Tata Laksana

Pilihan terapi hipertiroid bergantung pada penyebab dan tingkat

keparahan penyakit, usia pasien, besar struma, kondisi komorbid, dan
kebutuhan terapi. Tujuan terapi ialah untuk mengoreksi keadaan
hipermetabolik dengan efek samping terendah dan kemungkinan
menyebabkan hipotiroidisme terkecil. Pilihan terapi pada hipertiroid antara
lain:

A. Farmakologis
a) Beta blockers
- Mekanisme kerjanya adalah dengan menginhibisi efek
adrenergic.
- Indikasi penggunaan ialah untuk mengontrol symptoms,
merupakan terapi pilihan pada tiroiditis, merupakan 1st line
terapi sebelum tindakan pembedahan, iodine radioaktif, dan
obat anti tiroid, serta dapat digunakan sebagai terapi jangka
pendek dalam kehamilan.
- Kontraindikasi dan komplikasi : amati penggunaan pada pasien
lansia dan pasien dengan riwayat penyakit jantung, PPOK, atau
asma.
 Berdasarkan penelitian American Thyroid Association, maka
direkomendasikan untuk memberikan terapi beta-blocker pada pasien
lansia dengan tirotoksikosis atau pada pasien tirotoksik dengan resting
heart rate lebih dari 90 bpm atau dengan riwayat penyakit
kardiovaskular. Selain itu, pemberian beta blocker direkomendasikan
pada seluruh pasien dengan tirotoksikosis simptomatis.

Pemberian beta blocker pada pasien dapat menimbulkan penurunan

heart rate, penurunan tekanan darah sistolik, kelemahan otot, dan
tremor. Gejala tersebut dapat pula disertai dengan iritabilitas, labilitas
emosi, dan intoleransi aktivitas atau mudah lelah. Pemberian beta
blocker juga di kontraindikasikan pada pasien dengan bronkospasme.
Namun, pada pasien dengan asma bronkospastik ringan dan PPOK
ringan yang memerlukan control heart rate maka pemberian Nadolol
dapat dipertimbangkan dengan pengawasan ketat selama pemberian.
Pemberian calcium-channel blocker (diltiazem dan verapamil) yang
diberikan secara oral menampakkan hasil efek control yang baik pada
pasien yang tidak toleransi atau kontraindikasi pada pemberian beta
blocker.7

b) Iodida
- Memblok konversi T4 menjadi T3 dan menginhibisi sekresi
hormone
- Indikasinya adalah menurunkan secara cepat kadar hormone
tiroid, merupakan obat yang dapat digunakan pada preoperative
ketika medikasilain tidak infektif atau terdapat kontraindikasi,
dapat digunakan selama masa kehamilan jika obat anti-tiroid
lain tidak dapat ditoleransi, dapat digunakan bersama obat anti-
tiroid untuk terapi amiodarone-induced hypertiroidism.
- Kontraindikasi dan komplikasi: peningkatan pelepasan
hormone dengan penggunaan yang memanjang, efek samping
 yang sering dijumpai antara lain konjungtivitis, acneform rash,
sialadenitis.
c) Obat Antitiroid
- Mekanisme : PTU dapat memblok konversi T4 menjadi T3
dalam jumlah besar di perifer.
- Indikasi : merupakan 1st line terapi jangka panjang pada
Grave’s disease (di Eropa, Jepang, dan Australia), PTU
merupakan pilihan terapi pada pasien hamil dengan Grave’s
disease berat; merupakan pilihan terapi Grave’s disease pada
anak dan dewasa yang menolak menjalani terapi radioaktif
iodine; pretreatment pada lansia pasien dengan penyakit
jantung sebelum pembedahan atau menjalani terapi radioaktif;
dapat digunakan selama menyusui.
- Kontraindikasi : angka kekambuhan sangat tinggi, terutama
pada perokok, pasien dengan ukuran goiter yang besar, dan
pasien dengan thyroid-stimulating antibody level pada
pengobatan fase lanjut. Efek samping yang sering muncul
antara lain polyarthritis (1-2%), agranulositosis (0.1-0.5%),
PTU dapat menyebabkan peningkatan enzim transaminase
(30%), dan hepatitis imunoalergik (0.1-0.2%), methimazole
dapat menyebabkan cholestasis dan abnormalitas kongenital,
namun jarang. Efek samping minor (<5%) adalah rash, demam,
efek gastrointestinal, dan arthralgia.

Berdasarkan guidelines American Thyroid Assosiation

direkomendasikan untuk menggunakan obat anti tiroid pada pasien
dengan kecenderungan tinggi untuk remisi (pasien, terutama wanita,
dengan goiter ukuran kecil ringan, dan titer TRAb kadar rendah atau
negatif), pasien lansia dengan peningkatan komorbiditas risiko
pembedahan atau dengan angka harapan hidup yang rendah, pasien
yang tidak memenuhi regulasi keamanan dalam terapi radiasi.7
 Tujuan pengobatan dengan menggunakan obat anti tiroid adalah untuk
membuat pasien berada dalam kondisi eutiroid, namun tidak akan
menyembuhkan Grave’s hipertiroid. Namun, jika digunakan dalam
dosis yang adekuat, terapi ini sangat efektif dalam mengontrol
hipertiroid.

