1

Lampiran 10

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama :.......................................(P/L)
MEDIKAL BEDAH
No. MR :...........................................

Tanggal Lahir/usia:....................../.....th

Ruang : ……………… Tgl. MRS : .............. Tgl. Pengkajian:….....…Pukul : ...........

A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Kesadaran: □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
TTV: TD…….. mmHg, N….. X/mnt, S….. .◦C, P..... X/mnt, Nyeri: □ Ya □Tidak
Gol Darah: .........Rh:....... TB:.......... BB: .........(Aktual/Perkiraan) LILA...........
Penanggung jawab:................. (keluarga/suami/istri/.....)Pembiayaan: ................................
Pekerjaan: ..............................Diagnosis Medis: .....................................................................
1. Riwayat Kesehatan
1) RKS
Alasan masuk......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Saat pengkajian ..................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2) RKD
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3) RKK
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 2

Genogram

Ket:
O : perempuan,
□ : laki-laki,
† : meninggal,
: pasien
X : meninggal (dengan .......)

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan

Persepsi terhadap penyakit………………......................................................................

……………….............................................................................……............…….....
Kebiasaan: □ Merokok : □ Tidak □ Ya, bungkus…..... / hr, lamanya ..........…
□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa botol …............./ hr, lama.........…
□ Obat- Obatan: □ Tidak □ Ya, nama obat ……………...............................
□ Lain- lain : …………………....................
Reaksi Alergi: ……………............................... Tindakan: ...……………………………….........

b. Pola Nutrisi/Metabolisme:
Keluhan: ....................................................................................

Diet/Suplemen Khusus .........................................Perubahan BB 6 Bulan Terakhir: Tak

ada/Ada: _____kg. (↑/↓). Asupan nutrisi: □ Oral □ NGT □ Parenteral □Gastrostomi
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tak ada/ Ada ..........................................
Pantangan/Alergi:................................................................
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):

Makan & Minum Sebelum sakit Makan & Minum Selama dirawat
(jenis, porsi yg dihabiskan) (jenis, porsi yg dihabiskan)

Pagi: Pagi:
 3

Siang: Siang:

Malam: Malam:

Kesimpulan:……………………………………………………..

c. Pola Eliminasi: Keluhan : ……………….………….......................................……..

Pola Defekasi Pola Urinasi

Frekwensi.......................Konsistensi................ Frekwensi....................... Warna.............
Warna.............................Bau........................... Kandungan (darah/protein/dll).................
. Bau....................Banyaknya………………………
Banyaknya.............................................. Alat bantu...................................................
Stoma ..............................................................

Kesimpulan...................................................................................................................................

d. Pola Aktivitas /Olah Raga: Keluhan : ……………….………….......................................……..

Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang lain , 3 =
Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilisasi di Tempat Tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki Tangga
 4

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

ALAT BANTU: ___Tdak ada _____Kruk _____Pispot ditempat tidur _____Walker____Tongkat

______Belat/Mitela ________Kursi roda. Kekuatan Otot :
Kesimpulan......................................................................

e. Pola Istirahat Tidur: Keluhan:....................................................................................

Kebiasaan : _____jam/malam ______ tidur siang _____ Tidur sore______

Merasa segar setelah tidur _____ Ta _____ Tidak.
Lain-lain/kesimpulan___________________________________________________

f. Pola Kognitif –Persepsi: Keluhan ..................................................................................

Status mental: _____Sadar _____Afasia reseptif _____Mengingat cerita buruk _____

Terorientasi _____Kelam Pikir _____Kombatif _____Tak responsif
Bicara: _____Normal _____Tak Jelas _____Gagap _____Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari ______Indonesia ______Daerah ______Lain-lain________________
Kemampuan membaca, bahasa Indonesia _______Ya _______ Tidak
Berkomunikasi: ________Ya/Tidak __________ Memahami: _______ Ya /Tidak________
Tingkat Ansietas: ________ (Ringan / Sedang / Berat /Panik)
Keterampilan Interaksi: _______ Tepat/Lain-lain _____________________
Pendengaran : _____ DBN _____Kerusakan (Kanan /Kiri___) ____Tuli(Kanan/Kiri___)
Alat bantu dengar ______
Penglihatan : _____ DBN _____Kacamata _____Lensa Kontak
_____ Kerusakan _____Kanan/Kiri _____Buta _____Kanan/ Kiri_____
_____ Katarak _____ Kanan / Kiri_____ Glaukoma_____
_____ Protesis _____ Kanan / Kiri_____ Ya / Tidak_____
Vertigo:
Ketidak nyamanan/Nyeri: _____Tdak ada _____Akut _____ Kronik _____
Deskripsi______________________________________________
Penatalaksanaan Nyeri: ________________________________________
Kesimpulan:______________________________________________________________
 5

g. Pola Peran Hubungan: Keluhan.....................................................................

Pekerjaan: ______________________________________________________
Status Pekerjaan: ______ Bekerja ______ Ketidakmampuan jangka pendek
______ Ketidakmampuan jangka panjang ______ Tidak Bekerja
Sistem Pendukung: ______ Pasangan ______Tetangga/Teman _____Tidak ada______
Keluarga serumah ______ Keluarga tinggal berjauhan______
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS: _______________________
Kegiatan sosial :_______________________

h. Pola Seksualitas/Reproduksi: Keluhan:...............................................................................

Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): ___________________________

Masalah Menstruasi: ______ Ya ______ Tidak ________________
Pap Smear Terakhir: _____________________________________
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan:_____ Ya ______ Tidak
Masalah Seksual B/D Penyakit: _______________________________________________
Kesimpulan_______________________________________________________________

i. Pola Koping-Toleransi Stres: Keluhan:...............................................................................

Masalah (finansial, perawatan diri): __________________________________________

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ______ Tidak ______Ya ___________
Hal yang dilakukan saat ada masalah:_________________________________________
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:__________________________________
Keadaan emosi dalam sehari hari:___________________santai______________tegang
Kesimpulan:................................................................................................................

j. Pola Keyakinan-Nilai : Keluhan.........................................................................................

Agama: ....................Pantangan Keagamaan: _____ Tidak/Ya (uraikan) _____

Ibadah selama sakit :______________________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: __ Ya ____ Tidak
Kesimpulan:................................................................................................................
 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil & interpretasi)

Diagnostik:Tgl…

Laboratorium:Tgl…

PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran

Tanda Vital TD : S:
N: P:

Kulit

Kepala

Leher

Toraks
I:
- Paru
Pa:
Pe:
A:

- Jantung I:
Pa:
Pe:
 7

A:

Abdomen I:
Pa:
Pe:
A:

Genitalia

Rectal

Ekstremitas
Muskuloskeletal/Sendi

Lain-lain
Lokasi Luka/nyeri/injuri*:

Keterangan:*Diarsir bagian tubuh

yang mengalami. Apabila luka
dilengkapi dengan ukuran & jenis
luka
Penatalaksanaan Medis :
Jenis Tanggal Jenis/nama
............................................................................
 8

Diit ………. .
IVFD ……….. ............................................................................
Injeksi ……….. .
............................................................................
Oral ……….. .
............................................................................
Dll …….. .
............................................................................
.
............................................................................
.
……………………………………………………………………….

ANALISA DATA
Inisial Nama Pasien:………….. No MR:……………………..

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

/
TGL
9