulasi pelayanan yang diberlakukan serta Pengembangan Regulasi melalui analisa PDSA,
Jika dalam periode analisa regulasi dianggap masih valid nyatakan pemberlakuan kembali

Agar disiapkan Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi melaksanakan PMKP pelayanan
anestesi dan sedasi--> ada Program Kerja IBS mencakup subprogram Pengendalian Mutu Anestesi /
IBS ,lengkapi dengan data data pelaksanaannya, analisa dan Laporan berkala nya

Agar disiapkan Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam berupa Form ceklis
dan Bukti pelaksanaan supervisi--> Ada Form Pelayanan Anestesi mulai asesmen praanestesi,
monitoring durante anestesi, di RR dan rencana asuhan pasca anestesi dikerjakan perawat anestesi
stau staf yang ditunjuk dengan supervisi ahli anestesi , lengkapi dengan tanda tangan keduanya

Agar disusun Program Kerja/Kegiatan tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1 -->
ada Program kerja IBS 2018 mencakup subprogram pengendalian mutu dan Keselamatan Pasien
terkait pelayanan Anestesi
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi,
berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar--> ada Form Asesmen Praanestesi diisi
lengkap oleh staf kompetens sebelum pasien didorong ke IBS ; lengkapi dengan monev
kepatuhannnya dan hasil asesmen sebagai bahan meminta Inform Consent

Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar --> ada Pencatatan Form Monitoring durante
Anestesi sesuai SPO , lengkapi dengan monev kepatuhannya

Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar--> ada Pencatatan Form Monitoring durante
Pemulihan di RR sesuai SPO , lengkapi dengan monev kepatuhannya terutama jam dimulai dan
berakhirnya mengikuti parameter Aldrette Score

Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari lokal/regional ke general,
berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar--> ada Rekapitulasi pelayanan
Anestesi General mencakup konversi dari lokal anestesi ke General Anestesi sertakan kepatuhan
monitoringnya
Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam
anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS --> ada subprogram
pengendalian Mutu dan Keselamatan Pasien IBS sebagai bagian program PMKP RS , lengkapi
dengan Laporan pelaksanaannya sampai ada disposisi Pimpinan untuk RTL atau kemungikan
adanya Redesign
Agar dibuat kebijakan dan panduan/SPO tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat
di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3 --> ada Panduan/SPO pelayanan Anestesi
memuat ketentuan keseragaman pelayanan, Jenis Anestesi, Kompetensi, Supervisi, Asesmen,
Inform Consent, Monitoring , dukungan atau ketersediaan Alkes termasuk Alkes Emergensi, BHP
dan Pelaporan

Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi dan siapkan sumber daya untuk pelayanan
sedasi--> ada Tahapan pelayanan anestesi mulai asesmen praanestesi sampai Pelaporan Yan
Anestesi

Agar disiapkan Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi --> ada Daftar
Alkes Emergensi terkait dukungan pelayanan Anestesi dan tersedia di tempat akan dilakukannya
anestesi ; lengkapi dengan Rekapitulasi Penggunaannya, catat Nihil jika tdk ada kasusnya
Agar disiapkan Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan ; siapkan daftar dinas dan ketersediaan sumber
daya --> ada Sertifikat Kompetensi atau SPK RKK staf anestesi dan staf yang dimaksud harus hadir
dalam setiap kegiatan yan anestesi Tunjukkan Form Form terkait fase Yan di tandatangani oleh staf
kompetensi

Agar disiapkan bukti krerdensial berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi -->
sesuaikan dengan PAB3 Ep1 Kompetensi staf sekurangnya mampu untuk tehnik bermacam
anestesi, pemahaman penggunaan farmakologi termasuk antidotumnya, monitoring serta upaya
menanggulangi komplikasi dlm maksud tujuan

Agar disiapkan bukti krerdensial berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring
sedasi--> ada Pencatatan Form Durante Anestesi ditandatangai oeh staf kompetens , sertakan RKK
ybs mencakup kemampuan monitoring, pemberian antidot, bertindak jk ada komplikasi dan
pemulihan pasca anestesi

Agar disiapkan Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) --> ada SPK dan RKK staf IBS yang
berarti sdh melalui kredensial

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
--> Pencatatan Form Asesmen Prasedasi oleh staf kompetens sertakan SPO dan buat monev
kepatuhannya
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi oleh staf anestesi yang
kompeten --> ada Pencatatan Form Monitoring durante Anestesi sesuai SPO , lengkapi dengan
monev kepatuhannya (sesuai PAB 2.1Ep3 diatas )

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai PPK--> Ada Pencatatan Form
Monitoring di RR terutama mulai dan berakhirnya monitoring dengan memperhatikan Kriteria
Score

Agar disiapkan Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi--> ada Pencatatan Form Inform Consent Anestesi , mulai pemberian Informasi sampai
Pernyataan Setuju atau Tdk setuju, diupayakan Form Terpisah, lengkapi dengan Pencatatan
pemberian edukasi dalam Form Komunikasi edukasi Harian oleh ahli anestesi ( hindari
pendelegasian kewenangan )

