Pendokumentasian pada Asuhan Kebidanan Kehamilan

DI SUSUN OLEH :

NAMA : Yolanda Juliarsyah Putri

NIM : P031915401040
DOSEN PEMBIMBING : SISKA HELINA,SST,M.Keb
MATA KULIAH : Asuhan Kebidanan Kehamilan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES RIAU

JURUSAN DIII KEBIDANAN TK.IA

2020
 KASUS 7

Ny.”N” 23 tahun hamil pertama, tidak pernah keguguran, HPHT 10 agustus 2019, riwayat
kehamilan : ini adalah kehamilan yang direncanakan, terdapat perubahan tubuh sebagai petunjuk
kehamilan, ibu merasakan gerakan janin, merasa kelelahan meskipun tidak mempengaruhi
aktivitasnya, Ibu mengatakan sering buang air kecil, terutama pada malam hari, pola istirahat
cukup, tidak mengkonsumsi obat-obatan. Berencana melahirkan alami & menyusui bayinya,
Nenek dari ibu menderita dibetes yang dikontrol diet dan konsumsi obat oral, paman dan bibi
dari pihak suami memiliki keturunan kembar. Hasil pemeriksaan : Keadaan umum baik, TD:
120/80 mmHg, N:80 x/mnt, S: 370 C, P:20 x/mnt. BB sebelum hamil 50 kg, BB sekarang 61 kg.
Perut sebelah kanan terdapat parut bekas apendectomy, TFU 33 cm, pada fundus teraba bundar
dan tidak melenting, punggung janin teraba disebelah kiri, DJJ ; 136 x/mnt reguler, pemeriksaan
lab protein urin negatif, glukosa negatif.

Jawab
SOAP :

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 21 April 2020

Tempat Pengkajian : Klinik bersalin Sayang Bunda

Jam Pengkajian : 09.30 WIB

A. DATA SUBYEKTIF

Nama Ibu : Ny. “N” Nama Suami : Tn “A”

Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.Betet No.1 sukaramai

Ibu mengatakan hamil pertama, usia kehamilan 34 minggu 3 hari. Ibu mengatakan ini adalah
kehamilan yang direncanakan, terdapat perubahan tubuh sebagai petunjuk kehamilan, ibu
merasakan gerakan janin, merasa kelelahan , Ibu mengatakan sering buang air kecil, terutama
pada malam hari, pola istirahat cukup, tidak mengkonsumsi obat-obatan. Berencana melahirkan
alami & menyusui bayinya,Nenek dari ibu menderita dibetes yang dikontrol diet dan konsumsi
obat oral, paman dan bibi dari pihak suami memiliki keturunan kembar. HPHT 10-08-2019

B. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

TD : 120/80mmHg, Nadi : 80x/menit, P : 20x/menit, Suhu : 37°C

BB : 50 kg (sebelum hamil) 61 kg (sekarang) TB : 161cm

TP : 16-05-2020

Pemeriksaan Fisik :

Konjungtiva merah muda, sclera putih

Abdomen terdapat parut bekas apendectomy, TFU 33 cm, pada fundus teraba bundar dan tidak
melenting, punggung janin teraba disebelah kiri.

TBJ : (34-12) x 155 = 3410 gram

DJJ : (+) (136 x/mnt)

Pemeriksaan laboratorium :

Protein urin : Negatif (-),

Glukosa : Negatif (-)

C. ASSESEMENT (Anamnesa)

G1P0A0H0 UK 34 minggu 3 hari

Tunggal/ Hidup

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, ibu memahami

2. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit, hasil terlampir

3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum sesuai anjuran, ibu memahami

4. Mengobservasi TTV, pengeluaran pervaginam seperti lendir darah dan ketuban,hasil

terlampir

5. Melakukan inform consent, keluarga menyetujui