KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PELAPORAN
TEMPLATE DATA PRIORITAS
BULAN TRIWULAN I
TAHUN 2017

I. IDENTITAS INSTANSI

1. Nama Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Bima

2. Alamat Instansi Jalan Kesehatan No.2 Kota Bima

3. Nomor Telepon .....................................................................

4. Alamat Email sikda.kabbima@gmail.com

5. Kabupaten/Kota Kabupaten Bima

6. Provinsi Nusa Tenggara Barat

II. PENGESAHAN

1. Nama Pengesah DRS.H.HEFDIN UMAR,APT Tanda Tangan Pengesah

2. Jabatan Pengesah PLT KEPALA DINAS KESEHATAN

3. Nomor Telepon, Faksimili, Email .....................................................................

4. Tanggal Pengesahan 25 APRIL 2014

A. SASARAN PERIODE TAHUNAN

No Indikator 2017

A1 Jumlah Penduduk 30374

A2 Jumlah Bayi Lahir Hidup 551

A3 Jumlah Bayi 551

A4 Jumlah Balita 2753

A5 Jumlah Anak SD Kelas 1 633

A6 Jumlah Anak SD Kelas 2 dan 3 1483

A7 Jumlah Anak SD Kelas 1 633

A8 Jumlah Anak Usia < 15 Tahun

A9 Jumlah Wanita Usia Subur 6142

A10 Jumlah Ibu Hamil 606

A11 Jumlah Ibu Bersalin 578

A12 Jumlah Desa 11

B. DATA BULANAN

No

B1

B2

B3

B4

B5

B6

B7

B8

B9

B10

B11

B12

B13

B14

B15

B16

B17

B18

B19

B20

B21

B22

B23

B24

B25

B26

B27

B28

B29

B30

B31

B32

B33

B34

B35
B36

B37

B38

B39

B40

B41

B42

B43

B44

B45

B46

B47

B48

B49

B50

B51

B52

B53
B54
TA BULANAN

Indikator

Jumlah Kunjungan Ibu Hamil Pertama (K1)

Jumlah Kunjungan Ibu Hamil 4 Kali (K4)

Jumlah Persalinan Ditolong Tenaga Kesehatan

Jumlah Pertolongan di Fasilitas Kesehatan

Jumlah Kunjungan Nifas Ke 3

Jumlah Kunjungan Neonatus 1

Jumlah Kunjungan Neonatus Lengkap

Jumlah Kunjungan Bayi

Jumlah Balita Ditimbang di Sarana Kesehatan (D)

Jumlah Balita di Posyandu yang Melapor (S)

Jumlah Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan

Jumlah Balita Gizi Buruk Ditemukan

Jumlah Kematian Ibu

Jumlah Kematian Bayi +neonatal 0-28 hari (kasus IUFD)

Jumlah Imunisasi BCG pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi Hepatitis B pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi DPT/HB (1) pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi DPT/HB (2) pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi DPT/HB (3) pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi Polio 1 pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi Polio 2 pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi Polio 3 pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi Polio 4 pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi campak pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi dasar lengkap pada anak usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi TT1 pada Wanita Usia Subur (WUS) umur 15-39 tahun

Jumlah Imunisasi TT2 pada Wanita Usia Subur (WUS) umur 15-39 tahun

Jumlah Imunisasi TT3 pada Wanita Usia Subur (WUS) umur 15-39 tahun

Jumlah Imunisasi TT4 pada Wanita Usia Subur (WUS) umur 15-39 tahun

Jumlah Imunisasi TT5 pada Wanita Usia Subur (WUS) umur 15-39 tahun

Jumlah Jumlah Kejadian KLB

Jumlah KLB yang ditanggulangi < 24 jam

Jumlah Kelambu yang didistribusikan di Kabupaten/Kota endemis tinggi malaria

Jumlah Kasus AIDS

Jumlah HIV+ di Layanan Konseling dan Tes HIV

Jumlah orang tes HIV di Layanan Konseling dan Tes HIV

Jumlah ODHA yang masih mendapat ARV

Jumlah Kasus pneumonia balita

Jumlah Kasus pneumonia dewasa

Jumlah Kasus influenza

Jumlah Kasus Suspek demam Tifoid

Jumlah Kasus demam tifoid

Jumlah Kabupaten/Kota dengan jumlah kasus baru frambusia nol pada sistem surveilans yang berkualitas (Ya/Tidak

