FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Elfetriani, Amd. PK 1 Nama Wahyu Opsaldi, SKM. M.Kes
2 NIP 19810820 200312 2 003 2 NIP 19811031 200804 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kasi. Pelaporan, Evaluasi dan Informasi 4 Jabatan Staf Pelaporan, Evaluasi dan Informasi
5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh 5 Unit Kerja RSUD Sungai Dareh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Membantu mengumpulkan, mengelola dan membuat Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (LPPD) 0 1 Laporan 100 1 bl -

2 Membantu mengumpulkan, mengelola dan membuat Laporan Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP) 0 1 Laporan 100 1 bl -

3 Membantu membuat, mengumpulkan, mengelola laporan tahunan RS 0 1 Laporan 100 1 bl -

4 Membantu mengumpulkan, mengelola dan membuat laporan profil RS 0 1 Laporan 100 1 bl -
5 Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugas dan permasalahannya

Pulau Punjung, 03 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Elfetriani, Amd. PK Wahyu Opsaldi, SKM. M.Kes

19810820 200312 2 003 19811031 200804 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Membantu mengumpulkan, mengelola dan membuat Laporan Penyelenggaraan

1 0 1 Laporan 100 1 bl - 0 1 Laporan 87 1 bl - 263.00 87.67
Pemerintah Daerah (LPPD)

Membantu mengumpulkan, mengelola dan membuat Laporan Sistem Pengendalian Intern

2 0 1 Laporan 100 1 bl - 0 1 Laporan 90 1 bl - 266.00 88.67
Pemerintah (SPIP)

3 Membantu membuat, mengumpulkan, mengelola laporan tahunan RS 0 1 Laporan 100 1 bl - 0 1 Laporan 80 1 bl - 256.00 85.33

4 Membantu mengumpulkan, mengelola dan membuat laporan profil RS 0 1 Laporan 100 1 bl - 0 1 Laporan 80 1 bl - 256.00 85.33

Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugas dan
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0.00 0.00
permasalahannya

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 PPTK
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.75
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pulau Punjung, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Elfetriani, Amd. PK
19810820 200312 2 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 263

1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 266

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #VALUE! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

Err:520

4
 0.0000 #VALUE! 263 263
263

0.0000 #VALUE! 266 266

266

0.0000 #VALUE! 256 256

256

0.0000 #VALUE! 256 256

256

#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.75 x 60% 52.05

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 389

8. Nilai rata – rata 77.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.80 x 40% 31.12

83.17

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BULAN : Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Wahyu Opsaldi, SKM. M.Kes

b.      N I P 19811031 200804 1 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Staf Pelaporan, Evaluasi dan Informasi

e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh

Elfetriani, Amd. PK
19810820 200312 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Elfetriani, Amd. PK

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19810820 200312 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasi. Pelaporan, Evaluasi dan Informasi

Wahyu Opsaldi, SKM. M.Kes
19811031 200804 1 001
e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Sartinovita, SSi, Apt

b.      N I P 19771117 200501 2 008

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Sartinovita, SSi, Apt
19771117 200501 2 008 d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid. Perencanaan dan Informasi

e.      Unit Organisasi RSUD Sungai Dareh