SOAP NEONATUS

disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Kebidanan yang diampu
oleh Fenty Agustini, S. ST., M. Kes.

disusun oleh
Siti Susanti 0200180017

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RESPATI
TASIKMALAYA
2020
 KASUS :
Seorang Bidan melakukan kunjungan neonatus pada bayi usia 24 hari. Ibu mengatakan
bahwa bayinya menyusu kuat. Ibu mengatakan anaknya BAK 10x/hari dan BAB 5x/hari dan
ibu mengatakan bayinya tidur + 18 jam. Dilakukan pemeriksaan semua hasil pemeriksaan
dalam batas normal.

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI NY. A UMUR 24 HARI

Kunjungan III

Hari / Tanggal : Selasa, 21 April 2020

Jam : 15.00 WIB

Tempat : Rumah Ny. A

Pengkaji : Siti Susanti

1. Data Subjektif

a. Biodata Bayi

Nama : bayi Ny. A

Tanggal lahir/jam : 29 Maret 2020/ 10.15 WIB

Umur : 24 hari

Jenis kelamin : perempuan

Anak ke : 1 (satu)

b. Biodata orang tua

Nama : NY. A Nama : TN.S

Umur : 25 Tahun Umur : 30 Tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Cikatomas Alamat : Cikatomas
 Golongan darah :O Golongan darah :A

c. Keluhan utama / alasan kunjungan

ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya

d. Riwayat Antenatal

Kehamilan ke : 1 (satu)

Riwayat ANC : Teratur

Frekuensi : 13 kali

Tempat : Bidan

Keluhan : Tidak ada

Komplikasi : Tidak ada

Terapi : Fe

Kenaikan BB selama hamil : 13 kg

Kebiasaan merugikan : ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan

merugikan seperti merokok, minum jamu atau

alkohol

e. Riwayat intranatal

Usia gestasi : 39 minggu

Tanggal/ pukul : 29 Maret 2020/ 11. 00 WIB

Jenis persalinan : spontan

Penolong : Bidan

Komplikasi : Tidak ada

Keadaan bayi baru lahir : menangis spontan, gerakan aktif, warna

kemerahan

f. Riwayat imunisasi
 HB0 : sudah

g. Riwayat kesehatan

Faktor genetik (kelainan bawaan/ sindrom genetik):

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat kelainan bawaan baik dari keluarga ibu

maupun keluarga suami

Faktor maternal (penyakit jantung, DM, hipertensi, asma, penyakit kelamin,

RH/iso imunisasi):

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan penyakit seperti penyakit

jantung, DM, hipertensi, asma, penyakit kelamin, RH/iso imunitas baik dari

keluarga ibu maupun keluarga suami

II. Data Objektif

a. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Bayi menangis kuat, tonus otot baik, warna

kulit kemerahan

b. Antropometri

Berat badan : 3500 gr

Panjang badan : 50 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 32 cm

Lila : 12 cm

c. Tanda Tanda Vital

Nadi : 125 x / Menit

Pernapasan : 42 x / Menit

Suhu : 36.7C

d. Eliminasi
 BAB : 5 x/ hari

BAK : 10 x/ hari

e. Pemeriksaan fisik

Kulit : warna kulit kemerahan, tidak ada tanda infeksi, tidak ada pustul

Kepala : simetris, tidak ada caput secsedanium, tidak hydrocephalus, tidak

ada massa yang abnormal

Mata : simetris, tidak ada tanda infeksi, tidak strabismus (juling), sklera

putih, konjungtiva merah muda.

Hidung : simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung

Mulut : simetris, tidak ada labioscisis, palatoscisis, labiopalatoscisis, refleks

hisap baik

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe dan vena

juguralis

Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada ronchi dan

wheezing

Payudara : simetris

Abdomen : tidak ada benjolan/ massa, perut keras pada saat menangis

Tali pusat : kering dan sudah puput

Ekstremitas atas : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna kuku

merah muda

Eksremitas bawah : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna kuku

merah muda

Genitalia : terdapat labia mayora kanan dan kiri, terdapat lubang uretra

dan lubang vagina

Anus : berlubang
 Punggung : tidak ada spina bifida

f. Sistem saraf

Moro : bayi terkejut saat tangan bayi ditepuk

Rooting : bayi aktif mencari puting susu

Sucking : bayi dapat menghisap puting/jari

Graphs : bayi bisa menggenggam

III. Analisa

Neonatus Cukup Bulan usia 24 hari fisiologis

IV. Penatalaksaan

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan bayinya sehat

(ibu memahami).

2. Mengingatkan kembali tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir.

Diantaranya bayi rewel, bayi kuning dan tidak mau menyusu. Jika terjadi

tanda-tanda tersebut, diharapkan ibu menghubungi petugas kesehatan. (ibu

mengerti)

3. Memberitahu ibu pola BAB bayi dikatakan normal dalam sehari 5-7 kali dan

tidak cair (ibu mengerti)

4. Memberitahu ibu bahwa bayi baru lahir umumnya akan lebih sering tidur

sekitar 10-18 jam dalam sehari (ibu mengerti)

5. Mengingatkan kembali pada ibu untuk penimbangan bayi, imunisasi BCG

serta polio pada saat usia bayi satu bulan. (ibu bersedia)
6. Memberikan konseling pada ibu tentang cara menjaga kebersihan,

keamanan dan tanda bahaya bayi, pemberian ASI, jaga kehangatan bayi dan

imunisasi (ibu mengerti)