Agar disiapkan Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesik pasca tindakan sedasi
sesuai MKE 9 EP 4--> ada catatan pemberian edukasi mencakup materi pemberian analgesik pasca
anestesi

Agar disiapkan Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 --> ada Form Komunikasi Edukasi Harian
dan Form Inform Consent di tanda tangani oleh dokter ahli anestesi
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK --> ada Pencatatan Asesmen Pra-anestesi oleh dokter ahli anestesi
sebelum pasien didorong ke IBS termasuk jika pasien berasal dari IGD

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK--> ada Pencatatan Asesmen Pra-anestesi oleh dokter ahli anestesi
sebelum pasien didorong ke IBS termasuk jika pasien berasal dari IGD (lihat PAB 4 ep. 1)

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK --> ada Pencatatan asesmen Pra -induksi di Ruang Persiapan IBS oleh
dokter ahli anestesi

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK--> ada Pencatatan Asesmen Pra-anestesi oleh dokter ahli anestesi
sebelum pasien didorong ke IBS termasuk jika pasien berasal dari IGD (lihat PAB 4 ep. 1)

Agar dibuat Panduan/SPO tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan
meliputi: 1) Teknik anestesi . 2) Obat anestesi, dosis dan rute --> ada Panduan pelayanan Anestesi
sudah memuat Asesmen , lengkapi dengan SPO Asesmen Praanestesi memuat Perencanaan
anestesi
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang: 1) Teknik anestesi 2) Obat anestesi, dosis dan
rute--> di cocokan dengan PAB5 Ep 1, Perencanaan mencakup jenis, dosis dan rute obat anestesi,
tehnik anestesi ; Form sudah mengakomodir, lengkapi dengan monev kepatuhan pencatatan
dalam form

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis anestesi dan penata anestesi --
>ada pencatatan Nama dan kompetensi ahli anetesi dan perawat anestesi

Agar disiapkan Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi, termasuk konversi dari regional ke general --> ada Pencatatan Pemberian Informasi-
edukasi kepada keluarga dan pasien dalam Form Komunikasi Edukasi Harian terkait pelayanan
anestesi pada saat Permintaan Inform Consent

Agar disiapkan Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
sesuai MKE 9 EP 4-->ada pemberian edukas dengan materi pemberian analgesik pasca anestesi ,
agar digunakan Form Komunikasi Edukasi Harian untuk mencatatnya

Agar disusun kebijakan tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya--> ada Panduan Komunikasi Efektif lengkap dengan Form Komunikasi
Edukasi Harian di tanda tangani oleh ahli anestesi sebagai edukator
Agar disusun pedoman/Panduan dan SPO tentang pemantauan selama anestesi dan operasi -->
ada Panduan pelayanan Anestesi sudah memuat Monitoring pelayanan Anestesi, lengkapi
dengan SPO Monitoring Durante Anestesi

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai
dengan PPK--> Ada Pencatatan lengkap hasil monitoring dalam Form baku (sudah tersedia )

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien yang sesuai
dengan PPK --> Ada Pencatatan lengkap hasil monitoring dalam Form baku ( sudah tersedia )(lihat
PAB.6 Ep2 diatas )

Agar disusun Panduan/SPO tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan --> ada
Panduan/SPO Monitoring di RR sampai Kriteria Penghentian tercapai ( Aldrette Score atau
parameter lainnya ), Penghentian dapat dilakukan oleh anestesi, perawat anestesi atau diputuskan
masuk ICCU - ICU

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang pemulihan dan saat
dipindahkan --> ada pencatatan waktu masuk dan keluar RR dalam dokumen rekam medis
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca
anestesi sesuai PPK --> ada pencatatan monitoring di RR sampai Ktriteria Score tercapai dalam
dokumen rekam medis

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca
anestesi sesuai PPK --> ada pencatatan monitoring di RR sampai Ktriteria Score tercapai dalam
dokumen rekam medis (lihat PAB 6.1. Ep. 3)

Agar dibuat Pedoman/Panduan/SPO tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra
bedah dengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3--> Ada pedoman/ Panduan pelayanan
Pembedahan memuat keseragaman pelayanan, Jenis Pembedahan ( Ringan, sedang, berat, khusus
atau dengan penyult ) , Kompetensi, Supervisi, Asesmen, Inform Consent, Monitoring , dukungan
atau ketersediaan Alkes termasuk Alkes Emergensi dan Penggunaan Implant , BHP dan Pelaporan ;
lengkapi dengan SPO Asesmen memuat Perencanaan Pembedahan

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3)
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai--> ada Pencatatan Diagnosa
prabedah dan Rencana Pembedahan dalam Form Asesmen Prabedah
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3)
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai--> ada Pencatatan Diagnosa
prabedah dan Rencana Pembedahan dalam Form Asesmen Prabedah (lihat PAB 7 Ep. 2) dimana
Dalam hal ada 2 operator maka keduanya harus membubuhkan tandatangannya