Methimazole direkomendasikan sebagai terapi yang digunakan pada

setiap pasien dengan obat anti tiroid, kecuali pada kehamilan trimester
pertama (pilihannya adalah PTU), krisis tiroid, dan pasien yang
mengalami reaksi minor dengan pemberian methimazole. Selain itu,
pasien yang mulai mengonsumsi obat anti tiroid direkomendasikan
untuk melakukan pemeriksaan darah lengkap, diff count, dan profile
fungsi hepar termasuk bilirubin dan enzim transaminase.
Kontraindikasi untuk memulai terapi dengan obat anti-tiroid adalah
jika jumlah neutrophil <500/mm3 atau kadar enzim transaminase
meningkat lebih dari 5x lipat dari normal. Monitoring profile hepar
pasien dengan konsumsi obat anti-tiroid rutin direkomendasikan
dilakukan secara rutin, terutama pada 6 bulan pertama terapi. Namun,
sulit dibedakan apakah penyebab peningkatan enzim transaminase
tersebut disebabkan oleh pemberian anti-tiroid atau disebabkan oleh
tirotoksikosis persisten. Namun umumnya, peningkatan enzim
transaminase yang disebabkan oleh pemberian PTU bersifat akut dan
sangat progresif. Pemberian PTU harus dihentikan jika didapatkan
kadar enzim transaminase meningkat 2-3 kali lipat diatas normal dan
tidak mengalami perbaikan dalam 1 minggu saat dilakukan
pengukuran ulang. Setelah pemberian PTU dihentikan, profil fungsi
hepar harus dimonitor setiap minggu hingga mencapai nilai normal.

d) Radioaktif
- Mekanisme : terkonsentrasi pada kelenjar tiroid dan
menghancurkan jaringan tiroid
 - Indikasi : memiliki high cure rates pada terapi single-dose
(80%), merupakan terapi pilihan pada Grave’s disease di US,
multinodular goiter, nodul toksik, dan pasien dengan usia > 40
tahun, serta pada pasien yang mengalami relapse dengan terapi
obat antitiroid.
- Kontraindikasi : pasien hamil atau sedang menyusui, dapat
menyebabkan suara serak, flushing, dan penurunan
pengecapan, serta radiation thyroiditis (1%), dapat
menimbulkan eksaserbasi Grave’s ophthalmopathy.
Membutuhkan pre-terapi dengan menggunakan obat anti-tiroid
pada pasien dengan riwayat sakit jantung.
e) Pembedahan (Subtotal Tiroidektomi)
- Mekanisme : mengurangi massa tiroid
- Indikasi : terapi pilihan pada pasien hamil dan anak-anak
dengan yang timbul efek samping dalam penggunaan obat anti
tiroid, nodul toksik pada pasien dengan usia < 40 tahun, dan
goiter yang besar dengan gejala hebat. Dapat menjadi pilihan
pada pasien yang menolak terapi radioaktif, atau gagal dalam
menjalani terapi anti-tiroid, serta dapat dilakukan dengan
indikasi kosmetik.
- Komplikasi dan kontraindikasi : risiko hipotiroid (25%),
relapse hipertiroid (8%), hipoparatiroid temporer atau
permanen, paralisis laring (<1%), morbiditas lebih tinggi.
Kondisi pasien pre-operatif diharuskan mencapai kondisi
eutiroid, sehingga membutuhkan pre-terapi dengan obat anti-
tiroid dan iodide untuk menghindari terjadinya krisis tirotoksis.

Berdasarkan American Thyroid Assosiation direkomendasikan

untuk memilih terapi pembedahan pada pasien dengan ukuran
goiter besar (volume ≥ 80 gr), uptake iodium pada radioaktif
relative rendah, dan jika dicurigai atau didapatkan adanya
 kemungkinan malignansi iodine, large non functioning,
hypofunction nodule, wanita yang merencanakan kehamilan dalam
jangka waktu < 4-6 bulan, atau disertai dengan hiperparatiroid
yang membutuhkan terapi pembedahan.7

Sementara itu, kontraindikasi dilakukannya pembedahan adalah

adanya komorbiditas seperti penyakit kardiovaskular,
kardiopulmonar, cancer stadium akhir. Kehamilan merupakan
kontraindikasi relative, dan hanya boleh digunakan dalam keadaan
mendesak, yaitu jika dibutuhkan control cepat hipertiroidisme dan
obat anti-tiroid tidak dapat dikonsumsi. Tiroidektomi paling baik
dihindari pada kehamilan trimester pertama dan trimester ketiga.
Hal ini disebabkan oleh efek teratogenik yang terkait dengan agen
anastesi, peningkatan risiko abortus pada trimester pertama, dan
peningkatan risiko persalinan preterm pada trimester ketiga. Secara
optimal, tiroidektomi disarankan dilakukan pada akhir trimester
kedua, namun tetap menimbulkan risiko (4.5%-5.5% risiko
persalinan preterm).7

B. Nonfarmakologis
Pada terapi nonfarmakologi, penderita hipertiroid dapat diedukasi
untuk diet tinggi kalori dengan memberikan kalori 2600-3000 kalori per
hari baik dari makanan main dari suplemen, konsumsi protein tinggi 100-
125 gr (2,5 gr/kg BB) per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein
jaringan seperti susu dan telur, olah raga teratur, serta mengurangi rokok,
alkohol, dan kafein yang dapat meningkatkan kadar metabolisme.

Referensi :
1. Jeri R Reid dan Stephen Wheeler. 2005. Hyperthyroidism :
Diagnosis and Treatment. American Family Physician Vol 72,
number 4; August 15,2005
2. Rebecca S Bahn, et al. 2011. Hypertiroidism and Other Causes Of
Thyrotoxicosis Management Guidelines of The American Thyroid
Association and American Association of Clinical Endocrinology.
Hyperthyroidism Management Guidelines, Endocr Pract, May 24,
2011; 17 (No.3)