Jumlah Kasus Diare

Jumlah Kasus Hepatitis A

Jumlah Kasus Hepatitis B

Jumlah Kasus Hepatitis C

Jumlah Kasus Hepatitis D

Jumlah Kasus AFP yang ditemukan pada penduduk usia <15 tahun

Jumlah Kasus Malaria yang dikonfirmasi Lab (Mikroskop dan RDT)

Jumlah Kasus Positif Malaria

Jumlah Kasus Positif Malaria yang Mendapat Pengobatan ACT

Jumlah Penderita Demam Berdarah Dengue (DBD)

Jumlah Kematian akibat DBD
 BULAN

FEBRUARI

55

55

48

48

48

46

53

54

1644

2236

60

46

30

42

52

60

30

42

52

21

47

55

55

15

10

3
16

639
0

169

76

0
0
C. DATA TAHUNAN 2016

No JAN FEB MAR

C1 Jumlah Desa UCI 0 3 5
C2 Jumlah Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD (sederajat) (pada BIAS Campak)
C3 Jumlah Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD (sederajat) (pada BIAS DT)
C4 Jumlah Imunisasi Td pada anak kelas 2 dan 3 SD (sederajat) (pada BIAS Td)
C5 Jumlah Kabupaten/Kota Melaksanakan pemberian Obat Massal Pencegahan Frambusia (Ya/Tidak)
C6 Jumlah Kabupaten/kota endemis Frambusia (Ya/Tidak)
C7 Jumlah Penduduk Yang Minum Obat Filariasis di Kabupaten/ Kota Endemis Filariasis yang melakukan POMP Filariasis
C8 Jumlah Penduduk Sasaran Pengobatan Massal Filariasis di Kabupaten/ Kota Endemis Filariasis
C9 Jumlah Penduduk
Jumlah Anak SD &yang
MI dan Balita
Akses yang minum
Terhadap Obat Cacing
Air Minum sesuai laporan rutin Puskesmas
yang layak
C10 Jumlah Penduduk yang Akses Terhadap Sanitasi yang layak
C11
C12 Jumlah sampel PDAM yang diukur
C13 Jumlah Desa
Jumlah sampel PDAM
yang yang memenuhi
Melaksanakan syarat
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) 11 11 11
C14 8 8 8
C15 Jumlah Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)
C16 Jumlah Rumah Tangga yang ber- PHBS
C17 Jumlah Pasien
Jumlah Rumah TB
Tangga yang
(semua Dipantau/Disurvei
tipe) yg dilaporkan: Data dari laporan Penemuan dan Pengobatan Pasien TB (TB.07)
C18 11 10 2
C19 Jumlah Pasien baru TB paru BTA positif (sembuh dan pengobatan lengkap): Data dari laporan hasil pengobatan pasien TB (TB.08 10 10 1
C20 Jumlah Pasien baru TB paru BTA positif yang diobati : Data dari laporan hasil pengobatan pasie TB (TB.08) 11 9 1
C21 Jumlah Kasus baru kusta PB pada anak 0 0 0
C22 Jumlah Kasus baru kusta PB dewasa 0 0 0
C23 Jumlah Kasus baru kusta MB pada anak 1 0 0
C24 Jumlah Kasus baru kusta MB dewasa 1 0 0
C25 Jumlah Kasus cacat tingkat 1 0 0 0
C26 Jumlah Kasus cacat tingkat 2 0 0 0
C27 Jumlah Kasus kusta pada perempuan 0 0 0
C28 Jumlah Puskesmas Pembantu per Kab/Kota
C29 Jumlah Puskesmas PONED per Kab/Kota
C30 Jumlah Puskesmas Keliling per Kab/Kota
C31 Jumlah Ambulans di puskesmas per Kab/Kota
C32 Jumlah Posyandu 29 29 29
C33 Jumlah Poskesdes/ Polindes 7 7 7
C34 Jumlah Desa siaga 11 11 11
C35 Rata-rata BOR di RS per Kab/Kota
C36 Rata-rata LOS di RS per Kab/Kota
C37 Rata-rata NDR di RS per Kab/Kota
C38 Jumlah RS PONEK
C39 Jumlah Dokter di Puskesmas per Kab/Kota
