JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Anggun Ramadhani Roslin Departemen : KMB
NIM :175070207111003 Jadwal :

1. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama : Tn. D No. RM

Usia : 72 Tahun Tgl. Masuk : 30 September 2010
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 4 Oktober 2010
Alamat : Kelurahan Girilaya Sumber Informasi : Istri Px.
Surabaya
No. Telepon : Tidak Terkaji Nama Klg. Dekat yg : Ny. K
Bisa dihubungi
Status Pernikahan : Menikah Status : Istri
Agama : Islam Alamat : Kelurahan Girilaya
Surabaya
Suku : Jawa No. Telepon : Tidak Terkaji
Pendidikan : SLTA Pendidikan : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Pedagang Makanan Pekerjaan : Tidak Terkaji
Lama Bekerja : Tidak Terkaji

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Px mengatakan sesak napassetelah batuk darah selama 1 jam,

batuk darah sedikit dan berwarna agak pink
2. Lama Keluhan : 1 hari yang lalu
3. Kualitas Keluhan :tidak terkaji
4. Faktor Pencetus : Batuk darah
5. Faktor Pemberat :TB paru dan penyakit kencing batu
6. Upaya yang Telah Dilakukan : dipakaikan masker 025 lpm, infus Rl tetesan 20 tetes/menit
Penggunaan otot sternocleidomastoid dan suprasternal
7. Diagnosa Medis :tidak terkaji

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1 hari sebelumMRS Px mengalami batuk darah selama 1 jam, darah yang dikeluarkan kira-
kira sebanyak 5 sendok makan, sebelum nya Px batuk berdahak putih. Tidak lama kemudian Px tidak
sadar lalu dibawa ke rumah sakit. Saat dibawa ke rumah sakit Px dalam keadaan lemah, kesadaran
composmentis, GCS 456, Px datang dalam posisi head down / trendenlenbeg, kaki dan tangan kanan
terkulai lemah. Kemudian Px dipasangkan infus RL tetesan 20 tetes/menit pada kaki. Kini setelah 4
hari MRS Px mengeluhkan sesak napas setelah batuk darah selama 1 jam dengan frekuensi sedikit
dan berwarna agak pink
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak terkaji
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak terkaji
c. Penyakit :
 Kronis : TB paru dan kencing batu
 Akut : Tidak ada raiyat penyakit akut
Px mengatakan sudah terdiagnosis TB paru sejak 5 tahun yang lalu, untuk
pengobatannya px meminum obat OAT secara teratur. Sedangkan penyakit kencing batu
yang dialami px sudah diderita sejak tahun 1996.
d. Terakhir masuk RS : Tidak terkaji

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)

Tipe Reaksi Tindakan

- - -

3. Imunisasi: Tidak terkaji

4. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok Tidak merokok
Kopi Minum kopi 2 kali/hari Tidak terkaji
Teh Minum teh Tidak terkaji Tidak terkaji

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

Obat OAT 5 tahun Tidak terkaji

E. Riwayat Keluarga
Istri Px sekarang merupakan istri kedua Px, tidak mempunyai penyakit yang berbahaya,
menular atau menurun. Px juga mempunyai dua orang anak yang tidak mempunyai penyakit yang
berat, hanya penyakit batuk dan pilek saja yang dibelikan obat juga sembuh.

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Bahaya Kecelakaan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Polusi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Ventilasi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Pencahayaan Tidak terkaji Tidak terkaji
G. Pola Aktivitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 0
 Berjalan 0 0
 Naik Tangga 0 0
Pemberian skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1
orang, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Tidak terkaji Diit TKTPRG
 Frekuensi/pola 2 kali/hari Tidak terkaji
 Porsi yang dihabiskan Tidak terkaji Porsi habis
 Komposisi menu Nasi, sayur, tempe, tahu, mie Tidak terkaji
instan
 Pantangan Tidak terkaji Tidak terkaji
 Napsu makan Nafsu makan baik Nafsu makan baik
 Fluktuasi BB 6 bln. Tidak terkaji Tidak terkaji
terakhir
 Jenis minuman Kopi, teh, air putih Air putih, kacang hijau
 Frekuensi/pola minum Kopi 2 kali/hari Tidak terkaji
 Gelas yang dihabiskan Air putih 8 gelas/hari 1500 cc
 Sukar menelan Tidak terkaji Tidak terkaji
(padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu Tidak terkaji Tidak terkaji
(area)
 Riwayat masalah Tidak terkaji Tidak terkaji
penyembuhan luka

I. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit

 BAB
- Frekuensi/pola 1x/hari 1x/hari
- Konsistensi
- Warna & bau Kuning kecoklatan Kuning kecoklatam
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
  BAK
- Frekuensi/pola 2x/hari 2x/hari
- Konsistensi
- Warna & bau Kuning jernih Kuning jernih
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit

