MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research ​2013, ​13​: 486 http://www.biomedcentral.

com/1472-6963/13/486

PASAL PENELITIANAkses Terbuka ​ KonstruksiPeran dan

batasan dalam ​tim perawatan kesehatan

primer interprofesional: studi kualitatif

​
Kate MacNaughton​1 *​, Samia Chreim​1 dan Ivy Lynn Bourgeault​2
Abstrak
Latar Belakang: Langkah ke arah peningkatan kerja tim dan kolaborasi antarprofesional dalam perawatan
kesehatan menimbulkan masalah mengenai pengelolaan batasan profesional dan hubungan antara
penyedia layanan kesehatan. Studi kualitatif ini mengeksplorasi bagaimana peran dibangun dalam tim
perawatan kesehatan interprofesional. Ini berfokus pada menjelaskan berbagai jenis batas peran,
pengaruh pada konstruksi peran dan implikasi bagi para profesional dan pasien. Metode: Sebuah studi
kasus komparatif dilakukan untuk menguji dinamika peran konstruksi pada dua tim perawatan kesehatan
primer interprofesional. Pengumpulan data termasuk wawancara dan observasi non-partisipan dari
pertemuan tim. Analisis konten tematik digunakan untuk mengkode dan menganalisis data dan model
konseptual dikembangkan untuk mewakili temuan yang muncul. Hasil: Temuan menunjukkan bahwa
batas-batas peran dapat diatur di sekitar interaksi antarprofesional (menimbulkan ​peran otonom atau
kolaboratif)​ serta distribusi tugas (menimbulkandapat ​peran yangdipertukarkan atau dibedakan​).
Pengaruh berbeda pada konstruksi peran diidentifikasi. Mereka dikategorikan sebagai struktural
(karakteristik tempat kerja), interpersonal (dinamika antara anggota tim seperti kepercayaan dan
kepemimpinan) dan dinamika individu (atribut pribadi). Implikasi dari konstruksi peran ditemukan
termasuk kepuasan profesional dan waktu tunggu yang lebih baik bagi pasien. Model yang
mengintegrasikan elemen-elemen yang berbeda ini dikembangkan. Kesimpulan: Berdasarkan hasil
penelitian ini, kami berpendapat bahwa otonomi dapat menjadi elemen penting dari fungsi tim
interprofesional. Kontra-intuitif seperti ini kedengarannya, kami menemukan bahwa memberdayakan
anggota tim untuk mengembangkan otonomi dapat meningkatkan interaksi kolaboratif. Kami juga
berpendapat bahwa sementara peran yang lebih dipertukarkan dapat membantu mengurangi beban kerja
anggota tim, mereka juga dapat meningkatkan potensi perebutan kekuasaan karena peran berbagai
profesi akan menjadi kurang berbeda. Kami mempertimbangkan implikasi konseptual dan praktis dari
temuan kami dan kami membahas transferabilitas model kami ke tim interprofesional lainnya.
Kata kunci: Batas peran, kolaborasi antarprofesional, Pengaruh pada konstruksi peran, Studi kasus
komparatif
Latar belakang ​Kolaborasi antarprofesional semakin dipromosikan sebagai mekanisme untuk menanggapi
tantangan sistem perawatan kesehatan dengan mengurangi biaya, meningkatkan kualitas perawatan, dan meningkatkan
staf retensi dan kepuasan kerja [1]. Yang menyertai tren ini menuju kerja tim adalah masalah seputar
manajemenprofesional
batasdan hubungan antara penyedia layanan kesehatan [2]. Misalnya, Byrnes et al. mengamati bahwa menempatkan
penyedia layanan kesehatan dengan latar belakang profesional yang berbeda dalam sebuah tim tidak berarti bahwa
mereka akan memiliki pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan untuk bekerja bersama dan berkolaborasi [1].
Demikian pula, D​'​Amour et al. [3] menyatakan bahwa ​“​salah satu tantangan utama yang dihadapi praktik
antarprofesional adalah bagaimana wilayah profesional diukir
 * Korespondensi: ​kmacn069@uottawa.ca ​1​Telfer School of Management, Universitas Ottawa, Ottawa, Kanada