C40 Jumlah Dokter Gigi di Puskesmas per Kab/Kota
C41 Jumlah Perawat di Puskesmas per Kab/Kota
C42 Jumlah Bidan di Puskesmas per Kab/Kota
C43 Jumlah Tenaga Dokter Spesialis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C44 Jumlah Tenaga Dokter Umum di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C45 Jumlah Tenaga Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C46 Jumlah Tenaga Perawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C47 Jumlah Tenaga Perawat Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C48 Jumlah Tenaga Bidan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C49 Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C50 Jumlah Tenaga Apoteker di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C51 Jumlah Tenaga Kesehatan Masyarakat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C52 Jumlah Tenaga Kesehatan Lingkungan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C53 Jumlah Tenaga Gizi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C54 Jumlah Tenaga Fisioterapi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C55 Jumlah Tenaga Okupasi Terapis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C56 Jumlah Tenaga Terapis Wicara di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C57 Jumlah Tenaga Akupunktur di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C58 Jumlah Tenaga Radiografer di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C59 Jumlah Tenaga Radiotrapis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C60 Jumlah Tenaga Teknisi Elektromedis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C61 Jumlah Tenaga Teknisi Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C62 Jumlah Tenaga Analis Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C63 Jumlah Tenaga Refraksionis Optisien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C64 Jumlah Tenaga Ortetis Prostetik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C65 Jumlah Tenaga Perekam Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C66 Jumlah Tenaga Teknisi Transfusi Darah di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C67 Jumlah Tenaga Kardiovaskuler di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C68 Jumlah Tenaga Non Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
C69 Jumlah SDM Kesehatan yang melanjutkan Pendidikan Tugas Belajar (APBD & APBN)
C70 Jumlah SDM Kesehatan yang melanjutkan Pendidikan PPDS/PPDGS
C71 Jumlah Pelatihan yang diselenggarakan di Provinsi /Kabupaten/Kota
C72 Jumlah Tenaga Kesehatan Asing yang bekerja di Indonesia
C73 Persentase penggunaan obat rasional di sarana pelayanan kesehatan dasar pemerintah
C74 Persentase Instalasi Farmasi Rumah Sakit Pemerintah yang melaksanakan Pelayanan Kefarmasian sesuai standar
C75 Persentase ketersediaan obat dan vaksin
C76 Persentase penggunaan obat generik di fasilitas pelayanan kesehatan
B. DATA BULANAN TAHUN 2017

