FORMAT KEPERAWATAN LANJUT USIA

Pengkajlan Fisik
Nama Mahasiswa : Iga Kusumaningsih
Tanggal pengkajian : 10 April 2020
Waktu : 09.30 - Selesai

A. Riwayat Kesehatan
1. Data biografi
a) Nama : Ny. J
b) Alamat : Banyutowo Rt 09/05
c) Telepon :-
d) Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 12 Juli 1951
e) Pendidikan : Tidak sekolah
f) Orang yang paling dekat dan dapat dihubungi : Anak pertama
g) Alamat dan telepon :
h) Tanggal masuk ke panti wreda : -
B. Riwayat keluarga
Ny. J mengatakan pada tahun 2000 orang tua Ny. J mempunyai penyakit
hipertensi. Dan Ny. J mengatakan bila penyakit keturunan tidak ada.
C. Riwayat lingkungan hidup
Ny. J mengatakan lingkungan tempat tinggalnya cukup menyenangkan dan
nyaman. Di rumah itulah Ny. J menghabiskan waktu untuk berkebun,
mengurus rumah dan bersama tetangga. Halaman rumah Ny. J cukup luas dan
samping kanannya terdapat blumbang kosong.
D. Riwayat rekreasi
Ny. J mengatakan tidak pernah rekreasi keluar rumah, hanya kadng cucu-
cucunya datang ke rumah untuk menengok keadaan Ny. J bersama suami. Ny.
Jarang masih produktif dalam berkomunikasi mampu menjawab jika ditanya
seseuatu oleh lawan ngobrolnya. Ketika waktu luang Ny. J memilih berkebun
menanam sayuran.
E. Sumber/system pendukung yang digunakan
Ny. J mendapatkan sumber informasi kesehatan dari tetangga-tetangga, dan
ketika Ny. J sakit pergi ke dokterterdekat utnuk memeriksakan sakitnya. Dari
klinik tersebut Ny. J mendapatkan informasi kesehatan melalui dokter dan
perawat yang bertugas.
F. Deskripsi hari khusus
1. Ny. J mengatakan mempunyai riwayat hipertensi
2. Ny. J mengatakan mempunyai riwayat asam urat
3. Ny. J mengatakan dadanya nyeri seperti sesak nafas
P : nyeri terasa ketika merasa capek dan duduk lama
Q : Nyeri terasa senut-senut
R : Nyeri di dada bagian kiri dibawah payudara di atas perut
S : Nyeri terasa di skala 5 (1-10)
T : nyeri hilang timbul sekitar 2 menit dan hilang setelah istirahat tidur
sebentar
4. Ny. J mengatakan sedang flu dan batuk
5. Ny. J mengkonsumsi obat dari dokter
6. Ny. J mengatakan jika malam tidurnya sering terbangun karena terfikirkan
sesuatu yang tidak bisa dijelaskan
G. Riwayat kesehatan lalu
Ny. J mengatakan 2 hari yang lalu (tanggal 8 april 2020) mengatakan kepala
pusing, flu dan batuk.
H. Tunjuan system (jelaskan system-system dibawah ini yang terdapat pada
klicn)
 Keadaan umum
Keadaan umum baik, sama seperti lansia pada umumnya, masih mampu
mendengar dan berbicara dengan jelas. Pakaian rapi dan sedikit bau
balsem
 Integumen(kulit)
Integumen sudah mengkriout, tidak elastis,
 Kepala
 Keadaan kepala normal, simetris, tidak ada benjolan, rambut beruban, dan
tidak ada tekanan pada kepala.
 Mata
Mata simetris, konjungtiva kemerahan, tidak anemis, masih mampu
melihat benda seperti belalang pada jarak lebih dari 3 meter. Mata terlihat
redup dan kurang tidur.
 Telinga
Telinga bersih, bentuk ormal dan tidak nampak cairan keluar dari telinga,
serta masih mmapu mendengarkan suara detik jam pada jarak 30 cm.
 Hidung dan sinus
Hidung berbentuk normal, tidak ada nyeri tekan terdapat rambut-rambut
 Mulut dan tenggorokan
Mulut nampak kering, memakai gigi palsu, tidak ada benjolan pada
tenggorokan
 Leher
Tidak ada pembesran kelenjar tiroid.
 Payudara
Payudarara masih utuh terdapat 2 puting nampak kotor dan bergelember,
tidak ada nyeri tekan
 Pernafasan
Pernafasan nampak sedikit sesak, 19x/menit
 Perkemihan
Teratur, sehari 3-5x, berwarna kecoklatan
 Genitourinaria
Genital masih normal, tidak ada nyeri tekan, dan
 Muskoloskeletal
Anggota gerak tangan dan kaki masih utuh, mampu menyangga beban 2-5
kg. Kaki kanan tidak mampu ditekukkan secara normal
 System saraf pusat
Mampu menggerakkan saraf (mengucap a, i, u, e, o dengan jelas dan
mampu menenlan makanan)
Pengkajian Psikososial Dan Spiritual
1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada waktu sekarang,sikap klien
padaorang lain,harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
2. Identifikasi masalah emosianoal
Pertanyaan tahap pertama
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Ny. J mengatakan tidak bisa tidur saat terfikirkan sesuatu seperti
keingat anaknya yang berada di luar negeri, terfikirkan kejadian alam
yang saat ini terjadi dan hal yang membayangi Ny. J
 Apakah klien sering mengalami gelisah?
Ny. J mengatakan gelisah jika terdapat masalah dengan suami dan
pekerjaan suami
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Ny. J mengatakan jika terdapat masalah dengan suami kadang menangis
sendiri
 Apakah klien sering was-was dan khawatir?
Ny. J emngatakan khawatir jika setiap masalah tidak diselesaikan
dengan baik maka akan mengganggu masa tuanya
Lanjutkkan ke tahap-tahap yang kedua jika lebih dari atau sama dengan
satujawaban"ya"
Pertanyaan tahap kedua
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan？
Ny. J mengatakan dada terasa sesak dan pusing sering timbul. Serta
kaki sebelah kanan susah jika ditekuk saat sholat
 Ada atau banyak pikiran?
Ny. J mengatakan banyak pikiran
 Ada gangguan atau masalah dengan anggota keluarga lain?
Ny. J mengatakan ada masalah antara keluarga Ny. J dengan adik Tn. S
(suami Ny. J)
  Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
Ny. J mengatakan tidak mengkonsumsi pil penenang
 Cenderung mengurung diri?
Ny. J mengatakan tidak mengurung diri
Bila lebih dari atau sama satu jawaban"ya"MASALAH EMOSIONAL(+)
(-)
3. Spiritual
a. Agama :Islam
b. Kegiatan keagamaan yang dilakukan : Ny. J mengatakan setiap hari
kamis siang, minggu dan jumat pagi Ny. J mengikuti kegiatan mengaji
di muhsola dan masjid.
c. Konsep/keyakinan klien tentangkematian,harapan-harapan klien dan
lain sebagainya : Ny. J mengatakan bahwa kematian sudah ada yang
mengatur, harapannya ketika Ny. Mendekati masa itu Ny. J berharap
dapat meninggal dengan keadaan khusnul khotimah bersama keluarga
yang dicintainya.