dan didistribusikan dalam sistem yang kompleks.​” ​Penekanan saat ini pada kolaborasi antarprofesional, dan ​daftar
lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
© 2013 MacNaughton et al.; lisensi BioMed Central Ltd. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Atribusi
Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), yang memungkinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam
media apa pun, asalkan karya aslinya dikutip dengan benar.
dinegosiasikan dan dibangun.
perlunya mensinergikan peran profesional, menyarankan Konstruksi peran profesional dapat didefinisikan sebagai
perlunya lebih memahami bagaimana peran dibangun pada tim penciptaan dan negosiasi ​rodi,​di mana rodi mengacu pada
perawatan kesehatan interprofesional. fungsi bahwa individu harus melakukan untuk menyelesaikan
Berbagai penelitian telah memberikan kontribusi pada tim​'s​tugas [10]. Konsep ini mirip denganForsyth​'garis​s peran
tubuh pengetahuan tentang tim perawatan kesehatan, namun tugas dalam suatu kelompok, di mana peran tugas ditujukan
keanekaragamannya, dan banyaknya dinamika yang ditemukan untuk penyelesaian dari​kelompok'​tujuan dan
dalam kelompok-kelompok ini berarti bahwa mereka tidak mendukunganggota​tim ​upayauntuk melakukan hal yang sama
dapat dipertanggungjawabkan oleh ​'​satu ukuran untuk semua​' [11].
kerangka kerja. Dalam ulasan mereka tentang penelitian tim, Untuk memeriksa konstruksi peran, penting untuk
Mathieu et al. [4] menyerukan kepada para peneliti untuk mempertimbangkan literatur tentang batas-batas peran. Peran
“​memastikan bahwa kami menangkap dan merangkul yang dilakukan oleh anggota tim interprofesional yang berbeda
kompleksitas pengaturan tim saat ini dan berusaha untuk lebih tunduk pada batasan profesional [12,13]. Batas-batas ini telah
memahami mereka daripada memasukkannya ke dalam digambarkan sebagai bidang praktik yang diperebutkan yang
kerangka kerja kami saat ini.​”Dengan ​demikian, penelitian ini dihasilkan oleh ​'​kerja pembagian​' ​[12]. Sebagai
bertujuan untuk memahami bagaimana peran dibangun dalamcontoh, Abbott menunjukkan bahwa profesi mengembangkan
tim perawatan kesehatan interprofessional dalam perawatansistem pengetahuan yang unik untuk mempertahankan ​'​properti
primer. Fokus kami adalah pada jenis batas peran dan pengaruheksklusif​' mereka ​dan lingkup pengaruh [14]. Namun,
pada konstruksi peran. Melalui analisis konten tematik dataBourgeault dan Mulvale telah menyoroti upaya badan pengatur
wawancara dan observasi yang diperoleh dari dua timuntuk memecah batas profesional eksklusif pada tim kesehatan
perawatan kesehatan utama, kami telah menghasilkan modelmengingat bahwa lingkup praktik yang tumpang tindih
untuk mencerminkan elemen-elemen konstruksi peran. memungkinkan tim untuk lebih responsif terhadap perubahan
Perawatan kesehatan primer memiliki mandat untukkondisi [12]. Alur penelitian ini menunjukkan pengaruh makro
menyediakan layanan yang diberikan oleh tim profesionalpada konstruksi peran. Batas peran juga dapat dinegosiasikan
kolaboratif sambil menekankan kualitas perawatan dan statusdan dibangun di situs mikro di mana mereka dibentuk oleh
kesehatan pasien [5]. Menurut Saba et al. [6] model perawatanpasukan lokal dan interaksi di antara anggota [15,16]. Chreim
primer yang lebih baru mengharuskan adanya perubahan dalamet al. [15] menunjuk pada pentingnya makna, tindakan dan
praktik, dari sistem historis dokter yang sendirian ke sisteminteraksi profesional dalam pengaturan organisasi untuk
perawatan kesehatan primer yang berfungsi tinggi. Di Kanada,pemahaman konstruksi peran. Dalam studi ini, kami fokus pada
model perawatan primer yang berbeda menawarkan agregasipembangunan batas peran di situs mikro tetapi mengakui
layanan kesehatan dalam satu organisasi (misalnya, Pusatbahwa fenomena ini terjadi dalam batasan tingkat makro.
Kesehatan Masyarakat, Tim Kesehatan Keluarga). Seperti Sebagai bagian dari fokus kami pada pembangunan
dengan model berbasis tim di pengaturan lain, banyakperan di tingkat tim, kami memeriksa batas-batas yang
tantangan yang dihadapi ketika mencoba untuk memberikanterbentuk di sekitar interaksi anggota tim dan di sekitar
perawatan di beragam profesional. Kesulitan termasukdistribusi peran antar profesi. Dalam studi tim, intensitas
mengoordinasikan peran para profesional yang berbeda untukinteraksi antara anggota tim sering dikarakterisasi
membuat seperangkat layanan yang kohesif dan salingmenggunakan istilah ​'​otonomi​' ​dan ​'k​ olaborasi​'​. Kolaborasi
melengkapi untuk kepentingan pasien dan anggota tim [7]; danadalah proses interpersonal yang melibatkan keterlibatan
mengatasi kurangnya kepercayaan dan rasa hormat di antarabersama dalam kegiatan intelektual [17] sedangkan otonomi
anggota tim [8]. Tantangan-tantangan ini sering dialami di situsmenyarankan praktik mandiri dan ditentukan sendiri [18].
mikro yang merupakan arena untuk pekerjaan batas yangMeskipun kedua konsep ini mungkin muncul secara definisi
sedang berlangsung [9] di mana peran profesionalsaling bertentangan satu sama lain, dalam praktiknya pekerjaan
profesional melibatkan elemen independen dan saling tugas. Dengan demikian, kolaborasi dan otonomi telah
tergantung [19]. Sebuah studi oleh Rafferty et al. [20] disarankan sebagai aspek pelengkap yang dapat meningkatkan
mengusulkan bahwa interaksi antara kolaborasi dan otonomi pemberian layanan kesehatan meskipun, dalam bentuk ekstrim
"​menunjukkan sinergi daripada konflik​"​. Dengan kata lain, yang terakhir dapat menghambat fungsi tim.
otonomi dapat menjadi pelengkap kerja tim dan meningkatkan Batas antara profesi dalam tim dapat membentuk tidak
kolaborasi dengan mempromosikan hubungan kolegial antara hanya di sekitar interaksi, tetapi juga di sekitar distribusi
anggota tim [18]. Sementara beberapa temuan menunjukkan tanggung jawab profesional yang berbeda. Konstruksi
potensi hubungan positif antara kolaborasi dan otonomi, para batas-batas ini dalam pengaturan interprofesional dapat
peneliti juga mengangkat masalah silo, di mana anggota tim mengakibatkan pemisahan tanggung jawab atau penurunan
beroperasi dalam peran yang terpisah dan tidak terhubung. demarkasi peran formal [21] (kabur peran) antara profesi. Hall
Konsep ini menunjukkan bentuk detasemen dan otonomi yang membahas kemungkinan peran yang mengaburkan
lebih mendalam antara profesi yang melampaui batas-batas
​ 013, ​13​: 486 Halaman 2 dari 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research 2
seputar upaya kolaboratif dan pembagian tanggung jawab
akan terjadi karena kompetensi yang tumpang tindih [21]. untuk para profesional dan pasien. Ini termasuk meringankan
Pengaburan peran dianggap menguntungkan oleh sebagian beban kerja [23]; waktu tunggu yang lebih singkat [27]; dan
orang sementara yang lain menentangnya dan mengaitkannya kesinambungan perawatan [28].
dengan ketegangan peran dan kebingungan [21]. Misalnya, Meskipun banyak penelitian yang masih ada melihat
profesional tertentu dalam tim mungkin percaya bahwa peran tema yang terkait dengan kolaborasi antarprofesional, beberapa
mereka sedang dirambah dan bahwa rasa identitas profesional penelitian telah berfokus secara khusus pada peran atau model
mereka terkikis [21,22]. Orang lain mungkin kewalahan karena batas-batas peran yang diusulkan dan pengaruh pada konstruksi
mereka berusaha melakukan segalanya dan mengalami peran. Literatur yang ditinjau, sambil menyebutkan fenomena
ketidakpastian tentang batas tanggung jawab mereka [8,21,22]. seperti peran tumpang tindih [7] dan klarifikasi peran [5] tidak
Sementara beberapa profesional mungkin menganggap peran secara khusus menganggap elemen-elemen konstruksi peran
kabur sebagai ancaman, yang lain mungkin melihat kesempatan sebagai fokus utama. Diperlukan lebih banyak penelitian untuk
untuk memperluas tanggung jawab mereka atau untuk mempelajari metode mempromosikan kolaborasi di tempat
membuat tim lebih fleksibel dan responsif terhadap populasi kerja [17], untuk memahami hubungan kompleks antara
kliennya [21]. kolaborasi dan otonomi [20,29], dan untuk lebih jauh meneliti
Penelitian yang menggambarkan distribusi peran dan implikasi dari kerjasama antarprofesional untuk profesional dan
interaksi antara anggota tim dapat dilengkapi dengan pasien [30] . Selain itu, Cameron [18] menyarankan bahwa
