FORMAT PENGKAJIAN ANTE NATAL CARE (ANC)

A. Pengkajian

Tanggal/pukul:

1. Pengkajian Data
a. Biodata

Nama Ibu Nama Suami

Umur ibu Umur suami

Suku/bangsa
Suku/bangsa
agama
Agama Agama

Pendidikan Pendidikan

Pekerjaan Pekerjaan
Alamat

b. Keluhan utama

(keluhan utama ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata
yang merupakan keluhan yang membuat klien meminta
bantuan pelayanan kesehatan.

c. Riwayat obstetri
1) Riwayat haid
(merupakan penjelasan sehubungan dengan
menstruasi klien berkaitan dengan,
Menarche : (usia pertama kali klien mengalami
haid, konsistensi : (apakah kental, cair,
menggumpal)
siklus haid : (normal sebulan sekali)
lamanya : (lama nya menstruasi 3-4 hari)
keluhan : ( keluhan saat mengalami menstruasi
apakah nyeri atau biasa saja)
HPHT : (hari pertama haid terakhir)
2) Riwayat perkawinan (berisi riwayat perkawinan klien :
kawin ke berapa :.......,
3) usia kawin ke pertama kali :......
 4) Riwayat (Kehamilan/Persalinan/Nifas)

No Hari/ kehamila Persalinan Nifas

tgl n
Umur Jenis Penolong komplikas BBL JK ASI kompli
kehamila persalin i kasi
n an

5) Data Obstetri (saat ini)

kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (merupakan
penjelasan yang berkaitan dengan riwayat kehamilan
lalu, persalinan dan nifas yang lalu
contoh penulisan “Ny. E umur 27 tahun, G1 P0 A0,
umur kehamilan 36 minggu, presentase kepala,
punggung kanan, dengan perdarahan ante partum.
6) TT : ...............
7) Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
Pernah atau tidak :....pernah...
Jenis kontrasepsi :......pil kb.
Keluhan selama penggunaan :......tdak ada.

d. Data kesehatan
1) Riwayat kesehatan yang lalu
(berisi riwayat penyakit yang diderita klien
berhubungan dengan penyakit saat ini atau penyakit
yang mungkin dapat mempengaruhi penyakit yang
diderita klien saat ini – bila klien pernah operasi;kaji
waktu operasi, jenis operasi, jenis anastesi, dan
kesimpulan akhir setelah operasi).
2) Riwayat kesehatan keluarga
(riawayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan
kemungkinan adanya penyakit keturunan,
kecenderungan alergi dalam satu keluarga dan
penyakit yang menular akibat kontak langsung
maupun tidak langsung antar anggota keluarga ---buat
geenogram; umumnya tigaa generasi dibuat sesuai
dengan kebutuhan )
3) Pola nutrisi dan metabolisme (pola masukan makanan
dan cairan, keseimbangan cairan dan elektrolit)
Kebiasaan Sebelum hamil saat hamil
Makan TM I TM II TM III

Jenis Cth : nasi, sayur, ikan Nasi,sayur Nasi

sayur
ikan
banyaknya 3 kali sehari 2 kali sehari 2-3 3-4 kali
porsi senduk sehari
sepiring
kesukaan Ikan telur daging
Pantangan Tidak ada Ikan dan daging Tidak
ada
Kemampuan ..... ...... ...
mengunyah menelan ..... ....dst. Dst.
makan sendiri

Keadaan Membran
mukosa

Alergi/intoleransi

Mual muntah

Nafsu makan

Alergi/intoleransi
makanan

BB

Kebiasaan minum Sebelum hamil Saat hamil

Banyaknya 1-2 gelas

Jenis Air putih, teh, kopi

Frekuensi/hari 6-7 kali

BAK normal Dst.....

 Pola aktivitas dan latihan : (pola aktivitas, latihan,

senang-senang, rekreasi dan kegiatan sehari-hari).
  pola istirahat dan tidur :(pola tidur dan periode
istirahat – relaksasi selama 24 jam serta kualitaS
dan kuantitas)
kaji kebiasaan istirahat dan tidur
Pola tidur : ............., waktu / jam : ..............
lamanya : ..............., penggunaan obat
tidur :........................................................................
.......
faktor yang mempengaruhi tidur :
Mobilitas : ..........., proses penyakit ...............,
ketidak nyamanan : ....., lingkungan :
..........psikologis : ...... status
mental ...........................prosedur
invasive ..........................................
 pola psikososial / hubungan dan peran :(persepsi
pasien tentang peran utama dan tanggung jawab
dalam situasi kehidupan sekarang)
 pola fungsi sexual – sexualitas :(kepuasan dan
ketidak puasan yang dirasakan klien dengan
sexualitas serta tahap dan pola reproduksi)
seksual :gangguan sexual : ............, aktifitas
seksual sebelum
 pola keyakinan dan nilai : (nilai-nilai, tujuan atau
keyakinan yang mengarahkan pilihan dan
keputusan, norma budaya, kegiatan ibadah di
rumah secara individu atau kelompok.

