Asuhan Kebidanan

Pada Ny. “N” GIII P00020 UK 39 Minggu

indikasi suspect CPD, Janin T/H Presentasi Kepala

Tempat Pengkajian : RS “B”

Tanggal/waktu Pengkajian : 12 November 2018/11.00 WIB
Nama Pengkaji : Nuril Fadillah

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektiif
1. Identitas

Nama : Ny. “N” Nama : Tn “S”

Umur : 44 Tahun Umur : 50 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Madura Suku/bangsa : Madura
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Tani
Alamat : Mangli, RT 07 RW 03 Pujer

2. Keluhan utama
Ibu hamil 9 bulan, saat ini ibu tidak merasakan keluhan apapun, Ibu pernah keguguran 1x,
janin tidak berkembang 1x, Ibu merupakan pasien rujukan dari puskesmas karena janin
masih belum masuk PAP.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Selama hamil ini ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing
manis, ginjal, batuk darah, asma, epilepsi, dan penyakit menular seksual seperti
HIV/AIDS
4. Riwayat kesehatan dahulu
Sebelumnya ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing
manis, ginjal, batuk darah, asma, epilepsi, dan penyakit menular seksual seperti
HIV/AIDS

5. Riwayat kesehatan keluarga

Didalam keluarga ibu ada riwayat penyakit darah tinggi yaitu ibu kandungnya. dan
tidak ada yang menderita penyakit menderita penyakit jantung, darah tinggi,
 kencing manis, ginjal, batuk darah, asma, epilepsi, dan penyakit menular seksual
seperti HIV/AIDS
6. Riwayat menstruasi

Menarche : 12 Tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 5 hari
Volume haid : 3x ganti pembalut
Disminore : iya
Flour albus : jarang
HPHT : 12-2-2018
HTP :19-11-2018

7. Riwayat Obstetri

Kehamil Persalinan Anak Nifas Laktasi

an
Ke

UK

Komp
Persalina
Jenis
Tempat

g
Penolon
Komp
JK

PB/BB

H/M
T/G

Usia

Lama

Komp

Lama

Komp
1 3 bln A B O R T U S

2 3 bln B L I G H T E D O V U M

3 H A M I L I N I

8. Riwayat kehamilan sekarang

TM Keluhan Frekuensi Tempat Penolong Terapi Nasehat

1 Mual, 1x BPM Bidan Fe,Kalk, - Makan sedikit
muntah Vitamin dan sering
B6 - Minum Fe saat
malam
HB : 13,2 sebelum tidur
gr/dl
2 Taa 1x PKM Bidan Fe,kalk - Anjuran USG

3 Taa 1 kali PKM Bidan, Fe, Kalk - Rujukan Ke

RS Dokter RS
- USG
- Persiapan SC
Status Imunisasi TT : T5
9. Riwayat pernikahan

Pernikahan ke : pertama
Menikah usia : 35 tahun
Lama menikah : 9 tahun
Status : sah
10. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menggunakan KB apapun karena ingin segera memiliki keturunan
11. Riwayat psikososial
Ibu saat ini sedang cemas karena harus Operasi, tapi ibu juga merasi senang karena
akhirnya bisa memiliki keturunan, sedangkan hubungan ibu dengan keluarga dan
suami baik, sehingga ibu selalu didampingi dan didukung selama hamil hingga akan
melahirkan, suami bertindak sebagai pencari nafkah dan pengambil keputusan
12. Pola kebiasaan sehari-hari

No Kegiatan Saat hamil Saat ini

1. Nutrisi
Pola makan 3 kali/hari
Jenis makanan Sayur, buah, ikan
Nafsu makan Baik Puasa
Alergi makanan Tidak ada
Pantangan Tidak ada
makanan
2. Istirahat
Siang 2 Jam/hari 1 jam/hari
Malam 7-8 jam/hari 6-7 jam/hari
3. Eliminasi
BAB 1 kali/hari
BAK 4-5 kali/hari Pasang kateter
4. Personal hygine
Mandi dan tempat 3x/hari,
Kamar mandi sendiri
Ganti CD Setiap BAB dan BAK
5. Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan
sebagai ibu rumahtangga
6. Kebiasaan sehari- -
hari
Merokok,jamu Tidak
Mengkonsumsi
Tidak
Alkohol
Obat-obatan
Tidak
terlarang

B. Data Obyektif (O)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. BB : 49 Kg LILA : 23,5cm
TB: 147 cm
d. TTV :

TD : 110/80 mmHg S : 36,5

N : 69X/menit RR : 24x/menit
2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Bersih, rambut tidak rontok, tidak ada benjolan

Wajah : Tidak pucat, tidak oedema
Mata : Simetris, sklera putih (+/+), konjuntiva merah muda (+/+)
Hidung : Simetris, tidak ada secret (-/-), tidak ada epiktaksis (-/-),
tidak ada polip (-/-), tidak ada pernafasan cuping hidung (-/-)

Gilut : Simetris, bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries,
tidak ada gingivitis

Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar limfe dan tyroid

Dada : simetris, tidak ada ronchi, tidak ada weezing

Payudara : payudara tidak simetris, payudara kanan terlihat tegang, memerah,
hangat, bengkak (+/+), puting lecet (+/+) , teraba benjolan (+/+),
dan ASI keluar sedkit (+/+)

