PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : ……………………… tanggal pengkajian …………………..

NPM : ……………………… ruangan / RS : ……………………….

DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien
2. Usia
3. Status Perkawainan
4. Pekerjaan
5. Pendidikan Terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis Keadaan Bayi Waktu Masalah kehamilan
Lahir
1
2
3
4

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : ………………..

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi :
2. Riwayat KB :
Riwayat Kehamilan Saat ini
HPHT : …………………….. Taksiran partus :……………………………….
BB sebelum hamil : …………………… TD sebelum hamil : …………………
TD BB/T TFU Letak/Presentasi janin DJJ Usia Gestasi Keluhan Data lain
D

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obtetrik : G………P ………..A ………
Usia kehamilan: ………………………. Minggu
Keadaan Umum: …………… Kesadaran: ………….. BB/TB :…………Kg/……….cm
Tanda Vital
Tekanan Darah :……….mmHg; Nadi:………. Suhu :………….o C
Pernafasan : ……………..x/menit
Kepala leher
Kepala : ……………………………………………….
Mata : ………………………………………………..
Hidung : ……………………………………………….
Mulut : ……………………………………………….
Telinga : ……………………………………………….
Leher : ………………………………………………..
Masalah khusus: ………………………………………………..
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Warna aerola :
Pengeluaran kolostrum:
Masalah Khusus :
Abdomen
Tinggi fundus uterus : ……………….cm Kontraksi: ya/tidak
Leopold I: kepala/bokong/kosong
Loepold II: kanan: punggung/bagian kecil/bokong/kepala.
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III: kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah / belum
Leopld IV : bagian masuk PAP…………….

Pigmentasi : ………………………………………….
Lineanigra : ……………………………………………………………….
Striae : …………………………………………………………………….
 Fungsi pencernaan : ………………………………………………………
Masalah khusus : …………………………………………………………
Perineum dan Genital
Vagina : Varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………………………………………
Keputihan : ……………………………………………………………………….
Jenis / warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorrhoid : ………………. Derajat …………… lokasi ………………………
Berapa lama : …………………. Nyeri : ya/tidak ……………………….
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas : …………………………………………………………………
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Ekstremita bawah : ……………………………………………………………….
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………..
Refleks patella: +/ -
Masalah khusus : …………………………………………………………
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : …………………………………………………..
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………..
Masalah khusus : …………………………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiassaan tidur, lama ……………jam, frekuensi ………….
Pola tidur saat ini ……………………….
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……………………………..
sifat ………………; intensitas …………………..
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………...
Latihan/senam : …………………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...
 Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : …………… nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : …………………………………….cukup/kurang
Masalah khusus : …………………………………………………...
Keadaan mental
Adaptasi psikologi : …………………………………………………...
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...
Persiapan kehamilan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan.
 Perawatan payudara
Obat – obatan yang di konsumsi saat ini :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Hasil pemeriksaan penunjang :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Perencanaan Kunjungan rumah:

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………

Bagaimana hasilnya : …………………………………………………………………….

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama mahasiswa : ……………………… tanggal pengkajian : …………………………
NPM : …………………………………… Ruangan / RS : ……………………………...
DATA UMUM KLIEN
1. Initial Klien : Initial Suami :
2. Usia Usia :
3. Status Perkawinan Status Perkawinan :
4. Pekerjaan Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir:

