STIKes Surya Global

ASUHAN KEPERAWATAN

Bety Agustina Rahayu, S.Kep., Ns., M.Kep

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id
 TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KESWA

• Identitas nama gunakan inisial

• Alasan masuk rumah sakit bisa didapatkan dari :
 Pasien
 Kelurga
 Rekam medis atau
 Data lainnya
• Kondisi pasien sekarang diisi data hasil pengamatan yang
didapatkan saat pengkajian
• Faktor predisposisi dan presipitasi

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Predisposisi Presipitasi
Faktor Penyebab/Etiologi

• Faktor predisposisi : 6 bulan kebelakang

• Faktor presipitas : 6 bulan terakhir
• Faktor ini dikaji baik dari aspek :
 Biologi : keturunan, jasmaniah
 Psikologi : konsep diri
 Sosial-ekonomi : pola asuh, ekonomi, masalah kelompok
 Spiritual : nilai keagamaan

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Pengkajian Fisik

 Tanda-Tanda Vital
 Tinggi Badan
 Berat Badan
 Keluhan fisik

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Genogram

 Buatlah genogram atau silsilah keluarga minimal 3 generasi

Ny L, 58 th
Halusinasi

Sdr I, 18 th
Halusinasi Pendengaran

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Citra
tubuh

Harga
Peran
diri
Konsep
Diri

Identitas
Ideal diri
diri

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 STATUS MENTAL

1. Kaji penampilan 8. Proses pikir

2. Pembicaraan 9. Isi pikir
3. Aktivitas motorik 10. Tingkat kesadaran
4. Alam perasaan 11. Memori
5. Afek 12. Tingkat konsentrasi
6. Interaksi selama wawancara 13. Kemampuan penilaian
7. Persepsi 14. Daya tilik diri

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 PENAMPILAN

Cara berpakain tidak seperti • Ya, jelaskan

biasanya • Tidak
• Ya, jelaskan
Tidak sesuai
• Tidak
• Ya, jelaskan
Tidak rapi
• Tidak

Jika ada jawaban ya artinya ada masalah keperawatan yang muncul :

Misalnya ???

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 PEMBICARAAN

Amati pembicaraan pasien, jika ada jawaban ya dari masing-masing item pernyataan berarti
menunjukkan adanya masalah keperawatan.

Cepat

Keras

Gagap

Membisu

Apatis

Lambat

Pembicaraan berpindah-pindah

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 AKTIVITAS MOTORIK

Jika ada aktivitas motorik yang ditunjukkan pada pernyataan ini berarti muncul masalah
keperawatan

Lesu, Tegang

Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan

Tik : gerakan kecil yang tidak terkontrol pada otot muka

Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat dikontrol klien

Tremor : jari-jari tampak gemetar ketika mengulurkan tangan dan merentangkan jari-jari

Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 ALAM PERASAAN

Jika ada jawaban ya pada pernyataan alam perasaan yang ditunjukkan pada pernyataan ini
berarti muncul masalah keperawatan

Sedih, putus asa, gembira berlebihan

Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas

Khawatir : objek yang ditakuti belum jelas

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 AFEK

Jika ada jawaban ya pada pernyataan afek yang ditunjukkan pada pernyataan ini berarti
muncul masalah keperawatan

Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada

stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan

Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

Labil : emosi berubah dengan cepat

Tidak sesuai : emosi tidak sesuai atau bertentangan dengan

stimulus yang ada

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Interaksi Selama Wawancara

Jika ada jawaban ya pada pernyataan interaksi selama wawancara yang ditunjukkan pada
pernyataan ini berarti muncul masalah keperawatan

Bermusuhan, tidak kooperatif dan mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif (mempertahankan pendapat dan kebenaran

dirinya)

Curiga

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Persepsi

Jika ada jawaban ya pada pernyataan persepsi yang ditunjukkan pada pernyataan ini , kaji
frekeunsi dan gejala yang tampak pada pasien. Jika ada berarti muncul masalah
keperawatan

Halusinasi Penglihatan

Halusinasi Penciuman

Halusinasi Pendengaran

Halusinasi Perabaan

Halusinasi Perasaan

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Proses Pikir

Jika ada jawaban ya pada pernyataan proses pikir yang ditunjukkan pada pernyataan ini ,
berarti muncul masalah keperawatan

Sirkumtansial : pembicaraan berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan

Tangensial : pembicaraan berbelit-belit tetapi tidak sampai tujuan pembicaraan

Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antar kalimat-kalimatnya

Flight of ide : pembicaraannya melocat loncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis
dan tidak sampai pada tujuan

