PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 ADILUWIH
Alamat : Jl. Parahyangan Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu 35674
NSS : 301120613029 Website: sman1adiluwih.sch.id NPSN : 10809746

Nomor : 426/037/20/SMAN.ADL/2017
Lampiran :1
Perihal : Permohonan izin

Kepada Yth
Kepala Dinas Provinsi Lampung
Di
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakan kegiatan karya wisata SMA Negeri 1 Adiluwih Kabupaten Pringsewu,
yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 2 – 6 April 2017

Tujuan Wisata : Jogjakarta – Bandung

Dengan ini kami mohon izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut.

Demikian Surat permohonan ini kami buat, atas izin yang diberikan diucapkan terimakasih.

Adiluwih, 15 Maret 2017

Ketua Panitia, Sekretaris,

SUPARNO, S.Pd., M.M. MUSTIKASARI, S.Pd

NIP. 197011251991031006 NIP.
Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 1 Adiluwih

JAHARA SIREGAR, M.Pd

NIP. 19700608 199301 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 ADILUWIH
Alamat : Jl. Parahyangan Kec. Adiluwih Kab. Pringsewu 35674
NSS : 301120613029 Website: sman1adiluwih.sch.id NPSN : 10809746

Nomor : 426/083/20/SMAN.ADL/2017
Lampiran :1
Perihal : Permohonan izin Penelitian

Kepada Yth
Kepala Pekon …………….
Di
Tempat

Kepala SMA Negeri 1 Adiluwih Kab. Pringsewu Lampung mohon izin penelitian siswa kami :

Nama : …………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………
Alamat : …………………………………
Nomor Induk : …………………………………
Kelas : XI (Sebelas)
Tahun Pelajaran : 2016/2017

Adalah benar siswa aktif SMA Negeri 1 Adiluwih yang akan mengadakan penelitian pada instansi
yang bapak pimpin, sebagai persyaratan tugas membuat karya tulis.

Demikian permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Adiluwih, 20 Mei 2017

Kepala SMA Negeri 1 Adiluwih

SUJARWO,M.Pd
NIP. 19660616 199802 1 001
 Jadwal Kegiatan
Panitia Karya Wisata
SMA Negeri 1 Adiluwih

N KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

O
1 Pembentukan Panitia 13 Juli 2016 Kepala Sekolah
2 Penerbitan SK 02 Agustus 2016 Kepala Sekolah
3 Persipan Administrasi 4 Oktober 2016 s/d Panitia
25 Maret 2017
4 Pelaksanaan 02 – 06 April 2017 Panitia
5 Bimbingan Laporan 3 Mei s/d Pembimbing
19 Mei 2017
6 Penyerahan Laporan 20 Mei 2017 Panitia
7 Ujian Pendadaran 21 Mei 2017 Penguji
8 PenyetoranNilaikePanitia 23 Mei 2017 Pembimbing
9 Pelaporan 25 Mei 2017 Panitia

Objek Wisata yang akan dikunjungi:

Monjali, Candi Prambanan,Kraton, Malioboro,
Candi Borobudur, Tangkuban Perahu, dan Cibaduyut

Ketua Panitia

SUPARNO, S.Pd., M.M.

NIP. 197011251991031006