e. Pemeriksaan fisik (head to toe)

Tanda vital : TD:...mmHg, R:.....x/mnt N:.....x/mnt
Pengukuran tinggi badan dan berat badan
 Kepala
Inspeksi : kotor atau tidak, oedem atau tidak, ada luka
atau tidak
Palpasi : apakah ada nyeri tekan atau tidak, ada
massa atau tidak
 Wajah
Inspeksi : apakah terdapat cloasma gravida, apakah
ada odem atau tidak, berjerawat atau tidak, nampak
pucat atau tidak
Palpasi : ada oedem atau tidak, nyeri tekan atau tidak
 Mata
Inspeksi : konjungtiva pucat atau tidak, keadaan
skelera apakah berwarna kuning atau putih,
 Palpasi : kelopak mata apakah odem atau tidak
 Telinga : Simetris, tidak ada OMP/OMA.
 Mulut
Inspeksi : Bersih atau tidak, bibir lembab atau tidak,
gusi bengkak, berdarah atau tidak, gigi karies atau
tidak.
 Leher :
Inspeksi dan Palpasi : Apakah ada pembengkakan
vena jugularis, kelenjar limfe maupun kelenjar tiroid
atau tidak.
 Payudara:
Palpasi : puting susu menonjol atau tidak ,
hiperpigmentasi pada areola mamae atau tidak,
apakah ada pengeluaran berupa kolustrum (pada
trimester III biasanya ada pengeluaran kolostrum)
 Abdomen
Inspeksi : Pembesaran uterus apakah sesuai umur
kehamilan, ada atau tidak bekas luka operasi, ada
atau tidak benjolan/massa, striae gravidarum dan
linea nigra tampak jelas atau tidak
 Palpasi leopold
Leopold I : pemeriksaan TFU dengan
menggunakan metline, dan pemeriksaan
palpasi yang dilakukan yang bertujuan
untuk mengetahui bagian fundus
Leopold II : untuk menentukan bagian punggung dan
ekstremitas apakah presentase pada sisi
kiri abdomen atau kanan abdomen ibu
Leopold III : untuk mengetahui bagian terendah janin
dan presentase letak janin
Leopold IV : untuk menentukan bagian terendah janin
sudah masuk panggul atau belum
Auskultasi : DJJ dengan menggunakan dopler atau
lineck
Palpasi : kontraksi uterus (kuat/sedang/lemah)

 Ekstremitas :
Inspeksi : ada atau tidak oedema, kuku jari pucat
apakah terlihat pucat, ada atau tidak varises
Palpasi : ada atau tidak kekauan pada otot atau
persendian
Perkusi : apakah reflek patela positif atau lamban atau
tidak,
 Genetalia eksterna
Inspeksi : Vagina kebiruan atau tidak , apakah sudah
keluar lendir darah,ada varises atau tidak , ada atau
 tidak bekas luka, odema dan benjolan pada kelenjar
bartolini, dan apakah pada anus terdapat hemoroid
atau tidak, apakah keluar cairan/darah dari jalan lahir

f. Pemeriksaan penunjang

Hari/tanggal Jenis Hasil Nilai

pemeriksaan normal

g. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan medis
a) Obat-obatan : terapi fe,kalk,dll.
b) Tindakan : pemeriksaan leopold
h. Klasifikasi Data
Data Subjektif :

Data Objektif :

i. Analisa Data :

Data Etiologi Problem

Subjektif :
Objektif :

B. Perumusan Diagnosa Keperawatan :

C. Perencanaan (diisi tujuan atau rencana tindakan yang akan
diberikan untuk tujuan dan hasil yang ingin dicapai)
Nama pasien :
Ruangan :
Diagnosa medis:

No Hari Diagnosa Tujuan Intervens Rasiona

tanggal keperawatan i l
1. Kamis 1 Intoleransi Tujuan 1....
oktber cairan umum : 2.....
2015 sehubungan Tujuan 3....dst
terjadinya khusus:
syok Kriteria
hipovolemik hasil :
akibat dari
perdarahan
perdarahan

D. Implementasi (diisi tindakan keperawatan yang telah

dilakukan)
Nama pasien :
Ruangan:
Diagnosa medis:

Diagnosa Tanggal/ jam Implementasi Evaluasi

1. ,,,, ..... SOAP/SOAPIE
R
(TTD pembimbing) (tanda tangan mahasiswa)