PEMERINTAH KOTA NIAS SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAZO
Jln. …………………………….

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

UPTD PUSKESMAS MAZO

I. PENDAHULUAN
Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu UPTD
Puskesmas MAZO. Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam
Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional UPTD
Puskesmas MAZO.

Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran secara umum sistem
manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan
sehingga tujuan UPTD Puskesmas MAZO secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

II. PROFIL PUSKESMAS

Nama : UPTD Puskesmas MAZO

Alamat : Jl. ……………………
Pelayanan :
1. Upaya Kesehatan Wajib
a. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
 Pendaftaran dan Rekam Medik
 Klinik Umum
 Klinik Gigi
 Pelayanan Kesehatan Ibu
 Pelayanan KB
 Pelayanan Kesehatan Anak
 Pelayanan Imunisasi
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Obat
 Pelayanan Konseling Remaja
 Pelayanan Gawat Darurat
 Pelayanan Persalinan
b. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
 Program Posyandu Lansia ( Lanjut Usia )
 Program Posbindu ( Pos Pembinaan Terpadu )
 Program Posyandu Balita
 Pusling ( Puskesmas Keliling )
 Bias ( Bulan Imunisasi anak Sekolah )
 Kesling ( Kesehatan Lingkungan )
 Promkes ( Promosi Kesehatan )
2. Pengembangan
- UKS & OR ( Usaha Kesehatan Sekolah & Olah Raga )
- UKK (Upaya Kesehatan Kerja )
- Gigi & Mulut
- BATTRA ( Pengobatan Tradisional )
 - PERKESMAS ( Perawatan Kesehatan Masyarakat )

III. Dokumen Terkait:

1. Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas: Kemenkes No 75 Tahun 2015
2. Pedoman Pengobatan Puskesmas 2007
3. SOP tiap Program

IV. VISI – MISI PUSKESMAS

Visi : TERCAPAINYA DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT SECARA

OPTIMAL BERBASIS LAYANAN PRIMA DAN MITRA MASYARAKAT

Misi: a. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah puskesmas Mazo

b. Melakukan upaya pemberdayaan dan mendorong meningkatkan kemandirian

keluarga/masyarakat di wilayah puskesmas Mazo

c. Menjadikan puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama

d. Meningkatkan kerjasama melalui optimalisasi jejaring lintas program dan lintas

sektor yang solid

e. Menyediakan data kesehatan berbasis IT yang refresentatif dan akurat

V. LINGKUP APLIKASI
Pedoman Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh pelayanan UPTD Puskesmas Mazo,
meliputi Upaya kesehatan Perorangan, upaya kesehatan masyarakat serta upaya program
pengembangan dan di implementasikan. Hal ini dilakukan karena berdasarkan pada Peraturan
Menteri Kesehatan RI No: 75 Tahun 2014

VI. SISTEM MANAJEMEN MUTU

1. Persyaratan Umum
a) Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Mazo dibuat berdasarkan persyaratan
standar .
b) Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak luar
dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
c) Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen
mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran-
sasaran mutu yang ingin dicapai.
d) Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau kegiatan dan melakukan
tindakan perbaikan.
e) Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–Do–Check–
Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.

2. Persyaratan Dokumen
 Umum
Sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Mazo didokumentasikan dalam bentuk dan terdiri
dari:
a. Pedoman Manajemen Mutu
b. Prosedur kerja
c. Sasaran mutu
d. Formulir
e. Rekaman/Arsip Mutu
 Pedoman Manajemen Mutu

Pedoman Manajemen Mutu ini disiapkan oleh Tim Pengembangan Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas Mazo dan disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Mazo serta didelegasikan
kepada Wakil Manajemen ( Management Representative ) yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Manajemen Representative bertanggung jawab untuk menjamin sistem
manajemen mutu dengan semua kebijakan/ persyaratan yang tertuang didalamnya dipahami
oleh karyawan dan pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten dan berkesinambungan.
Pedoman Manajemen Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan, sehingga tata cara
pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur pengendalian
dokumen. Pedoman Manajemen Mutu ini akan ditinjau ulang 1 (satu) tahun sekali untuk
penyesuaian / perbaikan.

