SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………..…………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………..…………….

Usia : ………………………………………………………..…………….

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………..…………….

Alamat Lengkap : ………………………………………………………..…………….

………………………………………………………..…………….

No. Telp./ HP. : ………………………………………………………..…………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota

…………………………………………..……..* berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota …………………………………………………………………..………………….…..
Nomor ……………………………………….. tanggal ………………………………………..…….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu :

1………

2………

3.dst

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

 LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………………………………….*

1. Nama : ..……………….…………….………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat/Tgl. Lahir/Usia : ..……………….…………….………………………………………….…
4. Pekerjaan / Jabatan : ..……………….…………….………………………………………….…
5. Agama : ..……………….…………….………………………………………….…
6. Alamat : ..……………….…………….………………………………………….…
No. Telp./ HP. : ..……………….…………….………………………………………….…

7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. Nama istri/suami *) ……………………..……………..…………
8. Riwayat Pendidikan : a. ……………..…………………………………………………………..
b. ……………..…………………………………………………………..
c. ……………..…………………………………………………………..
d. ……………..…………………………………………………………..
e. ……………..…………………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ……………..…………………………………………………………..
b. ……………..…………………………………………………………..
c. ……………..…………………………………………………………..
d. ……………..…………………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti
bukti)
12. Karya tulis terkait dengan
Kepemiluan (jika ada /
disertai photo copy bukti-
bukti)
e. ……………..…………………………………………………………..
: a. ……………..…………………………………………………………..
b. ……………..…………………………………………………………..
c. ……………..…………………………………………………………..
d. ……………..…………………………………………………………..
e. ……………..…………………………………………………………..
: ..……………….…………….………………………………………….…
..……………….…………….………………………………………….…
: ..……………….…………….………………………………………….…
..……………….…………….………………………………………….…
..……………….…………….………………………………………….…

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…………………

……………….…,……………………………,20….

Yang membuat pernyataan

………………………….……………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………….…………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….…………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….…………….

Usia : …………………………………………………………….…………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….…………….

Alamat : …………………………………………………………….…………….

No. Telp./ HP : …………………………………………………………….…………….

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai dasar
Negara, Undang-undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota .……………………………………..*

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………….…………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….…………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….…………….

Usia : …………………………………………………………….…………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….…………….

Alamat : …………………………………………………………….…………….

No. Telp./ HP : …………………………………………………………….…………….

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari
jabatan saya sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ……………………………………..*

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 4

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang ……………………………..*) Partai
…………………………………….. menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….
No. Telp./ HP : …………… …………………………………..…………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……………………………….. yang bersangkutan

tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai …………………………….. dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir terakhir terhitung sejak tanggal …………. Bulan …………………….
Tahun ………....................

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ……………………………………..*

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA
5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….
No. Telp./ HP : .………………………………………………..…………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyatan
saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ……………………………………..*

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

No. Telp./HP : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota …………………..…….. sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan.
Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota …..………………………….*

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 7

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN

DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA
MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

No. Telp./HP : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota …………….…………...*, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik,
jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik
Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini
saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ………….…..………………*

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 8

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

No. Telp./HP : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya
atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota ……………..…………*

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah