RESUME PASIEN

(12 Februari 2019)

1. INISIAL : An. N
2. JENIS KELAMIN : Perempuan
3. USIA : 7 tahun
4. DIAGNOSA MEDIK : Tonsilitis Kronik
PENGKAJIAN
 ALASAN MASUK RS
Klien datang ke RS dengan keluhan ngorok saat tidur, demam berulang dan sering
batuk pilek, nyeri ketika menelan, amandel membesar
 KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sering demam dan batuk plek, nyeri ketika menelan
 RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu seperti hipertensi maupun
DM.
 HASIL PEMERIKSAAN FISIK & TTV
Kesadaran: Compos mentis
GSC : 15, E: 4, V: 5, M: 6
TTV : Nadi 92 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 36,60C
- Mata : Pupil isokor, bentuk mata normal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.
- Leher : leher tampak simetris antara kanan kiri, tidak ada kemerahan, nyeri ketika
menelan, pada dinding faring hiperemis, ovula ditengah, terjadi kripta melebaar
pada tonsil
- Thorak : Bentuk dada simetris, batuk (-), pola nafas regular, tidak ada retraksi otot
bantu nafas
- Kardiovaskular : S1-S2 reguler, nyeri dada (-), irama jantung reguler, tidak ada
massa
- Abdomen : Supel, Bising usus 10 x/menit, nyeri tekan (-), benjolan (-), tidak ada
massa
- Ekstremitas : Akral hangat, edem (-), CRT < 2 detik, tidak ada edem pada
ekstremitas kiri maupun kanan
  HASIL LABORATORIUM
- Hemoglobin 12,9 g/dL (13,2-17,3)
- Jumlah leukosit 8.560 /uL (3800-10.600)
- Jumlah trombosit 450.000 /uL (150.000-440.000)
- Hematokrit 37,4 % (40-52)
- Jumlah eritrosit 4,48 106/uL (4,4-5,9)
- Waktu pembekuan 6’15” menit (5-15)
- Waktu perdarahan 2’25” menit (1-3)
- SGOT 20 U/L (0-35)
- SGPT 29 U/L (0-35)
- Ureum 10 mg/dL (10-50)
- Kreatinin 0,54 mg/dL (0,45-0,75)
- HIV NonReaktif
- HbsAg NonReaktif
5. TERAPI MEDIKASI
- IVFD Futrolit 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
- Inj. Omeprazole
- Inj. Tramadol 1 amp/8 jam Drip IV
- Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam IV
- Inj. Ondansentron 1 amp/8 jam IV