Agar disiapkan Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
bedah, termasuk kemungkinan perluasan operasi --> ada bukti penjelasan dan diJelaskan proses
memperoleh Inform Consent ;ada pencatatan Inform yang disampaikan ( Form sudah tersedia )
dan lengkapi dengan Pencatatan Pemberian info oleh Operator dalam Form Komunikasi Edukasi
Harian (ada tanda tangan pemberi informasi (dokter operator) dan pasien/keluarga yang menerima
informasi edukasi dalam kolong tersedia

Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan
produk darah--> ada pencatatan materi penggunaan darah atau produk darah dalam Form
Komunikasi Edukasi Harian jika pembedahan mengharuskan pemberian darah

Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif
operasi --> ada pencatatan lengkap atas informasi yang diberikan oelh dokter operator (DPJP)
kepada pasien/keluarga pasien di form Persetujuan tindakan kedokteran (form informed consent)
kemudian ditand atangani oleh DPJP/Operator sebagai pemberi edukasi dan pasien menandai
dengan cek list atas informasi yg sudah diberikan dan mendatangani atas informasi yg sudah
diterima

Agar disusun Panduan/SPO tentang penyusunan laporan operasi yang memuat sekurang-
kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3 --> ada Panduan/SPO Penyusunan Laporan Operasi
memuat Diagnosa pasca bedah sampai waktu dibuatnya laporan ( ada 8 poin ) ; lengkapi dengan
Form laporan operasi
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi-->ada Pencatatan
atau pengisian Form Laporan Operasi lengkap termasuk waktu dibuatnya Laporan , bukan waktu
mulai dan selesainya operasi tersimpan dalam dokuman rekam medis pasien

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat laporan operasi
sesuai regulasi--> ada Pencatatan Laporan Operasi di Form Asuhan Intensif Lanjutan jika pasien
masuk ke ICU atau ICCU, Jika tdk ada kasusnya dilaporkan Nihil sehingga TDD

Agar dibuat panduan/SPO tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi: 1) Rencana
asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus
dilakukan verifikasi 2) Rencana asuhan oleh perawat 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan --> ada panduan/ SPO Perencanaan Asuhan Pasca Bedah oleh DPJP dan PPA terkait
lainnya

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam --> Pencatatan Rencana atau Instruksi pasca
bedah oleh DPJP atau staf lainnya yang diberi kewenangan dgn catatan DPJP ikut tanda tangan
Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien--> ada Catatan
rencana asuhan PPA lainnya selain DPJP/Operator serta rencana asuhan pasca bedah ada dalam
rekam medis

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang
meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
--> ada bukti perubahan rencana asuhan dalam Form CPPT di Ruang Ranap dan rencana asuhan
pasca bedah dalam dokumen rekam medis

Ada Panduan/SPO tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi a) sampai
dengan h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali -->sesuaikan
dengan PAB7. Ep1 ; lengkapi dengan SPO Recall Produk/Alat; SPO Pemasangan Implant , SPO Recal
Implant, SPO Penggunaan C-Arms , SPO Pemanfaatan Tenaga Ahli Luar, SPO Monitoring Mal-fungsi,
infeksi dan kemungkinan KTD akibat pemasangan implant
Agar disiapkan Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di Rumah Sakit--> ada Daftar
Implant yang ditetapkan RS

Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan kembali
implan;Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali--> ada Ringkasan Pulang (discharge
summary) yang memuat Instruksii Recall (penarikan ulang) Implant pada waktu yang ditetapkan
dan kontrol berkala ; ada Pencatatan alamat jelas pasien guna penelusuran

Agar disiapkan Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan
riwayat insiden keselamatan pasien di RS lain--> ada panduan/ SPO Pengadaan Implan oleh Farmasi
dan diinventarisasi , ada bukti hanya diberikan atas indikasi atau permintaan

Agar dibuat kebijakan RS tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan--
>sesuaikan dengan PAB 7 Ep.1

Agar di siapkan dan di amati pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan fisik bangunan
dan tata udara kamar operasi --> ada denah IBS terkait Tata Ruang serta Penetapan Peruntukan
Jenis Pembedahan
Agar di siapkan dan di amati tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan
--> ada Alur Alkes dan Linen Bersih - kotor

Agar di siapkan dan di amati tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas ruangan-
-> ada area steril dan Non-steril

Agar disusun Kebijakan tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan
pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 serta lengkapi dengan program IBS--> ada
Program IBS memuat subprogram pengendalian mutu Pembedahan berdampingan dengan
Subprogram pengendalian mutu pelayanan Anestesi

Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah --> ada dibuat
monev (Audit) asesmen prabedah

Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi--> ada dibuat
Buat monev (Audit) Side Marking area operasi

Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check list, termasuk pada
pemasangan implan--> ada monev (Audit) kepatuhan penerapan Surgical Check List
Agar disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi --> ada
dibuat monev diskrepansi Diagnosa Pra - Pasca bedah

Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS--> disesuaikan dengan PAB 8 Ep.1
subprogram pengendalian mutu yg memuat indikator yang dintegrasikan dengan indikator PMKP
RS