pengetahuan tentang dinamika dalam tim dan bagaimana ini peneliti harus mencarianggota tim​'dan ​rekening individu
dapat berkontribusi dalam membentuk batas-batas peran. persepsi dari batas-batas profesional dalam rangka untuk
Elemen yang berbeda dapat mempengaruhi bagaimana batas menginformasikan perubahan struktural untuk penyediaan
profesional dikonstruksi. Pada tingkat mikro (tingkat analisis layanan perawatan kesehatan. Investigasi ke dalam proses
kami), pengaruh-pengaruh ini mencakup ​elemen struktural tingkat mikro dari pekerjaan batas dapat
(karakteristik tempat kerja) seperti beban kerja [21,23] danmemberikan wawasan yang dapat membantu dalam
ruang fisik [24,25]; ​elemen interpersonal (​ dinamika antarameningkatkan kolaborasi interprofesional dan integrasi peran
anggota tim) termasuk kepemimpinan [26] dan pendidikan[31]. Dalam studi ini kami membantu menanggapi kesenjangan
[25]; dan ​atribut individu ​(dinamika yang dibawaini dengan mengeksplorasi bagaimana peran tugas dibangun
masing-masing praktisi ke tim interprofesional) seperti sikappada tim interprofesional. Kami mempertimbangkan jenis batas
dan nilai [4,6]. peran yang ada, pengaruh pada konstruksi batas ini, dan
Pada tim yang berbeda, pengaruh tertentu mungkin lebihimplikasinya bagi praktisi dan pasien. Dengan demikian, kami
signifikan daripada yang lain, yang mengarah ke berbagaimemberikan tinjauan umum terpadu tentang elemen-elemen
manifestasi distribusi peran dan saling ketergantungan antarakonstruksi peran daripada pemeriksaan terperinci satu
anggota tim. Cara di mana batas-batas peran dimanifestasikankomponen di atas yang lain. Pertanyaan berikut memandu
mungkin memiliki implikasi untuk tim dan klien mereka.penelitian ini:
Beberapa penulis telah memberikan wawasan tentang implikasi Bagaimana peran dibangun dalam tim perawatan
kesehatan interprofesional? Lebih khusus, kami bertanya: Apa Tim perawatan kesehatan yang dipilih menawarkan layanan
jenis batas peran yang ada dalam tim interprofesional? Apa serupa di layanan kesehatan primer tetapi juga memiliki
pengaruh pada konstruksi peran dan batas peran? beragam karakteristik yang memungkinkan temuan kami
diperluas di lebih dari satu kasus. Poin-poin divergensi ini
Metode ​Penelitian ini menggunakan pendekatan studi kasus mencakup asal usul kedua tim, model perawatan kesehatan
holistik komparatif untuk mengeksplorasi dinamika peran primer dan usia tim. Kedua tim ​- yang ​berlokasi di provinsi
konstruksi. Studi kasus komparatif dapat menghasilkan lebih yang berbeda di Kanada tetapi beroperasi dalam kerangka
banyak bukti yang meyakinkan daripada studi kasus tunggal peraturan yang sama - menyediakan layanan perawatan
karena mereka memungkinkan untuk analisis pola antara kasus kesehatan utama termasuk konsultasi, perawatan diabetes,
dan derivasi dari hasil yang lebih kuat [32,33]. Strategi manajemen hipertensi dan pemantauan darah (ulasan INR).
pemilihan kasus kami didasarkan pada purposive sampling Dua kasus ini juga menunjukkan kesamaan dalam jenis profesi
[34]. Dua kasus memungkinkan kami untuk menghasilkan yang ditemukan di tim mereka misalnya, praktisi perawat (NP),
informasi yang kaya [34,35] untuk studi kami tentang peran perawat terdaftar (RN), perawat praktis terdaftar (RPN), ahli
konstruksi pada tim perawatan kesehatan primer diet, pekerja sosial dan apoteker, dan dalam ukuran dari tim
interprofesional. Kami memilih tim yang terdiri dari beberapa yang dipelajari. Seperti yang disarankan Eisenhardt, tim
profesi yang bekerja bersama untuk memberikan layanan perawatan kesehatan juga memiliki karakteristik yang beragam,
kesehatan kepada pasien sehingga kami dapat mengumpulkan sehingga temuan kami dapat diperluas di lebih dari satu jenis
data tentang interaksi dan distribusi tanggung jawab antara tim [32]. Tim 1 beralih dari sekelompok dokter independen
anggota tim dan dengan demikian, membantu menjawab yang bekerja di klinik yang sama ke model tim interprofesional
pertanyaan penelitian kami. Pengambilan sampel purposive (Tim Kesehatan Keluarga). Tim 2 adalah tim yang dipimpin
juga digunakan untuk mengumpulkan beragam pendapat [36]. NP
​ 013, ​13​: 486 Halaman 3 dari 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research 2
Pertemuan-pertemuan ini dihadiri oleh sebagian besar peserta
dengan konsultan dokter dan diciptakan khusus untuk dalam studi dan membahas topik-topik seperti pembaruan
menanggapi kebutuhan perawatan kesehatan primer yang program, inisiatif baru (misalnya strategi rekrutmen dan janji
belum terlayani dari masyarakat di yang terletak. Selanjutnya, hari yang sama), ulasan, dan modifikasi, proses dan protokol
Tim 2 adalah tim yang baru dibentuk, yang membandingkan yang ada. Dokumentasi tertulis - bagan organisasi, agenda
dengan Tim 1 yang telah beroperasi selama beberapa tahun. pertemuan (dengan informasi tambahan tentang proyek),
templat program dan situs web - memberikan informasi latar
Pengumpulan ​data Data dikumpulkan melalui wawancara, belakang tambahan tentang asal, evolusi, tujuan, dan jenis
observasi dan dokumen tertulis. Protokol wawancara dirancang layanan untuk setiap tim.
sebagai panduan terbuka standar untuk memungkinkan untuk Analisis data ​Transkrip wawancara dikodekan secara tematis
perbandingan dan tanggap terhadap​peserta. ​pengalaman menggunakan kode rusak dari pertanyaan penelitian dan tema
Pertanyaan mengeksplorasi peran (distribusi, tumpang tindih, tinjauan pustaka (misalnya peran kabur, kepemimpinan) dan
ekspansi), interaksi anggota tim, pengaruh pada pembangunan kode induktif yang muncul dari data itu sendiri (misalnya
peran, dan implikasi bagi praktisi dan pasien. Wawancara proses rekrutmen) [37]. Kode pola (misalnya pengaruh)
dilakukan dengan 13 anggota dari setiap tim yang digunakan untuk mencapai tingkat abstraksi yang lebih tinggi.
memungkinkan kami untuk mengambil sampel dari berbagai Perangkat lunak kualitatif (Atlas) digunakan untuk
profesi (Tabel 1). Tim 1 adalah bagian dari organisasi yang memfasilitasi proses pengkodean. Analisis intra-kasus
lebih besar. Mirip dengan Tim 2, itu mencakup berbagai melibatkan penulisan studi kasus terperinci untuk setiap situs
profesional yang bekerja sama ​- ​dengan berbagai intensitas ​- dan langkah dalam analisis data ini memungkinkan elemen
dalam pemberian layanan perawatan kesehatan. Bagian lintas unik dari setiap kasus muncul sebelum generalisasi dibuat di
profesi diambil sampelnya melalui bantuan manajer dan seluruh kasus [32]. Misalnya, tidak semua pengaruh pada
melalui teknik bola salju. Semua anggota Tim 2 diwawancarai. pembangunan peran relevan untuk peserta dari kedua tim.
Pengamatan non-peserta dari 2 pertemuan tim di setiap situs Analisis antar-kasus menghasilkan pola di kedua kasus dan
dicatat untuk mempelajari lebih lanjut tentang peran dan kami mengembangkan model untuk menggambarkan dinamika
kolaborasi antarprofesional di antara anggota tim. konstruksi peran yang muncul dari temuan ini. Proses ini
berulang dan melibatkan penyempurnaan representasi data
kami beberapa kali. Sebagai contoh, berdasarkan tinjauan
literatur kami, kami memulai analisis dengan memikirkan
tentang konstruksi peran dalam hal ​'​spektrum​' ​peran yang
diburamkan dan dibungkam. Setelah membenamkan diri secara
iteratif dalam data ​- ​dengan kembali ke data dan kemudian
menyempurnakan representasi kami tentang dinamika
konstruksi peran beberapa kali secara siklis ​- ​kami menyadari
bahwa konsep-konsep ini lebih bernuansa. Peran kabur terkait
erat dengan distribusi tugas dan pembagian tanggung jawab
yang dapat dipertukarkan atau dibedakan sedangkan, siloing
menunjukkan isolasi profesional kesehatan satu sama lain dan
terlibat dalam refleksivitas di sekitar asumsi dan bias peneliti
sepanjang proses dan memastikan bahwa temuan mengikuti
dengan ketat dari data [38]. Analisis ini ditinjau secara
berulang oleh dua anggota tim peneliti untuk meningkatkan
ketelitian dalam menginterpretasikan data. Juga, seorang
peserta dari masing-masing tim meninjau model konseptual dan
analisis intra-kasus untuk lokasi penelitian mereka. Kedua tim
memberikan ketepatan untuk informasi deskriptif dan
menunjukkan bahwa unsur-unsur disajikan
Tabel 1 Daftar wawancara ​Tim Pekerjaan 1 Tim 2 Direktur klinis 0
1