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Penolon Jenis BB Keadaan Keterangan
persalinan g kelamin lahir Bayi waktu
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. berapa Kali Periksa Hamil
2. Masalah Kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan ( letkep/letsu/Let Li / Tindakan (EF / EV)
S C ,Tgl / jam : ……………………
2. Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : ……… gram/ ………cm, A/S : ……………
3. Perdarahan : ……………………cc
4. Masalah Dalam Persalinan ……………………………………………………….
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P…….A….Bayi Rawat Gabung : ya / tidak, jika tidak, alasan ……………
Keadaan umum : …………………………… Kesadaran : ………………………………
BB/TB : ……………………. Kg/ ………….cm
Tanda Vital
Tekanan darah : ………mmHg Nadi : ……..x / menit Suhu : ……….oC
Pernafasan : ………….x / menit
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah Khusus : …………………………………………………………………
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Putting susu
Warna areola
Pengeluaran Kolostrum/ASI
Masalah Khusus : …………………………………………………………………
Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus : …………….Kontraksi : …………….Posisi : …………
Kandung kemih
Diastaksis Rektus abdominis …………..x ………….cm
Masalah Khusus :………………………………………………………………….
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit …….edema………memar……..heamtom ……………..
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
R : Red : ya / tidak
E : edema : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
 Kebersihan : ………………………………………………………………………
Lokia : Jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemoroid : derajat : ……………., lokasi ……………,
berapa lama ……….nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi ……………………………
Varises : ya/tidak, lokasi ………………………………………………….
Tanda human : +/-
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK ……………………………………………………
BAK saat ini ………………………………….. nyeri : ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………...
BAB saat ini ………………………. Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………………………
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur , lama ………. Jam, frekuensi ……………….
Pola tidur saat ini …………………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……………………………………..
Sifat …………………………… intensitas ………………………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………………
Latihan / senam : …………………………………………………….
Masalah khusus : …………………………………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : …………………. Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ……………………………. Cukup/kurang
Masalah khusus : …………………………………………………………
Keadaan mental
Keadaan psikologis : ………………………………………………………
Penerimaan terhadap bayi : ………………………………………………..
Masalah Khusus : ………………………………………………………….
Kemampuan menyusui : …………………………………………………………..
Obat – obatan

Hasil pemeriksaan penunjang :

Asuhan Keperawatan:

Perencanaan pulang ;
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama mahasiswa : …………………………. Rumah sakit ……………………………...

Nama Ayah – Ibu : ………………………… Tanggal Pengakajian: ……………………...
Alamat : ……………………………………. Jam Pengkajian : …………………………

Riwayat Kelahiran Yang Lalu

N Tahun Sex BB Keadaan bayi Komplikasi Jenis Ket erangan
o kelahira lahir persalinan
n
1
2
3
4
5
6
7
8

STATUS GRAVIDA
G ……….. P ……….A………… Presentasi bayi ……………………
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal : ………………………….

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu : ………………. Kg/ ………….cm Persalinan di ……………………...
Keadaan umum ibu ………………………… tanda vital ………………………...
Jenis persalinan ……………………………….. Proses persalinan …………………
Kala I ………………. Jam
Indikasi : …………………. Kala II …………………. Menit
Komplikasi persalinan : ibu ……………… janin ……………………………………….
Lamanya ketuban pecah …………………………… Kondisi ketuban ………………….

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ………………… jam ……………………… sex ……………………….
Kelahiran : tunggal/gemeli *)

NILAI APGAR
 Tanda NILAI Jumlah
0 1 2
Denyut jantung [] 0 Tidak ada [] 0 < 100 []0 > 100
Usaha Nafas [] 0 Tidak ada [] 0 Lambat [] 0 menangis kuat
Tonus Otot [] 0 Lumpuh [] 0 ekstremitas fleksi [] 0 Gerakan aktif
sedikit
Iritabilitas Refleks [] 0 Tidak bereaksi [] 0 Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna
Ket : [] Penilaian menit ke 1 O : Penilaian menit ke 5

Tindakan resusitasi ……………………………………………………………………….