 Sistem Pengendalian Dokumen

a. Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

b. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi
yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
c. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
d. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua karyawan.
e. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
 Cara pembuatan dokumen
 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
 Peninjauan ulang & revisi dokumen
 Penempatan /penggunaan dokumen
 Identifikasi dan ketelusuran dokumen
 Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
f. Pedoman Manajemen mutu, prosedur kerja atau SOP dikendalikan secara terpusat
dibawah koordinasi Manajemen Representative. Sedangkan dokumen pendukung lainnya
seperti panduan program (UKM) dan dokumen eksternal lainnya dikelola oleh masing-
masing unit setelah dikonsultasikan manajemen representative dan medapatkan
pengesahan dari kepala puskesmas
 Pengendalian Rekaman/Arsip Mutu
Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
a) Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan.
b) Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c) Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d) Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator unit
pelayanan/ program.

VII. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan.
Untuk itu maka diwajibkan Kepala Puskesmas dan koordinator unit pelayanan/program untuk:

a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.

b. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan kepuasan
pelanggan.
c. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

2. Fokus Pelanggan
Kepala Puskesmas, koordinator Unit dan Koordinator pelayanan/program terkait dengan
pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan UPTD Puskesmas
Mazo
Koordinator unit pelayanan/program memelihara dan senantiasa memperbaharui data
pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk memungkinkan karyawan memahami profil
setiap pelanggan, sedangkan Wakil Manajemen bertanggungjawab untuk :
a) Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh pelanggan UPTD Puskesmas
Mazo
b) Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada Unit secara tercatat
c) Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/program yang berhubungan dengan informasi
persyaratan pelanggan bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya
secara terkendali.
 3. Kebijakan Mutu

a) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi UPTD Puskesmas Mazo yang memuat komitmen
mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
b) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Puskesmas
c) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang akan dilakukan .
d) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
Puskesmas
e) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

4. Perencanaan
1. Sasaran Mutu
a) Setiap Unit menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah SMART (Specific, Measurable,
Achievable, Relevant, Time bound)
b) Koordinator Unit memastikan Unit yang dipimpinnya membuat perencanaan kerja untuk
mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya.
c) Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya visi dan Misi
Puskesmas
d) Sasaran – sasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi.

2. Perencanaan sistem manajemen mutu

Puskesmas beserta setiap Unit berkewajiban membuat perencanaan kerja termasuk :
a) Merencanakan sistem manajemen mutu
b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif
c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
d) Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya masing-masing
e) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
f)Merencanakan peningkatan hasil kerja

5. Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang

1. Tanggung Jawab dan Wewenang
Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan terdokumentasi
khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan
pelanggan yaitu:

a) Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala Puskesmas
 c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan disimpan di Unit
Tata Usaha Puskesmas.
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan proses
pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.

Wakil Manajemen (Management Representative)

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal UPTD Puskesmas Mazo yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sbb :
a) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e) Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
f) Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
g) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
h) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
i) Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
j) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

2. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik
dan menekankan hal-hal sbb:

a) Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan

lancar.
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai sistem manajemen
mutu.
c) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin dicapai .
d) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
e) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
 g) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
h) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
i) Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap 1 (satu) bulan
sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

6. Tinjauan Manajemen
1. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian
suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.

2. Masukan tinjauan manajemen

a. Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan sekali.

b. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
c. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
d. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
• hasil audit internal
• umpan balik / keluhan pelanggan
• kinerja proses/ hasil pelayanan
• hasil tindakan koreksi/pencegahan
• tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
• rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

3. Out put tinjauan manajemen

a) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
b) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai tindakan
tindakan yang perlu diambil.
c) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan manajemen

7. PENGELOLAAN SUMBERDAYA
1. Ketersediaan Sumberdaya
a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang
telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan kepada
manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

2. Sumber Daya Manusia

a. Umum

Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki kompetensi

berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang sesuai
 b. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah
direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan
dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
f. Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