konsep ini menyentuh interaksi antara anggota tim. Tingkat Manajer 1 1

analisis ini memungkinkan kami untuk mengidentifikasi Praktisi perawat 3 3
berbagai pengaruh dan menjelaskan pentingnya mereka dalam
Dokter 3 0
kaitannya dengan batas-batas di sekitar interaksi dan distribusi
tanggung jawab. Akhirnya, konsep yang muncul dibandingkan Perawat (RN dan RPN) 1 2
dengan literatur yang masih ada untuk mengetahui apakah yang Apoteker 1 1
pertama dikonfirmasi atau tidak terbukti, yang merupakan
Ahli diet 1 1
langkah penting dalam memperluas tubuh pengetahuan [32].
Pekerja sosial 0 1

Transparansi ​Dalam penelitian kualitatif, transparansi Konselor kesehatan mental 1 0

melibatkan membuat desain penelitian dan interpretasi data Chiropodist 1 0
eksplisit dan dapat ditiru [36,38]. Sesuai dengan persyaratan
Teknisi laboratorium 0 1
ini, kami berupaya untuk mendefinisikan dengan jelas asumsi
penelitian kami dan memberikan informasi yang tepat tentang Asisten administrasi 1 2

metode dan analisis data. Unsur transparansi lainnya adalah Total 13 13

MacNaughton ​et al. Penelitian Layanan Kesehatan BMC ​2013, ​13​: 486 Halaman 4 dari 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
dalam studi kasus ini dapat diandalkan. Cek anggota ini adalah ​'​teknik penting​' ​untuk membangun kredibilitas [39].
Akhirnya, triangulasi data dicapai melalui penggunaan mode pengumpulan data yang berbeda untuk membangun garis
bukti konvergen [33].
Persetujuan etika diterima dari Dewan Etika Universitas. Masalah etis yang dipertimbangkan termasuk informasi yang
disampaikan, anonimitas dan kerahasiaan tim dan peserta. Proyek ini dipresentasikan kepada masing-masing tim di
awal dan peserta memberikan persetujuan tertulis untuk wawancara dan pengamatan.
Hasil ​Pada bagian ini, kami mulai dengan menyajikan model komprehensif yang muncul dari analisis, dan kemudian
beralih ke presentasi masing-masing elemen model.
Model disajikan pada Gambar 1. Berdasarkan temuan dari penelitian kami dan pada literatur tentang batas-batas
profesional dan kolaborasi, kami mengkategorikan peran sepanjang dua dimensi - sebagai otonom atau kolaboratif, dan
sebagai dipertukarkan atau dibedakan. Kategori batas-batas peran otonom-kolaboratif mengacu pada manifestasi
interaksi antarprofesional dalam tim; lebih sedikit interaksi secara umum berarti lebih banyak otonomi. Kami
menggunakan istilah ​'diferensiasi' ​untuk menunjukkan penggambaran anggota tim​'tanggung ​jawab
dan'​pertukaran​',​di mana salah satu profesi melakukan beberapa tugas yang sama seperti yang lain. Terletak di tengah
diagram adalah batas-batas yang terbentuk di sekitar interaksi antarprofesional (peran kolaboratif dan otonom) dan
distribusi
​ 013, ​13​: 486 Halaman 5 dari 13
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research 2
http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
Individu
• ​Atribut individu
Tim 1 atau 2
Interaksi interprofesional Distribusi tanggung jawab
 Untuk Profesional dan Pasien
Gambar 1 ​Model konstruksi peran. Gambar ini mewakili elemen-elemen konstruksi peran yang muncul dari analisis termasuk
jenis-jenis batas peran, dinamika dalam tim yang mempengaruhi batas-batas ini, dan implikasi dari batas-batas peran bagi para
profesional dan pasien.
Sebuah ​Otonomi
C ​Collaborative
IIDD ​dipertukarkan
Differentiated
MEMPENGARUHI
PERAN BATAS
(Fluid)
IMPLIKASI IMPLIKASI
Struktural
•​Ruang
•​Beban Kerja
•​Staf omset
•​Hierarchy
•​komposisiTim
Interpersonal
• ​Pendidikan
• ​Kepercayaan
• ​Kepemimpinan
• ​Relevansi pengetahuan
profesionaltanggung jawab profesional (peran entiated dipertukarkan dan berbeda- ). Ini adalah empat jenis peran yang
ideal dan ada fluiditas di sekitar bagaimana batas-batas peran dibangun dan dibangun kembali. Di bagian atas diagram
adalah pengaruh yang membentuk batas-batas di sekitar peran sesuai temuan kami. Sifat variabel dari berbagai jenis
pengaruh ini dan konteks tim berarti bahwa yang pertama tidak selalu memanifestasikan diri mereka dengan cara yang
telah ditentukan sebelumnya (misalnya pergantian staf bisa tinggi atau rendah). Pengaruh-pengaruh ini tidak saling
eksklusif dan dapat saling mempengaruhi. Misalnya, pergantian staf yang cepat membuat anggota tim sulit
membangun kepercayaan satu sama lain. Seperti yang ditunjukkan di bagian bawah diagram, konstruksi batas peran
pada tim interprofesional juga memiliki implikasi bagi anggota tim dan pasien. Konstruksi peran adalah proses yang
dinamis: panah dari ​'​implikasi​' ​ke ​'p​ engaruh​' ​menggambarkan lingkaran umpan balik.
BatasPeran ​kolaboratif p ​ eranterjadi ketika anggota tim memiliki interaksi dan pertukaran pengetahuan yang sering;
otonom p​ eranterjadi ketika anggota tim memiliki lebih sedikit interaksi, kurang kolaborasi dan bekerja lebih mandiri
satu sama lain (perhatikan bahwa peran otonom ini masih memiliki potensi untuk menjadi pelengkap bagi tim).
“​Saya sangat bergantung pada orang lain yang bekerja di sini​...​Saya sering membagikan temuan saya pada seorang
pasien dengan kolega lain atau mereka berbagi dengan saya.​”Tim ​2, NP - Peserta 4
kami meminta mereka memesan janji temu di mana mereka
(kolaboratif)“Saya​dengan pasien sepanjang hari​...Aku​tidak dapat bertemu dengan RN, RPN atau NP, tergantung pada
akan duduk di sana dan berbicara tentang pekerjaan yang ketersediaan, di mana asupan ditinjau. Tim 2, Direktur
pernah dengan siapa pun benar-benar​...aku​lebih mandiri.​” klinis - Peserta 1 (dapat dipertukarkan)
Tim 1, Chiropodist - Partisipan 13 (otonom)
“​NP memiliki praktik yang lebih besar​... ​Mereka dapat
dipertukarkan ​Peran yang dapatmuncul ketika tanggung meresepkan, mereka dapat membuat diagnosis, kita (RN)
jawab anggota tim yang berbeda tumpang tindih dan mereka tidak bisa.​” ​Tim 1, RN - Partisipasi 9 (berbeda)
dapat bermanfaat misalnya, dengan membantu meringankan
beban kerja profesional kesehatan lainnya. ​berbeda P ​ eran Pengaruh ​Pada bagian ini, kami membahas pengaruh
yangterjadi ketika anggota tim memiliki tanggung jawab yang struktural, interpersonal dan individu pada konstruksi peran dan
berbeda dan berbeda. batasan dengan memperhatikan dampak pada interaksi dan
distribusi tanggung jawab.
“​[Pasien baru] mengisi formulir asupan​...​Setelah itu diisi,
 perawatan kutil. Jadi ada duplikasi layanan yang
Pengaruh Struktural Pengaruh ​Struktural mengacu pada disediakan tapi dia dapat​'t​melihat semua orang:​dia​sudah
karakteristik tempat kerja dan termasuk ruang fisik, beban punya daftar tunggu ridiculously panjang.​” ​Tim 1, NP -
kerja, pergantian, hierarki dan komposisi tim. ​Ruang fisik Peserta 8
adalah pengaruh yang sering disebutkan oleh peserta dari Tim 1
namun jarang terlihat memiliki efek langsung oleh Tim 2. Tim 2 tampaknya memiliki beberapa karakteristik
Beberapa profesional kesehatan akan terletak berdekatan satu buffering yang memfasilitasi interaksi meskipun ada beban
sama lain sementara yang lain akan terpisah lebih jauh. Tata kerja. Semua anggota Tim 2 terletak berdekatan satu sama lain
letak ruang klinis dapat memengaruhi potensi interaksi di yang memungkinkan untuk sering mengadakan pertemuan
antara anggota tim. Pada Tim 2 ruang fisik dapat dianggap informal ketika anggota tim berjalan naik dan turun di lorong.
memiliki dampak yang lebih kecil karena anggota tim berada Juga, Tim 2 memiliki jadwal interaksi tim yang lebih intens
dalam jarak yang dekat satu sama lain dan oleh karena itu (mis. Pertemuan tim dua jam setiap bulan vs pertemuan tim
sering bertemu satu sama lain. Selama kunjungan dengan Tim satu jam setiap dua bulan untuk Tim 1). Demikian pula dengan
1, kami mengamati bahwa anggota tim terletak di lantai dan Tim 1, beban kerja pada Tim 2 cenderung mempengaruhi
bangunan yang berbeda sedangkan hampir semua anggota Tim bagaimana tanggung jawab tersebar di antara anggota tim:
2 memiliki kantor di lorong yang sama. Data wawancara jumlah pekerjaan yang harus diselesaikan dapat memaksa TN
mendukung pengamatan ini: banyak peserta Tim 1 berkomentaruntuk mempertahankan tanggung jawab atau untuk
bahwa jarak fisik mereka dari anggota tim lain berdampak padamendelegasikan lebih banyak kepada orang lain sehingga
kemampuan mereka untuk berinteraksi satu sama lain mereka dapat fokus pada bidang keahlian mereka yang tidak
sedangkan anggota Tim 2 tidak membahas masalah jarak fisik. tumpang tindih dengan anggota tim lainnya.
Ada kemungkinan bahwa ruang fisik dilihat sebagai pengaruh Pergantian, ​mirip dengan ruang fisik, terlihat memiliki
oleh anggota tim ketika itu mencegah interaksi sedangkan, pengaruh oleh Tim 1 tetapi tidak oleh peserta Tim 2. Dalam
dampak positif dari ruang klinis dapat diterima sebagai status membandingkan dua kasus, dapat dicatat bahwa Tim 2 masih
quo. sangat muda ​- ​pada saat wawancara, banyak anggota tim belum
Pada Tim 1, ​beban kerja m ​ empengaruhi konstruksi mengalami efek pergantian staf pada tim ini ​- ​karena itu tidak
peran baik dalam hal frekuensi interaksi antara profesional mungkin anggota tim saat ini memiliki indikasi yang baik
kesehatan dan distribusi tanggung jawab. Misalnya, beban tentang bagaimana dan apakah pergantian mempengaruhi
