S/

- Pasien datang untuk tambah obat

- Nyeri kepala (+)

- Nyeri dada (-)

- Pandangan kabur(-)

- Pasien sudah dikenal dengan hipertensi

O/

TD: 157/96 Nadi: 90 Nafas: 23 T: 36.7

Thorak: cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen: dalam batas normal

Amlodipin 1 x 10 mg

Vit b kompleks 1 x 1 tab

Amoksisilin 3 x 500 mg

Paracetamol 3 x 500 mg

Asetilsistein 3 x 200 mg

Chlorpheniramin maleat 3 x 4 mg

Vit B komp 1 x 1 tab

S/- Demam sejak 1 hari yang lalu

-batuk berdahak sejak 1 hari yang lalu, warna putih

-pilek (+) sejak 1 hari yang lalu

O/ T: 37.8
Nadi: 85

Nafas: 20

mulut: tonsil T1-T1 faring tidak hiperemis

paru: vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Paracetamol 3 x 1 tab

chlorpheniramin maleat 3 x 1 tab

Ambroxol 3 x 1 cth

-nyeri bertambah ketika saat menuruni tangga, berganti posisi dari duduk/jongkok ke berdiri

- riwayat bekerja mengangkat berat

- berat badan berlebih

O/ TD 138/90 Nd 9p Nf 20 T 36.5

Status generalis dalam batas normal

Status lokalis genu dekstra dan sinistra:

I: tidak tampak pembengkakan dan tanda inflamasi lainnya

Pa: nyeri tekan (-), krepitasi (-),

ROM tidak terbatas.

S/ - Gatal-gatal yang berawal dari sela-sela jari, kemudian menyebar ke tangan, bagian bawah perut dan
daerah sekitar kemaluan.

- Gatal yang bertambah parah saat malam hari

- Saudara pasien yang tidur sekasur juga memiliki keluhan yang sama

- Riwayat penggunaan handuk atau pakaian bersama disangkal.

O/ Td 120/75 nadi 83 nafas 21 T 36.7

Status generalis: dalam batas normal

Status dermatologikus:

Lokasi: sela jari, tangan, perut bagian bawah, skrotum

Distribusi: regional

Bentuk: tidak khas

Ukuran: plakat

Susunan: tidak khas

Batas: tidak tegas

Efloresensi: lesi makulopapular dengan pustul

S/ Nyeri pada telinga kanan sejak 4 hari yang lalu.

Telinga terasa penuh (-)

Keluar cairan dari telinga (-)

Telinga berdenging (-)

Penurunan pendengaran (-)

Pasien sering berenang, keluhan sudah sering berulang, terutama setelah berenang

Riwayat mencongkel telinga (-)

Demam (-)

Batuk pilek (-)

O/O/ T: 37.8

Nadi: 85

Nafas: 20

mulut: tonsil T1-T1 faring tidak hiperemis

Thorak : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen: dalam batas normal

Telinga kanan: liang telinga tampak sempit, kemerahan (+), laserasi (-), membran timpani sulit dinilai

S/ Pasien tertusuk jarum jahit 3 hari yang lalu

.Jarum jahit masuk ke dalam telapak kaki kurang lebih 3 cm, tidak bisa dikeluarkan

Jarum tidak berkarat

Kekakuan pada rahang (-) kaku pada otot (-) kejang (-) demam (-)

O/ TD 120/80 Nadi 80 Nafas 20 T 36.7

Status generalisata: dalam batas normal

Status lokalis:

tampak luka tusuk pada pedis kiri. tanda tanda inflamasi (-)

eksplorasi luka

wound toilet

PCT 3 x 500 mg

Amoksisilin 3 x 500 mg

S/ mencret sejak 1 hari yang lalu, frekuensi 5 kali, bercampur dengan ampas, lendir (-), darah (-), bau (-)

Mual (+), muntah (+) 2 kali, 1/2 gelas, berisi apa yang dimakan

Penurunan nafsu makan (+)

Batuk pilek (-)

Demam (-)

