RIWAYAT KUNJUNGAN RAWAT INAP PASIEN BPJS

Nomor BPJS :
Tanggal Kunjungan:
Tanggal Pulang :
Keluhan :

Anamnesa :

Riwayat Alergi : Makanan Udara Obat-Obatan :…………………………….

Tindakan Prosedur :

Prognosa : …………………………………………………………………………………………………….
Terapi Obat

Terapi Non Obat :

BMHP :

Diagnosa : Kode Diagnosa

Kesadaran : compos Mentis Somnolens Supor Coma

Pemeriksaan Fisik : Tinggi Badan cm Lingkar Perut cm
Berat Badan kg IMT kg/m2
Tanda Vital : Sistole mmHg Nadi x/menit Respiratory x/menit
Diastole mmHg Suhu Celsius Rate
Status Pulang : Sembuh Pulang Paksa Rawat Jalan Meninggal
Rujuk Lanjut : ……………………………………… Poli : ……………………….
Pulang Paksa

Pemeriksaan Generalis Tubuh

Tenaga Medis :
…………………………………………………………………