FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Tgl masuk : 8 April 2020 Diagnosa Medis :Vesikolitiasis

Perawat yang mengkaji : Asri Nama Dokter : dr. Medi
No. CM : 305733
I. IDENTITAS PASIEN
a. NamaPasien : Tn. A
b. NamaPanggilan : Tn. A
c. Tgllahir/ Umur : 3 Mei 1962/58 tahun
d. Anakke :2
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMP
g. Suku/ bangsa : Jawa/ indonesia
h. Bahasa yang digunakan : Jawa
i. Alamat :Malang

II. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. R
b. Umur : 38 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Anak
g. Asal pasien □ RawatJalan
Rawat Inap
□ Rujukan
III. PRE OPERASI
a. Keluhan Utama/alasan masuk:
Pasien datang dengan keluhan susah buang air kecil sejak kurang lebih 1 tahun
yang lalu, berdarah saat berkemih, pasien mengeluhkan nyeri pada kandung kemih
dan menjalar sampai ke penis.
b. Riwayat Penyakit : □DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV
□tidak ada
c. Riwayat Operasi/anestesi : Tidak ada
Komplikasi operasi/anestesi yang lalu: Tidak ada
d. Riwayat Alergi : Tidak ada
e. Diagnosa Medis : Vesikolithiasis
 f. Jenis Operasi : .Vesikolithotomy
g. Tanda-tanda Vital
TD : 130/80 mmHg SpO2 : 98%
N : 98 x/menit BB : 74 Kg
S : 36,3 oC TB : 168 cm
RR : 24 x/menit

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

a. Status Emosional
□ Tenang □Bingung □Kooperatif □ TidakKooperatif □ Menangis □ Menarikdiri
b. Data Kecemasan Pasien/Orang Tua terhadap kondisi pasien
Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □ Cemas
Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
c. Tingkat pengetahuan :□ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
□ Ps tampak terlihat bingung
d. Pengetahuan tentang penyakit :
□ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
□ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita,
pengobatan dan perawatan
e. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri ringan sedang berat Sangat

Nyeri
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-8 □ 9-10
 f. Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas:
g. Normal
JikaTidak normal, jelaskan
YA TIDAK

v -
Kepala

v
Leher -

Dada v
-

v
Abdomen -

Teraba massa keras pada area sekitar kandung

Genitalia v kemih.

v
Integumen
-

Ekstremitas v
Terpasang Iv-line dengan cairan RL 30 tpm
pada tangan kanan

h. Laboratorium :
BT : 1.00’’ Hemato: 43,9 %
CT : 10,00’’ LED : 17 mm/jam
Hb : 15,1 g/dl Eritrosit: 5,39 mL
Leuko :7,760 /mikroL MCV : 81,4 fL
Tromb : 260.000 /cmm MCH : 28,0 pg
 MCHC: 3,4 g/dl Kreatin : 1,25 mg/dl
Ureum :45 mg/dl
h. EKG: Normal Synus Ritem
i. Rontgen : Terdapat batu pada kandung kemih dengan diameter 15 cm.
j. Lain-lain : produksi urine < 500 ml/24 jam

V. INTRA OPERASI
a. Anastesi dimulai jam 15.30
b. Pembedahan dimulai jam 15.50
c. Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
d. Posisi operasi :
□ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lain
lain…………….
e. Lokasi pemasangan patient plate :
□ di bawah bokong □ Di bawah betis kanan □ ………………….
f. Integritas kulit sebelum pemasangan plate :
□ utuh □ Tidak utuh…………………………
g. Catatan Anestesi : Tidak ada
h. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA
□ O2 Nasal □ …………….
i. TTV :
TD : 144/85 mmHg RR : 24 x/menit
N : 98 x/menit SpO2 : 99%
S : 35,3 oC
j. Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas
i. Normal
JikaTidak normal, jelaskan
YA TIDAK

v -
Kepala

v
Leher -

Dada v -
 v
Abdomen -

Teraba sayatan secara fanenstile dengan

Genitalia v panjang kurang lebih 15 cm. Terpasang folley
kateter

v
Integumen
-

Ekstremitas v Terpasang Iv-line dengan cairan RL 30 tpm

pada tangan kanan, terpasan monitot TD dan
spirometri pada tangan kiri

k. Total cairanmasuk
1. Infus : RL 2000 cc
2. Tranfusi : tidak ada
l. Total cairankeluar
1. Urine : 200 cc
2. Perdarahan : 1000 cc, Perdarahan : 1100 cc, Tabung suction : 700 cc, Kassa:
15x 20 cc = 300 cc, Evaporasi: 100 cc

Perawat yang mengkaji

(Asri Purwanti Rahayu)

VI. POST OPERASI DI RR

a. Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
□ RR , jam 18.00 WIB
b. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki
terasa baal □ Menggigil
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
c. TTV :
TD : 138/83 mmHg
N : 89 x/menit
S : 35,1 oC
RR : 24 x/menit
SpO2 : 99%
 d. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
e. Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas:
j. Normal
JikaTidak normal, jelaskan
YA TIDAK

V -
Kepala

V
Leher -

Dada V
-

V
Abdomen -

Teradapat luka operasi pada daerah operasi

Genitalia v dengan panjang kurang lebih 15 cm. Terpasang
folley kateter

V
Integumen
-

Ekstremitas V Terpasang Iv-line dengan cairan RL 30 tpm

pada tangan kanan, terpasan monitot TD dan
spirometri pada tangan kiri. Tonus otot 5/5/0/0,
pergerakan ekstrimitas +/+/-/-

f. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri ringan sedang berat Sangat
Nyeri
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-8 □ 9-10
g. Tingkat pengetahuan : □ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
□ Ps tampak terlihat bingung
h. Pengetahuan tentang penyakit :
□ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
□ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita,
pengobatan dan perawatan

POST OPERASI DI RUANG PERAWATAN

i. Pasien pindah ke :
Pindah ke Ruang Perawatan, jam____20.00_______Wib
□ RR , jam………WIB
j. Keluhan saat di Ruangan : □ Mual □ Muntah □ pusing □ Nyeri luka operasi □
Kaki terasa baal □ Menggigil
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
k. TTV :
TD : 138/83 mmHg
N : 89 x/menit
S : 35,1 oC
RR : 24 x/menit
SpO2 : 99%
 l. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
m. Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas:
k. Normal
JikaTidak normal, jelaskan
YA TIDAK

V -
Kepala

V
Leher -

Dada V
-

Abdomen Terpasang drain untuk menampung darah yang

v keluar pada fase post operasi-

Teradapat luka operasi pada daerah operasi

Genitalia v dengan panjang kurang lebih 15 cm. Terpasang
folley kateter

v
Integumen
-

Ekstremitas v Terpasang Iv-line dengan cairan RL 20 tpm pada

tangan kanan, Tonus otot 5/5/0/0, pergerakan
ekstrimitas +/+/-/-

n. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri ringan sedang berat Sangat
Nyeri
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-8 □ 9-10
o. Tingkat pengetahuan : □ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien, kapan boleh makan dan minum,
bagaimana merawat luka post operasi
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
□ Ps tampak terlihat bingung
p. Pengetahuan tentang penyakit :
□ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
□ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita,
pengobatan dan perawatan

Perawat yang mengkaji