BAK tidak ada keluhan

O/ O/ TD 202/111 Nd 112 Nf 20 T 36.5

mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

leher: tidak ada pembesaran KGB

thorak: cor: S1S2 reguler, murmur (-)

pulmo: vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Abdomen: distensi (-) supel, BU (+) N

ekstremitas: akral hangat, CRT <2 dtk

P/ oralit sachet, tiap kali mencret

Zinc 1 x 20 mg

Domperidon 3 x 10 mg

[11:23 AM, 1/8/2020] dr Putri Amanda: Blefaritis

S/ Kelopak mata kiri merah, sejak 2 hari yang lalu

- mata merah (+), tidak berair

- penurunan tajam penglihatan disangkal

- disertai rasa nyeri(+), gatal (-)

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat digigit serangga disangkal

- Keluhan ini belum pernah dialami sebelumnya

- keluhan ini belum pernah diobati sebelumnya

O/ T: 37.8

Nadi: 85

Nafas: 20

Status internus dalam batas normal

Status lokalis:

Visus ODS: 6/6

mata kiri:

palpebra superior tampak bengkak, hiperemis nyeri tekan (+) sekret (-)
Injeksi konjungtiva (+)

P/kloramfenikol eye ointment, sue applic loc dol

Paracetamol 3 x 500 mg

Kompres dan bersihkan kelopak mata dengan air hangat, jangan menggosok gosok mata dengan tangan

Jaga kebersihan tangan dengan rajin mencuci tangan

Hordeolum

S/ benjolan pada kelopak mata kanan atas dan bawah

- awalnya benjolan terdapat hanya pada kelopak mata bawah, memerah, pertama kali muncul 5 hari
yang lalu. Kemudian 2 hari yang lalu timbul benjolan di kelopak mata atas.

- mata merah (-),

- penurunan tajam penglihatan disangkal

- disertai rasa nyeri(+), gatal (+)

- Pasien sering berada di luar rumah, pasien berkendara dengan sepeda motor tanpa menggunakan
pelindung mata

- Riwayat digigit serangga disangkal

- Keluhan ini belum pernah dialami sebelumnya

- keluhan ini belum pernah diobati sebelumnya

O/ TD: 123/70

T: 36.8

Nadi: 85

Nafas: 20

Status internus dalam batas normal

Status lokalis:

Visus ODS: 6/6

mata kanan:

palpebra superior: tampak benjolan dengan diameter 0.5 cm, hiperemis, nyeri tekan (+)

Palprebra inferior: tampak benjolan dengan diameter 0.5 cm, hiperemis, nyeri tekan (+)

P/kloramfenikol eye ointment, sue applic loc dol

Paracetamol 3 x 500 mg

CTM 3 x 4 mg

Skabies

S/ - Gatal-gatal yang berawal dari sela-sela jari, kemudian menyebar ke tangan, perut dada dan kedua
paha dirasakan pertama kali 2 minggu yang lalu, dan bertambah parah 2 hari yang lalu

-awalnya berupa bintik kemerahan kemudian menonjol, berisi cairan keruh

- Gatal yang bertambah parah saat malam hari

-Pasien tinggal di rumah, riwayat adanya penghuni rumah dengan keluhan yang sama disangkal

- Teman sekelas pasien memiliki gejala yang sama

- Riwayat demam (-)

-Riwayat didgigit serangga (-)

- Riwayat alergi pada pasien dan keluarga (-)

- Gejala ini belum pernah diobati sebelumnya.

- Gejala ini belum pernah dialami pasien sebelumnya.

- Riwayat penggunaan handuk atau pakaian bersama disangkal.

O/ Td 120/75 nadi 83 nafas 21 T 36.7

Status generalis: dalam batas normal

Status dermatologikus:

Lokasi: sela jari, tangan, perut , dada, paha

Distribusi: regional

Bentuk: tidak khas

Ukuran: plakat

Susunan: tidak khas

Batas: tidak tegas

Efloresensi: lesi makulopapular dengan pustul

Salep 2-4, sue applic loc dol

CTM 3 x 1/2 tablet

Vitamin C 1 x 1 tablet

BPH

S/

LBP

Rhinitis alergi

Pytiriasis versikolor

S/ - bercak putih pada badan sejak 1 bulan yang lalu

- bercak putih terasa gatal, bertambah gatal saat berkeringat

- awalnya bercak putih berukuran kecil, di bagian perut kemudian melebar ke dada dan tangan