kerja yang berat dapat menjadi faktor dalam mengurangi konstruksi peran mereka dalam konteks ini. Pada Team 1,
peluang untuk berinteraksi dengan orang lain. Juga, kehadiran peserta mengomentari omset tinggi di antara beberapa
daftar tunggu yang panjang bagi pasien untuk menjadwalkan diskusi-guru besar yang tampaknya mempengaruhi batas-batas
janji temu dengan beberapa profesional kesehatan yang peran dalam halanggota tim​'untuk ​kemampuan
bersekutu cenderung menciptakan situasi di mana NP dan mengembangkan kapal hubungan-kolegial dan berkolaborasi.
dokter menawarkan beberapa layanan yang berada dalam Hal ini juga mempengaruhi apakah penyedia perawatan primer
bidang keahlian ahli kesehatan lain sehingga pasien dapat memilih untuk mengakses program manajemen penyakit kronis
menghindari menunggu. . Strategi ini juga mengurangi dan jasa, aspek yang dapat mengubahpenyedia perawatan
beberapa tekanan kerja pada profesional kesehatan sekutu yang primer​'ke- ​tanggung jawab bangsal pasien.
bersangkutan. Pada kedua tim, dokter dan / atau NP berada di puncak
hierarki d​ an rantai tanggung jawab untuk
“​Ahli tulang itu khusus menangani perawatan kaki, luka,
kutil, cedera, kuku​...​Tapi kita [NP] masih melakukan
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research ​2013, ​13​: 486 Halaman 6 dari 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
beberapa dokter ditemukan menggunakan status mereka untuk
pasien dan memiliki kekuatan untuk merujuk dan memfasilitasi pengembangan profesional dan pertumbuhan NP
mendelegasikan tanggung jawab. Mereka dapat mempengaruhi dan peran profesional kesehatan sekutu lainnya di Tim 1.
jenis tanggung jawab yang terkait dengan peran lain dalam tim
dan juga sejauh mana mereka berkolaborasi dan saling terkait “​Jelas ada dinamika kekuatan. Saya pikir secara umum
dengan profesional kesehatan lainnya. Sebagai contoh, dokter cenderung menahan berat badan lebih banyak.​”
 Tim 1, konselor kesehatan mental - Peserta 12 bit clearer idea of what their role is. I think it enhances the
team, it enhances my work.​” ​Team 2, NP - Participant 5
Kekuatan posisi dapat digunakan untuk mempengaruhi
peran secara positif atau negatif. The following example Trust i​ s a relational factor that affects the extent to
illustrates how team members higher in the hierarchy may exertwhich professionals are collaborative and are willing to
influence over the roles and interactions with other professions:delegate and share responsibilities. On both teams, providers
develop trust by interacting with colleagues on a professional
“​One of the interesting things that we found and worked and personal level. The presence of trust makes providers feel
through was the whole ​'​grabbing-and-letting-go​' ​process more comfortable in relying on each other​'s​ expertise and can
because there are a lot of similar tasks in the roles [of NPs foster greater sharing of responsibilities.
and RNs]​...​How we worked to build a process was to keep
reminding the nurse practitioners in this model that you are “​If you​'​ve got a clinical pharmacist who is very
now similar to a family doctor and those RNs are similar to approachable, demonstrates to the physicians and
the nurse practitioners. So you know exactly what it​'​s like to NPs​...​that she​'​s very knowledgeable​...​, answers their
feel like you​'​re compressed and not working your full scope, questions in a very helpful manner, provides good advice
why would you do the same to an RN? And when they start to them and to their patients, then people consult the
thinking like that and putting themselves in that position, pharmacist and the things they ask the pharmacist to do on
that​'​s when they start working together and they learn how behalf of their patient continue to increase.​” ​Team 1,
to truly work as colleagues.​” ​Team 2, Manager - Participant Manager - Participant 1
2
Leadership ​can influence the distribution of responsi-
In addition, a team member​'​s responsibilities can changebilities and foster the collaborative tendencies of the team.
as a function of the professional ​composition o​ f the team.Staff from both teams readily identified with formal leadership
When the professional composition changes, the responsi-(eg clinical director and team manager). At this level, leaders
bility for certain tasks might shift as well. For example,can be key in helping to integrate new professionals into the
adaptation may take place because a new team member hasteam and creating a sense of team belonging.
more knowledge in an existing area of health service delivery.
Different combinations of professions on the team, including “​We all have a say in the hiring of our teammates and we
the types of professions and number of work hours, results in discuss roles ahead of time. We collaboratively get together
different interactions and distri- butions of responsibilities and say ​'​okay, what are we missing in our model of care and
among the team members. which position would be able to fill that void​'​.​” ​Team 2,
Manager - Participant 2
Interpersonal influences I​ nterpersonal dynamics are the
dynamics between team members and include such elements as Leadership can also facilitate opportunities for inter-
professionals​' ​education and understanding of each other​'​s professional interactions through formalized events such as
roles, trust, leadership, and consultation of each other based on team meetings. Leaders can contribute to making these
the relevance of professional knowledge. ​Education i​ s an meetings a space for team members to initiate new op-
important influence because health professionals will not portunities for team collaboration. For example, during a Team
necessarily join the team with an understanding of the 1 meeting, we observed a nurse practitioner bringing forward
responsibilities of all the other professions and how to engage her idea for a new ​'​internal education day​' ​where team members
these professionals​' ​services in the care would present and teach each other about different clinical
of the patient. For both teams, education influences topics. The leaders facilitated this endeavour by including it on
autonomous-collaborative role boundaries. the agenda, introducing the item in a supportive manner and
ensuring that a date and presenter were chosen for the first
“​As part of my orientation when I started working here, I education day. Formal leaders on Teams 1 and 2 are
spent some time with each of those disciplines to get a little
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research ​2013, ​13​:486 Page 7 of 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
 responsibilities and to collaborate with other health
active in empowering staff to grow in their roles and in giving professionals. Others see the patient ultimately as their
them more autonomy to pursue clinical areas of interest to responsibility and may feel uncomfortable in relying on other
them. team members to provide care for their patients. Also,
Team members consult some colleagues for advice and individual traits such as timidity
expertise more regularly than others. The ​relevance ofand confidence can influence team members​' ​integration within
professional knowledge i​ s an influence on collaborative rolean interprofessional team and their interaction with other health
boundaries because health professionals tend to collaborateprofessionals.
more frequently with the professions that can provide them
with additional knowledge and information to inform their careImplications for professionals and patients ​In terms of the
decisions and vice versa. implications stemming from autonomous- collaborative role
boundaries, both Team 1 and 2 par- ticipants find an advantage
“​I really rely on the pharmacist to ensure​...​I​'m
​ using the in being ​supported b​ y the knowledge of other professions (for
optimal medication for an individual patient​...​so I interact example, physicians and NPs see consultations with a
with him a lot. I do interact with the dietician and social pharmacist as valu- able encounters) and link collaborative
worker as well, but it​'​s more​...​on a nice-to- know type of exchanges with ​professional satisfaction.​ Some professionals
basis rather than really relying on the skill set of another also expressed that they gained satisfaction from the
professional to help me in my role.​” ​Team 2, NP - autonomous di- mensions of their role.
Participant 4
“​I love having our pharmacist here​...​the NP. They​'r​ e great
For Team 1 and Team 2, the relevance of professional supports and it​'​s nice feeling that you​'​re not alone in taking
knowledge and expertise can have an impact on the frequency care of a huge number of people. That there is a safety net.
of interaction between different professions on the team. This It​'​s nice to know that there are other people you can call and
dynamic may contribute to the con- struction of more say I​'v​ e got to change her off of all of these medications, can
autonomous or more collaborative role boundaries. you please help me here.​” ​Team 1, Physician - Participant 4