Abdomen : Pembesaran membujur, ada hiperpegmentasi linea nigra,

linea alba, ada strie albican, tidak ada bekas operasi SC,
kandung kemih kosong, gerakan janin aktif
Leopold 1 : TFU 30 cm, di fundus teraba lunak, kurang bulat,
kurang melenting (bokong)
Leopold II : pada bagian sisi kanan perut ibu teraba
datar,keras,memanjang (PUKA) sedangkan pada bagian sisi
kiri perut ibu teraba bagian ekstrimitas janin
Leopold III : pada bagian terendah janin teraba keras,bulat
melenting (preskep) dan belum masuk PAP
Leopold IV : -
TBJ : (30-12) x 155 : 2.790 gram
DJJ : 148x/menit
Ekstrimitas : simetris, tidak ada varises, tidak oedema
atas

Ekstrimitas :simetris, tidak ada varises, tidak oedema

 bawah
Anus : Tidak ada hemoroid
Genetalia : bersih, tidak oedema, vulva tidak ada tanda infeksi

3. Pemeriksaan penunjang

Hb : 12,0 gr/dl
Reduksi Urine : Negatif
Golda : Negatif
Protein Urine : Negatif
HbsAg : Negatif
HIV : Negatif
Usg : Suspect CPD

II. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Ds Ibu hamil 9 bulan, saat ini ibu tidak merasakan keluhan apapun, Ibu pernah
keguguran 1x, janin tidak berkembang 1x, Ibu merupakan pasien rujukan dari
puskesmas karena janin masih belum masuk PAP.

Do Keadaan umum :baik

Kesadaran :Composmentis
BB :49 Kg
LILA :23,5cm
TB :148 cm
TTV : :TD : 110/80mmHg S: 37
N : 60x/menit RR: 24x/menit
Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat, tidak oedema
Payudara : Payudara menggantung, puting susu menonjol, ada hiperpegmentasi
areola mamae, tidak ada benjolan (-/-), tidak ada nyeri (-/-), ASI
keluar (+/+)

Abdomen : Pembesaran memanjang sesuai UK, ada hiperpegmentasi

linea nigra, linea alba, ada strie albican, strie nigra, pusar
mendatar, gerakan janin aktif, kandung kemih kosong.
Leopold 1 : TFU 30 cm, di fundus teraba lunak, kurang bulat, kurang
melenting (Bokong)
Leopold II : pada bagian sisi kanan perut ibu teraba datar, keras,
memanjang (PUKA), sedangkan pada bagian sisi kiri perut
ibu teraba bagian ekstrimitas janin
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting
(Preskep) dan belum masuk PAP
Leopold IV : -
TBJ : (30-12) x 155 : 2.790 gram
DJJ : 148x/menit
 Genetelia : Bersih, tidak ada keputihan, tidak ada varises, tidak oedema
Anus : Tidak ada hemoroid
Ekstrimitas : simetris, tidak ada varises, tidak oedema
Atas
Ekstrimitas : simetris, tidak ada varises, tidak oedema
Bawah
Penunjang :
Hb : 12,0 gr/dl
Reduksi Urine : Negatif
Golda : Negatif
Protein Urine : Negatif
HbsAg : Negatif
HIV : Negatif
Usg : Suspect CPD
Dx : Pada Ny. “N” GIII P00020 UK 39 Minggu indikasi suspect CPD, Janin
T/H Presentasi Kepala

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

- Distosia Persalinan, Persalinan macet
IV. IDENTIFIKASI DAN PENETAPAN KEBUTUHAN SEGERA
-Kolabolasi segera dengan dokter Sp.OG
V. INTERVENSI

1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

R/ ibu mengerti dengan kondisinya
2. Beritahu ibu bahwa saat ini sedang mengalami kelainan pada jalan lahir/jalan
lahir sempit sehingga perlu dilakukan SC
R/Ibu dapat memahami tentang kondisinya saat ini
3. Beritahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan SC sesuai dengan jadwal
R/ Ibu dapat mengetahui tindakan selanjutnya dan persiapan mental ibu
sebelum operasi
4. Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan semangat pada ibu
R/ Dukungan dan semangat dari keluarga dapat membantu ibu dalam masalah
emosional dan psikologinya seperti ibu merasakan lebih tenang
5. Inform Consent dengan suami ibu
R/ Inform consent merupakan persetujuan tindakan medis secara tertulis
6. Kolaborasi dengan dokter Sp.OG
R/ untuk menadapatkan terapi sesuai dengan kewenangan
7. Dokumentasi hasil pemeriksaan
R/dokumentasi diperlukan sebagai rekam medis pasien

VI. IMPLEMENTASI

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu bahwa kondisi ibu baik TD: 110/80
MmHg, Suhu : 36,5
 2.
Menjelaskan pada ibu bahwa saat ini sedang mengalami kelainan pada jalan
lahir/panggul sempit sehingga ibu tidak dapat melakukan persalinan secara
normal tetapi perlu dilakukan tindakan SC
3. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan SC sesuai dengan jadwal
yaitu pukul 14.00 WIB
4. Menganjurkan suami dan keluarga untuk memberi dukungan dan semangat
pada ibu, karena dukungan dan semangat dari suami dan keluarga dapat
membantu ibu dalam masalah emosional dan psikologinya seperti ibu
merasakan lebih tenang
5. Melakukan Inform Consent dengan suami ibu , sebagai bukti tertulis bahwa
pihak keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilaksanakan
6. Melakukan Kolaborasi dengan dokter Sp.OG, karena dokter sebagai pelaksana
operasi dan pemberian terapi yang sesuai dengan kewenangannya
7. Mendokumentasi hasil pemeriksaan dan tindakan pada rekam medis
VII. EVALUASI
Tanggal : 12 November 2018 Waktu : 11.30 WIB

S : Ibu siap untuk

O : Ibu Kooperatif selama pemeriksaan
A : Pada Ny. “N” GIII P00020 UK 39 Minggu indikasi suspect CPD, Janin T/H
Presentasi Kepala
P : - Kolaborasi dengan dokter Sp.OG
-Persiapan Pre Operasi