No Indikator Jan Feb Mar

B1 Jumlah Kunjungan Ibu Hamil Pertama (K1) 45 44 38
B2 Jumlah Kunjungan Ibu Hamil 4 Kali (K4) 42 42 42
B3 Jumlah Persalinan Ditolong Tenaga Kesehatan 41 47 37
B4 Jumlah Pertolongan di Fasilitas Kesehatan 41 47 37
B5 Jumlah Kunjungan Nifas Ke 3 41 47 37
B6 Jumlah Kunjungan Neonatus 1 40 43 35
B7 Jumlah Kunjungan Neonatus Lengkap 32 43 43
B8 Jumlah Kunjungan Bayi 38 44 40
B9 Jumlah Balita Ditimbang di Sarana Kesehatan (D) 1752 1787 1639
B10 Jumlah Balita di Posyandu yang Melapor (S) 2339 2461 2328
B11 Jumlah Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan 1 0 0
B12 Jumlah Balita Gizi Buruk Ditemukan 1 0 0
B13 Jumlah Kematian Ibu 0 0 0
B14 Jumlah Kematian Bayi +neonatal 0-28 hari 1 0 0
B15 Jumlah Imunisasi BCG pada bayi usia 0-11 bulan 50 37 19
B16 Jumlah Imunisasi Hepatitis B pada bayi usia 0-11 bulan 37 43 43
B17 Jumlah Imunisasi DPT/HB (1) pada bayi usia 0-11 bulan 46 18 25
B18 Jumlah Imunisasi DPT/HB (2) pada bayi usia 0-11 bulan 29 24 16
B19 Jumlah Imunisasi DPT/HB (3) pada bayi usia 0-11 bulan 33 15 24
B20 Jumlah Imunisasi Polio 1 pada bayi usia 0-11 bulan 50 37 19
B21 Jumlah Imunisasi Polio 2 pada bayi usia 0-11 bulan 46 18 25
B22 Jumlah Imunisasi Polio 3 pada bayi usia 0-11 bulan 29 24 16
B23 Jumlah Imunisasi Polio 4 pada bayi usia 0-11 bulan 33 15 24
B24 Jumlah Imunisasi campak pada bayi usia 0-11 bulan 24 21 15
B25 Jumlah Imunisasi dasar lengkap pada anak usia 0-11 bulan 24 21 15
B26 Jumlah Imunisasi TT1 pada Wanita Usia Subur (WUS) umur 15-39 tahun 22 22 20
B27 Jumlah Imunisasi TT2 pada Wanita Usia Subur (WUS) umur 15-39 tahun 2 10 10
B28 Jumlah Imunisasi TT3 pada Wanita Usia Subur (WUS) umur 15-39 tahun 8 10 15
B29 Jumlah Imunisasi TT4 pada Wanita Usia Subur (WUS) umur 15-39 tahun 15 18 11
B30 Jumlah Imunisasi TT5 pada Wanita Usia Subur (WUS) umur 15-39 tahun 30 26 22
B31 Jumlah Jumlah Kejadian KLB 0 0 0
B32 Jumlah KLB yang ditanggulangi < 24 jam 0 0 0
B33 Jumlah Kelambu yang didistribusikan di Kabupaten/Kota endemis tinggi malaria 0 0 0
B34 Jumlah Kasus AIDS 0 0 0
B35 Jumlah HIV+ di Layanan Konseling dan Tes HIV 0 0 0
B36 Jumlah orang tes HIV di Layanan Konseling dan Tes HIV 0 0 0
B37 Jumlah ODHA yang masih mendapat ARV 0 0 0
B38 Jumlah Kasus pneumonia balita 0 0 0
B39 Jumlah Kasus pneumonia dewasa 0 0 0
B40 Jumlah Kasus influenza 248 264 259
B41 Jumlah Kasus Suspek demam Tifoid 0 0 0
B42 Jumlah Kasus demam tifoid 93 115 99
B43 Jumlah Kabupaten/Kota dengan jumlah kasus baru frambusia nol pada sistem surveilans yang berkualitas (Ya/Tidak) − − −
B44 Jumlah Kasus Diare 106 125 74
B45 Jumlah Kasus Hepatitis A 0 0 0
B46 Jumlah Kasus Hepatitis B 0 0 0
B47 Jumlah Kasus Hepatitis C 0 0 0
B48 Jumlah Kasus Hepatitis D 0 0 0
B49 Jumlah Kasus AFP yang ditemukan pada penduduk usia <15 tahun 0 0 0
B50 Jumlah Kasus Malaria yang dikonfirmasi Lab (Mikroskop dan RDT) 0 0 0
B51 Jumlah Kasus Positif Malaria 7 6 0
B52 Jumlah Kasus Positif Malaria yang Mendapat Pengobatan ACT 0 0 0
B53 Jumlah Penderita Demam Berdarah Dengue (DBD) 0 0 0
B54 Jumlah Kematian akibat DBD 0 0 0