Individual influences ​Individual attributes​, such as an

individual​'​s approach to care or perspective on interaction with
“​I think if I were on [another team], I would not be seeing
other team members, can be a factor in determining how much
every patient; I would be perhaps seeing more routine types
team members are willing to work and grow in their role
of patients; and then there would be these doctors asking me
collaboratively (in addition to having autonomy) and can also
about my patient care all the time, and questioning me on
affect the distribution of responsibilities.
that. And here we don​'​t have that. So being given that
autonomy, being given that responsibility for me is just to
“​Some providers feel that as primary care provider they
work extra hard to do a really good job, and that​'​s what I
should be providing all of the primary care and doing
strive for every day​...​It​'​s like a breath of fresh air, compared
everything and they really don​'​t refer a lot. But they might
to anywhere else I​'​ve ever worked. Even though they all say
use my services in another way: drug information questions.
it​'​sa team, it​'s​ not a team compared to here. I can​'​t stress that
So for some physicians I​'​m really exclusively a drug
enough; this is amazing here in that way.​” ​Team 2,
information pharmacist. For other physicians, I​'m ​ much
Participant 5 ​– ​NP
more involved in a collaborative care approach where they​'​ll
refer me a patient and ​'​can you recommend what should I do
Participants mentioned that patients can benefit from
about this​' ​and in those instances it​'s​ collaborative and I​'​ma
collaborative endeavours by receiving more ​holistic care ​and
part of patient care, whereas with others it​'s​ very separate.​”
through better coordination and ​continuity o​ f health services.
Team 1, Participant 11 ​– ​Pharmacist
Turning to the implications of interchangeable- differentiated
role boundaries, interviewees on both teams commented that
Some providers may see the patient as the ​'t​ eam​'​s patient​'
the interchangeable nature of some responsibilities contributes
and this view can influence them to delegate more
to ​alleviating the burden of their workload.​ come in and help me, even though that​'​s really not their role.
But it​'s​ still within their scope​...​so they will come and help
“​With the ​'​Well-Baby​' ​visits​...​I usually do immunizations me do it.​” ​Team 2, RN - Participant 6
but, if I​'​ve got two to give, then sometimes they [NPs] will
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research ​2013, ​13​:486 Page 8 of 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
responsibilities can ease the workload of a health care provider,
Nevertheless, overlapping responsibilities can also engen- it was also found to result in ​shorter wait times ​for patients of
der ​confusion around roles:​ this situation is experienced by both teams. ​Greater familiarity with the whole care team​,
members of Team 1 but was not a salient issue for Team 2. due to the interchangeability of respon- sibilities, is also an
Possible explanations for the variability in this implication may advantage suggested by Team 2.
include that Team 2 has more opportun- ities for addressing
misunderstandings. Team 2 holds team meetings more Discussion ​The analysis explored themes emerging from the
frequently than Team 1 which may make it easier to facilitate a data and proposed a model to conceptualize the elements of
standardized understanding of roles and responsibilities and role construction including the different types of boundaries
clarify procedures and explanations. For instance, during one of around roles, influences on the construction of role
Team 2​'​s meet- ings, the clinical director shared an experienceboundaries (structural, interpersonal, individual) and the
with miscommunication at the clinic and solicited input forimplications of role construction for professionals and patients.
creating better risk management for verifying pharma- ceuticalOur comparative approach allowed us to identify the
information on new patients​' ​intake forms. Team memberssimilarities and differences between the two cases and to
discussed various ideas around how to modify the oversight ofsubstantiate them with findings from our data. The findings
pharmaceutical information. With the entire team present andindicated that most of the influences and implications are
participating, the challenge was addressed, a new protocol forsimilar across the two cases, although there is some variability
verifying drug infor- mation was agreed upon and revisedas we highlighted in the Results section. In this section, we
responsibilities for the pharmacist were elaborated. On Team 1,compare our findings to extant literature.
the staff meetings happened less frequently and discussions
tended to remain at the level of administrative issues andRole boundaries ​The definition of role construction ​– ​the
program updates. The manager chairing the meetingscreation and negotiation of taskwork ​– ​aligns well with the two
commented several times on the need to attend to items quicklycat- egories of role boundaries that we developed from the data
and efficiently because of time constraints. Team 2 appears toin this study. Taskwork, a notion introduced in our literature
have more opportunities for interactions to raise issues andreview, involves both carrying out responsibil- ities associated
refine shared understandings of responsibilities and areas ofwith group goals and supporting other team members​' ​efforts to
expertise. do the same [11]. Similarly, the categories of role boundaries
Team members from both cases suggest that the dif-that we derived are grouped around the distribution of
ferentiation of roles can entail certain advantages such asresponsibilities and around interactions between team
allowing the skills and abilities of professionals to be focusedmembers. The contours of these boundaries are shifted and
on a specific area of expertise within the team (​maximizationre-shaped by various influences, of which we considered
of skills​) and decreasing the likelihood of ​power strugglesseveral that are present at the team or micro- level. We attended
related to overlapping responsibilities. to the interactional dimension between team members as an
element in the construction of different roles in a team
“​I don​'​t know if I think anybody has any more power. I environment. Some team members had fewer interac- tions and
work really collaboratively with most of the NPs. I don​'​t were more autonomous while others had more interactions and
feel like I could do their role and I don​'​t think that they were more collaborative. Also, some health professionals
really feel that they could do mine. So I think that we interacted frequently with particular team members and very
respect each others​' ​boundaries and limits.​” ​Team 1, little with others. To look at interactions in the context of
Pharmacist - Participant 8 interprofessional roles, we explored the manifestations of
autonomous- collaborative role boundaries for the two cases.
Similarly to the way in which the interchangeability of The implications of autonomous-collaborative role
boundaries in this study suggest that autonomy may be an parties has limited ability to accomplish some tasks
important element of team functioning. Though this statement independently or autonomously, then they may be less able to
may seem counter-intuitive, empower- ing team members to make meaningful contributions to discussions with others
develop autonomy can enhance collaborative interactions. As around patient care. Ensuring that all pro- viders have an
one NP on Team 2 indicated, being given autonomy motivates appropriate level of autonomy is in one sense allowing health
her to work harder and contributes to her sense that she is part professionals the respect of their profession and their
of a team. Some researchers have found that collaboration is an knowledge within the team. A certain amount of autonomy
interpersonal process [17] and requires joint involvement (two may enhance participation and make
or more parties) in intellectual activities [3]. If one of these
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research ​2013, ​13​:486 Page 9 of 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
become less differentiated. For example, the manager on Team
a role more meaningful and rewarding. The synergy be- tween 2 observed that the overlap between the roles of NPs and RNs
collaboration and autonomy is supported by the work of on the team initially required interventions with NPs to
Rafferty et al. [20] and Maylone et al. [29] who state that convince them to relinquish control and share certain
autonomy can contribute to more effective teamwork. Our responsibilities. In the beginning, the overlap created some
study extends understanding of the relationship between friction on the team and the subsequent adjustment helped to
autonomy and collaboration on health care teams by improve the collegial atmosphere between the team members.
highlighting the patterns of interaction between team members. Similarly, a study on integrating pharmacists into general
In addition, the findings uncover a level of complexity by practice found that pharmacists​' '​value-added​' ​services
suggesting that interactions are not equal between all team appeared less threatening to family physicians than
members but vary according to different influences such as the responsibilities that duplicated the role of the physician [41].
relevance of professional knowledge. It would be useful to A comparison of the implications of role boundaries for
explore autonomy in greater depth to understand when it can be Team 1 and 2 gave similar indications that advantages
a constraining or facilitating factor in interprofessional teams. accompany both the interchangeability and the differ- entiation
D​'​Amour et al. have indicated that sharing responsibil-of responsibilities (as well as autonomous and collaborative
