DAFTAR ANAK-ANAK

I. . ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT(aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Tidak/ LAHIR DARI PERKAWINAN Diangkat menurut:

Belum/ mendapat: Tanggal a. Putusan pengadilan
No. Status anak Bersekolah/
Nama Tanggal lahir pernah 1. Bea siswa/ meninggalnya/ Negeri
Urut (ak)/(at)/(aa) Kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu
kawin darma siswa diceraikannya b. hukum Adopsi Bagi
2. Ikatan Dinas (ayah/ibu) keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT(aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar gaji.

Status Tidak/ mendapat:

Belum/
No. anak Tanggal Bersekolah/ Kuliah 1. Bea siswa/ Bekerja atau tidak
Nama pernah Keterangan
Urut (ak)/(at)/ lahir pada darma siswa bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.