Pengkajian Fungsional Klien

1. INDEK KATZ
TERMASUK KATEGORI MANAKAH KLIEN?
a) Mandiri dalam makan,(BAK/BAB),menggunakan pakaian,pergi ke
toilet,berpindah dan mandi, (mandiri dalam 6 hal)
b) Mandiri dalam hal makan,(BAK/BAB),menggunakan
pakaian,berpindah,dan mandi(mandiri dalam 5 hal)
c) Mandiri dalam hal makan,(BAK/BAB),berpindah, berpakaian
(mandiridalam 4 hal)
d) Mandiri dalam hal makan,(BAK/BAB), berpakaian (mandiri dalam
3 hal)
e) Mandiri dalam hal berpakaian dan makan(mandiri dalam 2 hal)
f) Ketergantungan untuk samua fungsi diatas
g) Lain-lain1
Keterangan:
 Mandiri berarti tanpa pengawasan,pengarahan,bantuan aktiif dari
orangn lain,seseorang yang menolak untuk melakukan sesuatu
fungsi dianggap tidakmelakukan fungsi,meskipun ia diaggap
mampu.
: klien masuk dalam kategori mandiir dalam 6 hal. Masih mampu
makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian sendiri, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi secara mandiri tanpa bantuan ornag lain.
2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Makan 5 10 Frekuensi :2x sehari
(pagi dan sore)
Jumlah : 1 porsi piring
Jenis : nasi atau
bubur
Minum 5 10 Frekuensi :± 8 kali
sehari
Jumlah :1 gelas tiap
minum
Jenis : air putih hangat
dan susu
Berpindah dari kursi roda 5-10 15 Mandiri
ketempat tidur/sebaliknya
Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 1-2x
muka, menyisir rambut, sehari
gosok gigi)
Keluar masuk toilet 5 10 Frekuensi : 1-2x
(mencuci pakaian, sehari
menyeka tubuh,
menyiram)
Mandi 5 15 2x sehari
Jalan dipermukaan datar 0 5 Mandiri
Naik turun tangga 5 10 Mandiri
Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri dan rapi
Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lembek
Control bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 3-5 kali
sehari
Warna : kuning
kecolatan
Olahraga/Latihan 5 10 Frekuensi : 1x sehari
Jenis : jalan-jalan
Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 2x sehari
waktu Jenis : berkebun
Jumlah 130 Mandiri
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Pengkajian Status Mental Gerotik
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status
questioner (SPSMQ)

Pertanyaan Benar Salah

Tanggal berapakah hari √
ini?
Hari apa sekarang? √
Apa nama tempat ini? √
Di mana alamat anda? √
Berapa umur anda? √
Kapan anda lahir? √
(tahun)
Siapa presiden Indonseia √
sekarang?
Siapa presiden Indonesia √
sebelumnya?
Siapa nama ibu anda? √
Kurangi 3 dari 20 dan √
tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua
secara menurun
Jumlah 9 1