ities is a collaborative endeavour [3]. In the context of studyinginteractions). This finding suggests that tending to the extreme
interprofessional roles, we have made a distinction between theof one type of role boundary or the other may engender
concept of autonomous-collaborative rela- tionshipsnegative implications. For example, team members who do not
(interactions and knowledge exchanges) and the distribution offeel that they have autonomy may be dissatisfied with their role
responsibilities among team members. We made thison the team. Therefore, it will be important to be aware of the
distinction because we found that team members could beimplications of different role boundaries and to strike a balance
autonomous (limited contact with others) and still havebetween autonomous and collaborative roles, and between
interchangeable responsibilities with other professions. In ainter- changeable and differentiated roles.
synthesis of research on interprofessional teams, Virani [40]
states that ​“​team members divide the work based on their scopeInfluences ​The challenge of carving out professional territories
of prac- tice.​” ​We have sought to extend this understanding byon health care teams is an issue raised by D​'​Amour et al. [3] in
further examining the micro-level complexities around thetheir literature review on interprofessional collaboration and
distribution of responsibilities and by proposing to view it innoted in our introduction to this paper. We have presented a
terms of interchangeable and differentiated role boundaries. Inrange of elements within the two teams under study that may
this way, we are able to elaborate what, in addition to scope ofaffect how boundaries are drawn up and shared between team
practice, may be influencing the distribution of responsibilitiesmembers. Several of the influences on role construction that we
on an interprofessional primary health care team. identified parallel the literature on health care teams. Salient
Furthermore, different types of role boundaries can havefactors for team functioning and effectiveness that we have
conflicting implications. For instance, while moreproposed to have an impact on role boundaries include:
interchangeable roles could help to lessen the workloads ofphysical space [42], workload [23], staff turnover [43],
team members, they could also increase the potential for powerhierarchy [44], team composition [24], education [45],
struggles because the roles of various profes- sions wouldleadership [46], trust [47] and individual attributes [4]. The
inter-case analysis of Team 1 and 2 yielded insight into the groups these influences under broader multilevel categories,
salience of some influences (eg the perceived significance of and we bring further nuance to several of these elements. For
turnover for role boundaries was influenced by the age of the instance, authors have illustrated the tendency for hierarchical
team). Many dynamics and contextual factors that affect relationships to hinder collaboration between professions [6].
interprofessional collaboration have been discussed in the While we saw evidence of this phenomenon in our study, we
literature. Our examination of role construction offers findings also found that positional power can be positively used to
about how some of these dynamics may influence autonomy develop the responsibilities of, and interactions with, other
and the distribution of responsibilities as well as collaboration team members.
in the con- text of primary health care teams. This study As another example, the relevance of professional
provides further insight into how the significance of some of know- ledge was not considered as an influence in the literature
these influences may vary between teams. In addition, although reviewed, however it appears to contribute to the fre- quency of
several influences examined in our study have been addressed interactions between different professions.
in the literature, we contribute a com- prehensive model that
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research ​2013, ​13​:486 Page 10 of 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
the frequency of interprofessional interactions. Despite the fact
Our data showed the relevance of professional knowledge to be that the patients in one case study are registered directly to a
an important influence on autonomous-collaborative role physician whereas the patients in the other case study are
boundaries. It helps to predict which professionals will interact registered to the clinic, primary care providers in both cases
more often with each other. It is logical that team members will had mixed perceptions of a patient​'​s ​'​belonging​'.​ The view that
engage in more knowledge exchanges with health professionals a patient is ​'​ours​' ​instead of ​'​mine​' ​seems to encourage more
whose expertise is more relevant to their own responsibilities. interchangeability of responsibilities (where applicable) and
This suggests that team members may form patterns of also more interactions and knowledge exchanges to inform
interaction based on the relevance of professional knowledge. It patient care.
also indicates that the intensity of collaboration is not the same Individual traits also influence the ability of team
between all team members. members to work in a team environment. In a study looking at
This influence could be important for the co-location of transitions to the Family Health Team model in primary health
team members. For example, since physicians and NPs find the care, Ragaz et al. found that some clinical and administrative
knowledge of the pharmacists to be very relevant to their care team members left their team because of inflexibility and
decisions and consult them frequently, the co-location of these discomfort with change [48]. These authors cited attitude as the
health professions may facilitate this interaction. Oandasan et '​most important hiring criterion​' ​[48]. Similarly, in our study,
al. [42] examined the impact of space in interprofessional there were team members who were more or less at ease in
primary health care teams and found that physically separatecollaborating and sharing responsibilities with other
workspaces produce barriers to working directly with otherprofessions. One pharmacist in our study remarked that
team members whereas co-location enhances visibility anddifferent physicians​' ​approaches to care and inter- action with
access and creates opportunities for informal interactions.other team members affected her level of involvement in health
Despite the advantages of these spatial arrangements,services delivery (from researching pharmaceutical information
co-location is not always desirable: small shared spaces andto joint involvement in adjusting patient medications). These
offices can lead to feelings of being crowded and having one​'​sfindings support the literature suggesting that individual
privacy invaded [42]. Given that most health care teams areattributes have an impact on team work. Health care teams that
faced with unique spatial arrangements and challenges, takingare in the process of recruitment should therefore consider not
the relevance of professional knowledge into account may helponly the clinical experience of a candidate but also how their
to inform decisions around how to co-locate team members andindividual characteristics will allow them to fit in with the rest
arrange the spaces that are available to each team. of the team members.
In terms of individual influences, our findings support
and extend the literature on the impact of individual attributesImplications for practice ​The model and findings presented in
on interprofessional collaboration [26]. Our case studies showthis study may add to interprofessional health care teams​'
that individual dynamics influence the delegation of tasks andappreciation of the importance of role construction for health
professionals and patients. More specifically, it calls for teams. The findings can be transferred to teams that operate in
professionals and those in leadership positions to be aware of similar contexts, such as community mental health care teams
the need to develop autonomous and collaborative aspects of where psychiatrists, psychologists, social workers, nurses and
roles. Likewise, it is necessary to recognize the potential other professionals work together to deliver services. It should
benefits of both interchangeable and differentiated dimensions be noted that these teams tend to operate in non-crisis driven
of roles on the team. Attention should be given to the environments, unlike hospital-based interprofessional
contextual factors of a specific team that may influence role emergency teams for example. Further research should allow
construction: teams should consider whether they need to adapt the exploration of role dynamics and influences on teams
their current strategies in order to modify either of these two operating in different contexts. In addition, these findings offer
aspects of role boundaries. a high level perspective on the dynamics of role construction
and our model cannot capture all of the complexities associated
Limitations ​Similar to other case study research, the findings of with these concepts. It would be important to seek additional
this study are derived from the two cases that were the sub- ject insights about the meaning of role boundaries for members of
of our analysis and generalizability to other settings may be health care teams. Also, to gain a deeper understanding of role
constrained [32]. Nevertheless, the contextual descriptions boundaries it would be helpful to learn more about how the
facilitate the transferability of the findings to other settings with way in which boundaries
similar contexts [49]. Our study targeted primary health care
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research ​2013, ​13​:486 Page 11 of 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486