Plasenta : Berat ………………………. Tali pusat : Panjang ……………………………
Ukuran ………………………. Jumlah pembuluh darah ………………………………...
Kelainan ……………………. Kelainan …………………………………………………

PENGKAJIAN FISIK

Umur : …………………. Hari ………………. Jam

Berat badan …………………… gram Mulut О Simetris
Panjang badan …………………. Cm О Palatum mole
Suhu ……………………….. o C О Palatum durum
Lingkar kepala ………………… cm О Gigi
Lingkar dada …………………... cm Hidung О Lubang hidung
Lingkar perut ………………….. cm О Keluaran
О Pernafasan kuping
KEPALA hidung
Bentuk О Bulat Leher О Pergerakan leher
О lain – lain
Kepala О Molding TUBUH
О Kaput Warna О Pink
О Cephalhematom О Pucat
Ubun-ubun : Besar …………………. О Sianosis
Kecil …………………. О Kuning
Sutura ………………… Pergerakan О Aktif
Mata Posisi ………………… О Kurang
 О Kotoran Dada О Simetris
О Perdarahan О Asimetris
Telinga Posisi ………………… О Retraksi
Bentuk ……………….. О Seesaw
О Lubang telinga
О Keluaran
Jantung dan paru-paru О Normal
Bunyi nafas О Ngorok STATUS NEUROLOGIS
О Lain-lain Refleks О Tendon
Pernafasan ………………… x/menit ( nilai semua ) О Moro
Denyut jantung ………………. x/menit О Rooting
Perut О Lembek О Mengisap
О Kembung О Babinski
О Benjolan О Mengenggam
Bising usus…….x/mnt О Menangis
Lanugo ………………………………… О Berjalan
Vernix …………………………………. О Tonus leher
Mekonium …………………………….. NUTRISI
Punggung Jumlah makanan О ASI
Keadaan punggung О Simetris О PASI
О Asimetris О Lian-lain
О Pilonidal ELIMINASI
Fleksibilitas BAB pertama,tanggal …………….. jam
Tul punggung О Kelainan ……….. ………………
Genitalia О Normal BAK pertama,tanggal ……………. Jam
О Hypospadius ………………
О Epispadius TULANG
Testis …………….. Lingkaran kepala …………………. .cm
Dada …………………… cm
Perut ……………………..cm
Perempuan
Labia minora О Menonjol DATA LAIN YANG MENUNJANG
О Tertutup labia ( lab, psikososial, dll )
mayora
 Keluaran ……….
Anus О Kelainan ………..
EKSTREMITAS KESIMPULAN
Jari tangan О Kelainan
Jari kaki О Kelainan
Pergerakan О Tidak aktif
О Asimetris
О Tremor
О Rotasi paha
Nadi Brachial ………..
Femoral ………...
Garis telapak kaki ………………………
Posisi Kaki ……………
Tangan ………….

* bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :
A. DATA UMUM KLIEN
1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan terakhir :
12. Alamat :

B. ANAMNESA
1. Diagnosa Medis :…………………………………………………………….
2. Keluhan Utama; …………………………………………………………..
3. Keluhan saat Pengkajian :…………………………………………………
4. Riwayat penyakit sekarang……………………………………………………..
5. Riwayat penyakit /kesehatan yang lalu………………………………………...
6. Riwayat kesehatan keluarga…………………………………………………..
7. Riwayat menstruasi :
a.Menarchea : Umur ……………………………… th
b.Siklus ;…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea:……………………………………………
g. Masalah khusus…………………………………………..
8. Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan:
2.Jumlah pernikahan:
3.Lama perkawinan:
9. Riwayat KB…………………………………………………………
 10. Pola aktivitas sehari-hari……………………………………………………….
1. Makan dan minum
2. Pola eliminasi
3. Pola istirahat dan tidur
4. Kebersihan diri
11. Riwayat psikososial…………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :…………………………………………………………………….
2. Tanda vital ( TD/ND/ RR/ Suhu )……………………………………..
3. Pemeriksaan kepala leher……………………………………………………
4. Pemeriksaan integument…………………………………………………….
5. Dada dan thorax………………………………………………………………….
6. Payudara………………………………………………………………………………..
7. Abdomen………………………………………………………………………………
8. Genetalia………………………………………………………………………………
9. Ektremitas…………………………………………………………………………….
10. Pemeriksaan neurologis………………………………………………………
11. Pemeriksaan penunjang………………………………………………………
12. Terapi/pengobatan/penatalaksanaan……………………………………