 Tidur Siang
- Lamanya Tidak pernah 1 jam
- Jam ..... s/d ..... Tidak pernah 13.00-14.00
- Kenyamanan stlh tidur Tidak pernah
 Tidur malam
- Lamanya 5,5 jam 7 jam
- Jam .... s/d .... 24.00-05.30 22.00-05.00
- Kenyamanan stlh tidur Badan terasa segar
- Kebiasaan sblm tidur Tidak ada
- kesulitan Tidak ada kesulitan Sering terbangun saat tidur
dan sering sekali tidak bisa
tidur kembali
- Upaya mengatasi Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi : Frekuensi 1x/hari
- Penggunaan sabun Tanpa sabun
 Keramas : Frekuensi Tidak keramas
- Penggunaan shampo Tidak ada
 Gosok gigi : Frekuensi Tidak gosok gigi
- Penggunaan odol Tidak ada
 Ganti baju : Frekuensi 1x/hari
 Memotong kuku : Belum potong kuku
Frekuensi
 Kesulitan Butuh bantuan
 Upaya yang dilakukan Dibantu oleh istri atau anaknya

L. Pola Toleransi-Koping Stress

1. Pengambilan keputusan : (v) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan ........

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) : tidak
ada
 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah :
4. Harapan setelah menjalani perawatan :
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit :

M. Konsep Diri

1. Gambaran diri :
2. Ideal diri :
3. Harga diri : px pasrah pada Allah tentang penyakitnya
4. Peran : suami
5. Identitas diri sebagai : suami dengan 2 orang anak

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : suami dan kepala rumah tangga

2. Sistem pendukung : istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga : ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub. dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak suadara ( ) Hub. dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada kesulitan

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama oerawatan di RS : tidak ada masalah

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : tidak ada

O. Pola Komunikasi

1. Bicara : ( ) Normal
( ) Tidak jelas

( ) Bicara berputar-putar

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain

( ) Afek

2. Tempat tinggal : ( ) sendiri

( ) Kos.asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu ....

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut : jawa

b. Pantangan & agama yg dianut : tidak ada
c. Penghasilan keluarga : ( ) <Rp. 250.000 ( ) Rp 1 juta-1,5 juta
( ) Rp. 250.000-500.000 ( ) Rp 1,5 juta- 2 juta
 ( ) Rp. 500.000-1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : ( ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan : ( ) perhatikan ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti ..............

Q. Pola nilai & kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis&frekuensi) : sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya :

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : px terlihat lemah,terpasang masker 025 lpm dan terpasang infus RL pada kaki
tetesan 20 tetes/menit.
 Kesadaran : composmentis
 Tanda tanda vital : Tekanan darah :160/90 mm/Hg RR : 38x/menit
Nadi : 92x/menit Suhu : 36,8 C
 Tinggi badan :150 cm
 Berat badan : 50 kg
2. Kepala dan leher
 Kepala : Kepala simetris, rambut lurus dan banyak yang rontok. Bentuk kepala mesocepal,
warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih.
 Mata : Mata tidak simetris, kanan lebih sipit. Kelopak mata tidak odem. Ptosis (-) pada mata
kiri. Sklera outih, konjungitva merah muda, pupil isokor 2 mm, iris hitam, reflek cahaya +/+,
strabismus (-). Klien menggunakan kacamata.
 Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada pendarahan, tidak ada benjolan, tidak ada polip.
 Mulut & tenggorokan : Mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau. Warna bibir merah,
tidak ada lesi, bau mulut (+)
 Telinga : Telingan lengkap dan simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih dan tidak ada
nyeri tekan.
 Leher : tidak teraba adanya benjolan, tidak ada pembesaran kelenjer toroid, tidak ada
pembesaran limfonodus, tidak ada peningkatan JVP.
3. Thorax & dada
 Jantung : -Jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba, hepatomegali (-) splenomegali (-)
- Paru : nafas dangkal, ronchi (+) dilapang paru kanan, suara paru vesikular kanan kiri
4. Payudara & ketiak
Terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas 5 cm
5. Punggung & Tulang belakang
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. Tulang belakang kifosis
6. Abdomen
Peristaltik 12x/menit, nyeri tekan (-)
7. Genetalia & Anus
 tidak ada benjolan
8. Ekstermintas
Gerak bebas, kekuatan penuh 4 di semua ekstremitas, tidak ada kelemahan esktremitas.
9. Sistem Neorologi
GCS 456
10. Kulit & kuku
Turgor 4 detik, akral dingin basah

S. Hasil pemeriksaan penunjang

Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
30/09/2010 Laboratorium - Hb : 14,1 (13,5-18,9)
- Leukosit: 12.250 (4000-
11000/cmm)
- Kreatinin serum: 2,1 (0,7-1,3
mg/dl)
- BUN: 36 (10-20 mg/dl)
30/09/2010 Laboratorium - TTH : Negatif
- Gram; positif, negatif
(saliva)

 Hasil pemeriksaan radiologi (30/09/2010)

Photo thoraks:
- Infiltrat pada kedua apex paru kanan kiri
- Fenting diafragma kanan kiri
- Klasifikasi pada parenkim paru kanan kiri

T. Terapi (30/09/2010)
- Injeksi transamin 3x1 amp
- Ampicilin 4x1 gr
- Codein 3x1

U. Persepsi Klien TerhadapPenyakitnya

Px terlihat tenang dan menerima penyakitnya. Px pasrah pada Allah SWT tentang penyakitnya.
Px tetap sholat sekalipun dengan tidur.