are shifted and shaped within teams differs from how they can
be influenced externally. Future studies may want to engage at
length with one or more concepts in our model to provide
further theoretical and empirical analysis of role construction.
Acknowledgements The authors would like to thank the Social
Sciences and Humanities Research Council of Canada and the
Telfer School of Management (Graduate Scholarships Program) for
providing funding for this study.
Author details ​1​Telfer School of Management, University of Ottawa,

Conclusions ​Interprofessional primary health care teams Ottawa, Canada. 2​​ Interdisciplinary School of Health Sciences,
may use this research to enrich their knowledge of the elements
University of Ottawa, Ottawa,
​ Canada.
of role construction. It may also provide them with an
exploratory model through which they can examine the Received: 12 April 2013 Accepted: 14 November 2013
Published: 24 November 2013
dynamics of role construction in their own setting. It would be
helpful to learn more about how to utilize various influences
References 1. Byrnes V, O'Riordan A, Schroder C, Chapman C, Medves
from the outset of an interprofessional team in order to J, Paterson M, Grigg R:
facilitate role construction that will have positive implications South eastern interprofessional collaborative learning environment
for professionals and patients. Our study provides insights and (SEIPCLE): nurturing collaborative practice. ​J Res Interprof Prac Educ
2012, 2(2):168–186. 2. HPRAC: ​Interprofessional collaboration: a
avenues to be considered by managers and researchers
summary of key reference documents and selected highlights from the
interested in interprofessional arrangements in health care. literature, Health Professions Regulatory Advisory Council​; 2008. retrieved
from http://www.hprac.org 3. D'Amour D, Ferrada-Videla M, San Martin
Abbreviations ​NP: ​Nurse practitioner; RN: Registered nurse; RPN: Rodriguez L, Beaulieu MD: The
Registered practical nurse. conceptual basis for interprofessional collaboration: core concepts and
theoretical frameworks. ​J Interprof Care ​2005, 19(Supplement
Competing interests The authors declare that they have no 1):116–131. 4. John M, Maynard MT, Rapp T, Gilson L: Team
competing interests. effectiveness 1997–2007: a review of recent advancements and a
glimpse into the future. ​J Air Waste Manage Assoc 2 ​ 008, 34:410–476. 5.
Dufour SP, Lucy D: Situating primary health care within the international
Authors​' ​contributions KM developed the study design, collected the
classification of functioning, disability and health: enabling the
data, carried out the data analysis and drafted the original manuscript. SC
Canadian family health team initiative. ​JIPC 2 ​ 010, 24(6):666–677.
and IB contributed to the conceptualization and design of the study. SC
6. Saba GW, Villela TJ, Chen E, Hammer H, Bodenheimer T: The myth
helped in guiding the analysis and interpreting the findings. All authors
of the
contributed to the literature review and read and approved the final
manuscript.
one physician: toward a collaborative alternative. ​Ann Fam Med 2 ​ 012,
10(2):169–173. 7. Nancarrow S: Dynamic role boundaries in
ntermediate care services.
 JIPC 2​ 004, 18(2):141–151. 8. Bélanger E, Rodriguez C:
More than the sum of its parts? A qualitative
research synthesis on multi-disciplinary primary care teams. ​JIPC ​2008,
22(6):587–597. 9. Duner A: Care planning and decision-making in teams in Grumbach K, Bodenheimer T: Can health care teams improve primary
Swedish elderly care: a study of interprofessional collaboration and
professional boundaries. ​JIPC ​2013, 27:246–253. 10. McIntyre R, Salas E: Multidisciplinarity, interdisciplinarity and transdisciplinarity in health
Measuring and managing for team performance:
emerging principles from complex environments. In ​Team effectiveness
and Decision Making in Organizations. ​Edited by Guzzo RA, Salas E.
San Francisco: Jossey-Bass; 1995:9–45. 11. Forsyth DR: ​Group
​ disi ke-5. Belmont: Wadsworth Publishing; 2009. 12.
Dynamics. E
Bourgeault IL, Mulvale G: Collaborative health care teams in Canada and
the USA: confronting the structural embeddedness of medical
dominance. ​Health Sociol Rev 2​ 006, 15(5):481–495. 13. Fournier
V: Boundary work and the unmaking of professions. In
Professionalism, Boundaries and the Workplace. ​Edited by Malin N.
London: Routledge; 2000:67–86. 14. Abbott A: ​The system of
professions: an essay on the division of expert labor.
Chicago: The University of Chicago Press; 1998. 15. Chreim S,
Williams BE, Hinings CR: Inter-level influences on the reconstruction
mental health. ​Health Soc Care Community ​2000, 8(6):425–435. 22. Hall
P: Interprofessional teamwork: professional cultures as barriers.
J Interprof Care 2 ​ 005, 19(Supplement 1):188–196. 23.
care practice? ​JAMA ​2004, 291(10):12451. 24. Choi B, Pak A:
research, services, education and policy: 2. promotors, barriers, and
strategies of enhancement. ​Clinic Invest Med ​2007, 30(6):224–232. 25.
Røsstad T, Garåsen H, Steinsbekk A, Sletvold O, Grimsmo A:
Development of a
patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative
study. ​BMC Health Serv Res ​2013, 13:121. 26. D'Amour D, Goulet L,
Labadie JF, San Martin Rodriguez L, Pineault R: A model
and typology of collaboration between professionals in healthcare
organizations. ​BMC Health Serv Res 2 ​ 008, 8:188–202. 27. Pottie K, Farrell
B, Haydt S, Dolovich L, Sellors C, Kennie N, Hogg W, Martin CM:
ntegrating pharmacists into family practice teams: physicians'
perspectives on collaborative care. ​Can Fam Phys ​2008, 54:1714-15e5.
28. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry
R:

​ 007, 50(6):1515–1539. 16.

of professional role identity. ​Acad Manage J 2
Mizrachi N, Shuval JT: Between formal and enacted policy: changing the
​ 005, 60:1649–1660. 17.
contours of boundaries. ​Soc Sci Med 2
Henneman EA, Lee JL, Cohen JI: Collaboration: a concept
analysis.
J Adv Nurs ​1995, 21:103–109. 18. Cameron A: Impermeable
boundaries? Developments in professional and
​ 011, 25:52–58. 19. Irvine D,
inter-professional practice. ​JIPC 2
Sidnia S, Hall LM: Finding value in nursing care: a framework for quality
improvement and clinical education. ​Nurs Econ ​1998, 16:110–116. 20.
Rafferty AM, Ball J, Aiken LH: Are teamwork and professional autonomy
compatible, and do they result in improved hospital care? ​Qual Health
​ 001, 10(Supplement 2):ii32–ii37. 21. Brown B, Crawford P,
Care 2
Darongkamas J: Blurred roles and permeable
boundaries: the experience of multidisciplinary working in community
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research ​2013, ​13​:486 Page 12 of 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
MacNaughton ​et al. BMC Health Services Research ​2013, ​13​:486 Page 13 of 13 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/486
Continuity of care: a multidisciplinary review. ​BMJ ​2003,
327:1219–1221. 29. Maylone M, Ranieri L, Quinn Griffin M, McNulty R,
Fitzpatrick J:
Collaboration and autonomy: perceptions among nurse practitioners.
JAANP 2 ​ 011, 23:51–57. 30. MacIntosh J, McCormack D: Partnerships
dentified within primary health
care literature. ​Int J Nurs Stud ​2001, 38:547–555. 31.
Kilpatrick K, Lavoie-Tremblay M, Ritchie J, Lamothe L, Doran D:
Boundary
work and the introduction of acute care nurse practitioners in health care
​ 011, 68(7):1504–1515. 32. Eisenhardt KM: Building theories
teams. ​JAN 2
from case study research. ​Acad Manage
Rev ​1989, 14:532–550. 33. Yin RK: ​Case study research:
design and methods. ​Edisi ke-4. Thousand Oaks:
Sage; 2009.

34. Curtis S, Gesler W, Smith G, Washburn S: Approaches to

sampling and case selection in qualitative research: examples in the
geography of health. ​Soc Sci Med ​2000, 50:1001–1014. 35. Patton M:
Qualitative Evaluation and Research Methods. ​Beverly Hills:
Sage; 1990. 36. Clark JP: How to peer review a qualitative
manuscript. In ​Peer Review in Health Sciences. ​Second editionth edition.
Edited by Godlee F, Jefferson T. London: BMJ Books; 2003:219–235.
37. Miles MB, Huberman AM: ​Qualitative data analysis. ​Edisi ke-2.
Thousand
Oaks: Sage; 1994. 38. Hiles DR: Transparency. In ​The SAGE
Encyclopedia of Qualitative Research Methods. E ​ dited by Givens LM.
Thousand Oaks: SAGE Publications; 2008:891–893. 39. Lincoln YS,
Guba EG: ​Naturalistic inquiry. ​Beverly Hills, CA: Sage; 1985. 40. Virani
T: ​Interprofessional collaborative teams​, Canadian Health Services
Research Foundation; 2012. retrieved from http://www.chsrf.ca.
41. Freeman C, Cottrell WN, Kyle G, Williams I, Nissen L:
Integrating a
pharmacist into the general practice environment: opinions of the
pharmacist's, general practitioner's, health care consumer's, and practice
manager's. ​BMC Health Serv Res 2 ​ 012, 12:229. 42. Oandasan I: The
impact of space and time on interprofessional
teamwork in Canadian primary health care settings: implications for
health care reform. ​Prim Health Care Res Dev ​2009, 10(2):151–162.
43. Xyrichis A, Lowton K: What fosters or prevents interprofessional
teamworking in primary and community care: a literature review. ​Int
J Nurs Stud ​2007, 45:140–153. 44. Baldwin DC Jr: Some historical
notes on interdisciplinary and
interprofessional education and practice in health care in the USA. ​J
​ 007, 21(Supplement 1):23–37. 45. Mian O, Koren I,
Interprof Care 2
Rukholm E: Nurse practitioners in Ontario primary health
care: referral patterns and collaboration with other healthcare
​ 012, 26:232–239. 46. Thylefors I:
professionals. ​J Interprof Care 2
Does time matter: exploring the relationship between
interdependent teamwork and time allocation in Swedish interprofessional
teams. ​J Interprof Care ​2012, 26(4):269–275. 47. McDonald J, Jayasuriya
R, Harris MF: The influence of power dynamics and trust on
multidisciplinary collaboration: a qualitative case study of type 2 diabetes
mellitus. ​BMC Health Serv Res ​2012, 12:63. 48. Ragaz N, Beck A, Ford D,
Morgan M: Strategies for family health team leadership: lessons learned by
successful teams. ​Healthc Q ​2010, 13(3):39–43. 49. Creswell JW:
Qualitative Inquiry and Research Design: Choosing Among Five
Approaches. ​Edisi ke-2. Thousand Oaks: Sage Publications;
2007.

doi:10.1186/1472-6963-13-486 Cite this article as: MacNaughton ​et al.:​

Role construction and boundaries in interprofessional primary health care
teams: a qualitative study. ​BMC Health Services Research 2​ 013 13:486.

Submit your next manuscript to BioMed Central

and take full advantage of:

• ​Convenient online submission

• ​Thorough peer review

• ​No space constraints or color figure charges

• ​Immediate publication on acceptance

• ​Inclusion in PubMed, CAS, Scopus and Google Scholar

• ​Research which is freely available for redistribution

Submit your manuscript at

www.biomedcentral.com/submit