INTERPRESTASI HASIL
Salah 0-3 : √ (1)
Salah 4-5 :
Salah 6-8 :
Salah 9-10 :
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKSIMUM KLIEN
Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Bulan
 Hari

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang

 Negara Indonesia
 Propinsi
 Kota
 Panti wreda
 Wisma
Regristasi 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh
 pemeriksa) satu detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
pada klien 3 objek tadi
untuk disebutkan
Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali
 93
 86
 79
 72
 65
mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ke 3 objek tadi
pada nomor 2 (registrasi)
tadi, bila benar 1 point
untuk masing-masing objek
Bahasa 9 52 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien (misal
jam tangan/pensil)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut
tidak ada, dan, atau, tetapi”.
Bila benar nilai 1 point.
Pertanyaan benar2 buah
tidak, ada tetapi
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
terdiri dari langkah “ambil
kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintah kepada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1
point)
 Tutup mata anda
Perintahkan klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Jumlah 23

Interprestasi hasil
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
>18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
>17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 Format Analisa Data

Nama Klien : Ny. J

Nama Mahasiswa : Iga Kusumaningsih
Alamat : Banyutowo rt09/05

No Data Masalah Keperawatan

1 Do : Ketidakefektifan pola nafas (00032)
Ny. J nampak memegang dadanya
Pernafasan nampak sesak
RR : 19x/menit

Ds :
Ny. J mengatakan dada nyeri seperti
sesak nafas
2 Do : Nyeri akut (00132)
Ny. J nampak kesakitan dan memegangi
dada kiri

Ds :
Ny. J mengatakan dadanya nyeri speerti
sesak nafas
P : nyeri terasa ketika merasa capek
dan duduk lama
Q : Nyeri terasa senut-senut
R : Nyeri di dada bagian kiri
dibawah payudara di atas perut
S : Nyeri terasa di skala 5 (1-10)
T : nyeri hilang timbul sekitar 2
menit dan hilang setelah istirahat
tidur sebentar
3 Do : Ansietas (00146)
Mata Ny. J terlihat redup dan kurang
tidur.
Nampak gelisah dan khawatir

Ds :
Ny. J mengatakan jika malam tidurnya
sering terbangun karena terfikirkan
sesuatu yang tidak bisa dijelaskan
 Format Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien : Ny. J

Nama Mahasiswa : Iga Kusumaningsih
Alamat : Banyutowo Rt 09/05

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

Ketidakefektifan Setelah O : Monitor suara a. Memonitor suara
pola nafas dilakukan nafas dan nafas dan
(00032) tindakan selama perkembangan dada perkembangan
1x24 jam N : Kaji frekuensi dada
diharapkan pernfasan b. Mengkaji frekuensi
ketidakefektifan N : Bantu pasien pernafasan
pola nafas untuk meninggikan c. Membantu pasien
mampu : kepala agar mudah meninggikan
bernafas kepala untuk
E : Edukasi pada bernafas
keluarga agar d. Mengedukasikan
melakukan tekhnik kepada keluarga
relaksasi tekhnik relaksasi
C : Kolaborasikan pernafasan
dengan keluarga e. Mengkolaborasikan
mengenai perubahan perubahan
pernafasan pernfasan

Nyeri akut Setelah Manajemen Nyeri a. Memonitor skala

(00132) dilakukan (1400) nyeri yang meliputi
tindakan selama O : Monitor skala P. Q, R, S, T
3x24 jam nyeri b. Mengajarkan
diharapkan N :Ajarkan tekhnik 5 tekhnik 5 jari
nyeri akut jari c. Mengajarkan
mampu : N : Ajarkan tekhnik relaksasi
Kontrol Nyeri relaksasi. d. Mendukung
(1605) E : Dukung istirahat istirahat atau tidur
a. Mengenali atau tidur yang untuk membantu
kapan nyeri adekuat untuk penurunan nyeri
terjadi membantu penurunan e. Mengkolaborasikan
b. Menggunakan nyeri dengan keluarga
tindakan C : Kolaborasikan untuk memberikan
pencegahan dengan keluarga analgesik sesuai
untuk memberikan resep
analgesik sesuai
resep.
Ansietas Setelah O : Pantau perubahan a. Memantau
(00146) dilakukan TTV perubahan TTV
tindakan selama N : Berikan informasi b. Memberikan
1x24 jam mengenai tanda-tanda informasi mengenai
diharapkan ansietas tanda ansietas
ansietas mampu N : Ajarkan tekhnik c. Mengajarkan tekhnik
: pengendalian diri rleksasi untuk
dengan relaksasi pengendalian diri
E : Edukasikan d. Mengedukasi akibat
mengenai akibat yang ansietas
akan terjadi mengenai e. Mengkolabari
ansietas dengan keluarga
berkepanjangan memberikan
C : Kolaborasikan dukungan
keluarga untuk psikososial
memberikan
dukungan psikologi

Format Catatan Perkembangan

Nama Klien :
Nama Mahasiswa :
Alamat :

Tanggal/waktu Diagnosa implementasi Evaluasi Tanda

tangan