- bercak putih mati rasa disangkal

- riwayat trauma sebelumnya disangkal

- pasien bekerja di luar ruangan dan sering berpanas-panasan, apabila pakaian lembab tidak langsung
diganti

- riwayat memakai pakaian berlapis-lapis disangkal

- keluhan ini telah pernah diobati sebelumnya, pasien berobat ke puskesmas tanjung pati, diberikan
obat ketokonazol 2 x 1 tablet, dan ketokonazol krim, namun pasien tidak merasakan adanya perubahan
yang signifikan

O/ O/ Td 120/80 nadi 70 nafas 21 T 36.5

Status generalis: dalam batas normal

Status dermatologikus:

Lokasi: perut, dada, tangan

Distribusi: regional

Bentuk: tidak khas

Ukuran: plakat

Susunan: tidak khas

Batas: tegas

Efloresensi: makula hipopigmentasi dengan skuama halus di atasnya

A/pytiriasis versikolor

P/ shampoo selenium sulfida, sue applic loc dol

Ketokonazol 2 x 1 tablet

CTM 3 x 4 mg

[11:25 AM, 1/8/2020] dr Putri Amanda: S/ nyeri perut sejak 2 hari yang lalu

Mual (+), muntah (+) frekuensi 2 kali, berisi apa yang dimakan

Penurunan nafsu makan (+)

Riwayat makan tidak teratur (+)

Riwayat makan makanan yang asam (+)

Riwayat mag (+)

Demam (-)

BAK tidak ada keluhan

BAB tidak ada keluhan

O/ TD 120/70 Nd 82 Nf 20 T 36.5

mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Abdomen: distensi (-) supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N

ekstremitas: akral hangat, CRT <2 dtk

Angina

S/nyeri dada sebelah kiri 1 minggu yang lalu. Nyeri menjalar ke punggung dan tangan kiri. Nyeri
dirasakan ketika sedang beristirahat. Durasi nyeri tidak jelas. Menurut pasien, pasien kehilangan
kesadaran selama beberapa menit

Jatung berdebar (-)

Riwayat hipertensi sebelumnya tidak diketahui

Riwayat keluarga meninggal karena penyakit jantung (+), ayah pasien

O/TD 158/90 Nd 82 Nf 20 T 36.5

mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorak: cor: bunyi jantung reguler, murmur (-), batas jantung dalam batas normal

Abdomen: distensi (-) supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) N

ekstremitas: akral hangat, CRT <2 dtk

Kejang demam

S/ pasien kejang (+) 2 kali, kejang seluruh tubuh kaku, durasi kejang 40 detik, jarak antar kejang 5 menit.
Pasien sadar setelah kejang

Demam sejak 1 hari yang lalu

Batuk berdahak lebih dari 1 minggu

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (-)

Penurunan BB yang signifikan disangkal

Pilek (+) lebih dari 1 minggu

Sesak napas (+)

Muntah (-)

Keluar cairan dari telinga (-)

BAB encer (-)

BAK tidak ada keluhan

Riwayat kejang sebelumnya disangkal

O/ nadi: 147 napas 36 T: 38.0

mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+)

Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+)

GCS: E4 V4 M6

Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-)

Thorak: cor: bunyi jantung reguler, murmur (-)

Pulmo: bronkovesikular, rh (+/+), wh (-/-)

Abdomen: distensi (-) supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) N, turgor kembali lambat

ekstremitas: akral hangat

Dbd

S/ Demam sejak 3 hari yang lalu, demam tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak berkeringat

Nyeri kepala (+)

Nyeri sekitar mata (+)

Rasa ngilu pada persendian (+)

Bercak-bercak kemerahan pada tangan (+)

Mimisan (-) Gusi berdarah (-)

Mual (+) muntah (+) frekuensi 1 kali, berisi apa yang dimakan

Batuk pilek (-)

BAB encer (-) BAB hitam (-)

O/ TD: 130/80 nadi:80 napas: 22 T: 37.7

mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Abdomen: distensi (-) supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) N

ekstremitas: akral hangat, CRT <2 dtk, ptekie (+)

A/ Susp DHF