3. Sarana Kerja
a) Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
b) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas pendukungnya
agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
g. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai
prosedur yang berlaku.
h. Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana
kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

4. Lingkungan Kerja

a) Lingkungan tempat kerja dikendalikan

b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan
rapi, bersih, aman dan nyaman.
c) Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerjanya
terkendali.
d) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah ditetapkan.
e) Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata graha
(5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin)
f) Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R dipahami dan
dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.
 8. REALISASI
1. Perencanaan Realisasi
UPTD Puskesmas Mazo menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan konsisten dengan
persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk
yang sesuai dengan metode-metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan sumber-sumber daya
dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses dan pelayanan
yang dihasilkan.
2. Penentuan Persyaratan-Persyaratan yang berkaitan dengan produk
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan untuk memenuhi
kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Management Representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan untuk dipenuhi
sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan sasaran mutu
untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan
pelanggan

3. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan

Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan, meliputi :
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.

4. Komunikasi dengan pelanggan

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan pelanggan
mengenai ;
a. Informasi pelayanan
b. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.

5. Pelayanan
1. Pengendalian Pelayanan
UPTD Puskesmas Mazo menentukan pengendalian pelayanan dan proses pelayanan ruang
lingkup puskesmas melalui:
a. Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b. Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.
d. Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Pengendalian alat pemeriksaan dan pengukuran
Kepala Puskesmas menetapkan dan menerapkan prosedur pengendalian alat ukur yang diperlukan
untuk menjamin kesesuaian pelayanan terhadap persyaratan yang dispesifikasikan dan agar
menjamin kapabilitas pengukuran konsisten dengan persyaratan pengukuran.
Apabila dapat diterapkan, maka alat itu harus :
a. Dikalibrasi dan disesuaikan setiap 1 tahun sekali atau sebelum dipergunakan
b. Dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat mengakibatkan kalibrasi tidak sahih
c. Dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama penggunaan, pemeliharaan dan
penyimpanan.
d. Catatan tentang hasil-hasil kalibrasi didokumentasikan
e. Memiliki validitas dari hasil-hasil terdahulu yag dinilai ulang, jika pada alat ukur itu ditemukan
bahwa waktu kalibrasi telah jatuh tempo serta melakukan tindakan korektif.

3. Pengukuran, analisa dan perbaikan

1. Umum

a) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.

b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
e) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan.
f) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah yang benar
dan termuat dalam prosedur.
2. Pengukuran dan Pemantauan

1. Kepuasan Pelanggan

a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang diberikan
puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh
dipastikan tertuang dalam prosedur.

2. Audit Internal
 a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu diimplementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi serta
mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan dipastikan
ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti temuan
audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-sesuaian yang
telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan yang telah
diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen Representatif

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan/Program

a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi efektivitas
sistem manajemen mutu dan pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil
yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan pencegahannya
harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.

4. Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan/Program Puskesmas

a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilakukan sesuai prosedur

b) Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan /program terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan/program yang dibuat oleh MR
 e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.

5. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan/program
b) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang tidak sesuai
harus ditetapkan dalam prosedur .
a) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap Pelayanan/program
Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan
f) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah mendapat
persetujuan, minimal dari yang mewakili
g) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani secara tuntas
dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
h) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
i) Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
g) Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima pelanggan,
maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat
/potensi akibatnya.

3. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan menggunakan
teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang
ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
b) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
c) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-
efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
d) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
• Kepuasan pelanggan
• Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
 • Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
• Kinerja Pemasok
• Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

4. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

1. Program Perbaikan Terus Menerus

a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu,
hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.

2. Tindakan Koreksi dan prevensi

a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/ dihilangkan dan

dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat
ditimbulkan dari masalah tersebut.
d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan prosedur
tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi yang telah
dilaksanakan efektif
f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat
9. PENUTUP
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem
manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Mazo

WAOZIDUHU NDRURU, SKM

NIP. 19790517 201001 1 120

Selamat bekerja, Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan mendukung sepenuhnya pelaksanaan
sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen bersama tanpa pengecualian.