2. CLUSTER / PENGELOMPOKKAN

Data Subjektif Terkait Pola Respon Manusia Data Subjektif Terkait Pola Fungsi Kesehatan
(Perasaan dan Nilai)
Klien merasa lemas Klien mengatakan tidurnya terganggu
Klien berkata berusia 72 tahun Kliien berkata merasakanya sesak napas
 Data Objektif
TB 150 cm Lingkar lengan atas 20cm
BB 50 kg GCS 456
TD 160/90 mmHg HB 14,1
RR 38x/menit Leukosit 12.250
N 92x/menit Kreatis serum 2,1
S 36,8℃ peristaltik 12x/m
Mata tidak simetris BUN 36
Nafas dangkal dan ronchi

3. ORGANIZE (SEBAB-AKIBAT)

S: TB Paru sejak 5 tahun yang Keluhan sesak napas/

Klien mengatakan usia 72 tahun. Klien lalu masalah pada sistem
mengeluh sesak napas sejak 1 hari pernapasan
sebelum MRS selama 1 jam. Px Batuk darah selama 1 jam,
mengalami batuk darah kira-kira 5 sehari sebelum masuk MRS.
sendok makan, sebelumnya batuk
berdahak putih. Lama-lama klien tidak Sesak napas
sadar lalu dibawa ke rumah sakit.
Hilang kesadaran
O:
Hasil pemeriksaan fisik perawat
didapatkan data terlihat sesak, terpasang
masker 025 lpm, terdapat penggunaan
otot sternokleidomastoid dan
suprasternal.
RR38x/menit
S: Normal
Px mengatakan nafsu makan baik, tidak
ada keluhan mual dan muntah kecuali
kalau obat yang diberikan berefek mual.

O:
Selama di RS menghabiskan porsi
makanan yang disediakan RS.
S: Masalah istirahat
Px mengatakan tidurnya terganggu
terutama diawal di RS karena tidak
nyaman dan ramai. Px sering terbangun
saat tidur dan sering tidak bisa tidur
kembali.

TD: 160/90 mmHg, S 36,8 C, N 92x/m

4. INTERPRETASI MASALAH

Dari data diatas diketahui bahwa klien (Tn. D) berjenis kelamin laki-laki usia 72 tahun saat ini
sedang dirawat dirumah sakit, dikarenakan klien sempat batuk darah selama 1 jam hingga pasien tidak
sadarkan diri dan harus dibawa kerumah sakit. Saat pengkajian klien mengatakan sempat batuk darah
kembali selama 1 jam sehingga menyebabkan klien mengalami sesak nafas. Penyakit klien ini diperparah
sebab klien mempunyai riwayat TB paru sejak 5 tahun yang lalu serta riwayat penyakit kencing batu
sejak tahun 1996 dan px minum obat OAT secara teratur. Untuk mengatasi gejala klien tersebut maka
klien diberikan masker 025lp, kaki terpasang infus RL tetesan 20 tetes/menit. GCS 456 dan kesadaran
composmentis.
Selama dirumah sakit klien memiliki pola nutrisi yang baik, klien selalu menghabiskan makannya
dan nafsu makannya tidak hilang. Klien juga tidak merasakan mual dan muntah kecuali jika obat yang
diberikan berefek mual. Selama di rumah sakit, klien jadi bisa menghilangkan kebiasaan minum kopi
sehari 2 kalinya, serta klien jadi lebih sering mengkonsumsi air putih. Pola eliminasi klien juga membaik
tidak ada gangguan apapun. Begitupun dengan pola istirahatnya. Hanya aja semenjak dirumah sakit
klien jadi suka terbangun tiba-tiba saat tidur namun jam tidur klien justru lebih banyak dari jam tidur nya
saat dirumah.
Dari hasil pemeriksaan fisik klien ditemukan mata klien lebih sipit sebelah pada mata kanan. Klien
menunjukkan bahwa rambutnya rontok, mulut tidak pucat, bersih, dan tidak berbau. Dari hasil palpasi
tidak ditemukan benjolan atau adanya gangguan. Namun, ditemukan adanya bekas insisi pada payudara
kanan sebelah atas kurang lebih sebesar 5 cm. Ditemukan pula adanya bekas insisi Caesar.