Blocking : pembicaraan tiba-tiba terhenti tanpa gangguan eksternal, kemudian dilanutkan kembali

Perservasi : pembicaraan yang diulang berulang kali

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Isi Pikir

Jika ada jawaban ya pada pernyataan isi pikir yang ditunjukkan pada pernyataan ini ,
berarti muncul masalah keperawatan

Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya

Fobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek atau situasi tertentu

Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan pada organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak
ada

Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap dirinya, orang lain atau lingkungan

Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan, bermakna, dan terkait
pada dirinya
Pikiran Magis : khayalan klien tentang kemampuannya untuk melakukan hal-hal yang mustahil diluar
kemampuannya

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Lanjut Proses Pikir

Jika ada jawaban ya pada pernyataan isi pikir yang ditunjukkan pada pernyataan ini ,
berarti muncul masalah keperawatan

Waham :

1. Agama

2. Somatik

3. Kebesaran

4. Curiga

5. Nihilistik

Waham yang bizarre (aneh): Sisip pikir, siar pikir, dan kontrol pikir

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Tingkat Kesadaran

Jika ada jawaban ya pada pernyataan tingkat kesadaran yang ditunjukkan pada
pernyataan ini , berarti muncul masalah keperawatan

Bingung

Sedasi : dia merasa melayang-layang antara sadar dan tidak sadar

Stupor : keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon jika nyeri

Disorientasi waktu, tempat atau orang

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Memori

Jika ada jawaban ya pada pernyataan memori yang ditunjukkan pada pernyataan ini ,
berarti muncul masalah keperawatan

Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian lebih dari satu bulan

Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu
terakhir

Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi

Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita-cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Tingkat Konsentrasi

Jika ada jawaban ya pada pernyataan tingkat konsentrasi yang ditunjukkan pada
pernyataan ini , berarti muncul masalah keperawatan

Mudah dialihkan

Tidak mampu berkonsentrasi : ditunjukkan dengan meminta diulang saat interkasi atau tidak
dapat mengulangi

Tidak mampu berhitung

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Kemampuan Penilaian

Jika ada jawaban ya pada pernyataan kemampuan penilaian yang ditunjukkan pada
pernyataan ini , berarti muncul masalah keperawatan

Gangguan penilaian ringan : mampu mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang
lain. Misalnya memilih mandi sebelum makan atau setelah makan, setelah diberikan penjelasan
oleh perawat pasien baru dapat mengambil keputusan

Gangguan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang
lain. Misalnya memilih mandi sebelum makan atau setelah makan, setelah diberikan penjelasan
oleh perawat pasien tetap tidak dapat mengambil keputusan

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Daya Tilik Diri

Jika ada jawaban ya pada pernyataan daya tilik diri yang ditunjukkan pada pernyataan ini,
berarti muncul masalah keperawatan

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Personal
Ability

Social SUMBER Positif

Support KOPING Beliefe

Material
Asset

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Mekanisme Koping

Kostruktif Destruktif Fantasi

Meminta bantuan kepada orang

lain Denial

Mengungkapkan perasaan sesuai

yang dirasakan Rasionalis
asi
Mencari lebih banyak informasi
b/d mengatasi masalah Introyeksi

Menyusun rencana untuk

memecahkan masalah Supresi

Merumuskan persepsi terhadap

masalah Represi,
dll

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Penyusunan ASKEP

1. Analisa Data :
- Masing masing masalah
keperawatan memiliki DS dan DO
- 1 kolom untuk satu masalah
keperawatan.
- Masalah keperawatan = diagnosa
keperawatan

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 2. Diagnosa Keperawatan

 Penulisan diagnosa keperawatn harus

lengkap
 Diagnosa berhubungan dengan….
Ditandai dengan….
 Misal ansietas berhubungan dengan
kesehatan mental ditandai dengan DS
dan DO
 Jika diagnosa adalah faktor resiko
maka penulisannya adalah
 Diagnosa dengan faktor resiko …
 Misal resiko bunuh diri dengan faktor
resiko riwayat bunuh diri masa lalu
 Prioritas diagnosa ditulis angka yang
menunjukka urutan diagnosa yang
paling bahaya dan harus segera
diatasi

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Nursing Care Plan

 Nomor diagnosa dituliskan sesuai dengan

prioritas diagnosa
 Terdiri dari NOC dan NIC
 NOC merupakan rencana hasil
 NIC merupakan rencana tindakan
 Untuk mencapai tujuan NOC harus
menunjukkan SMART : spesific (jelas),
measurable (dapat diukur), achievable
(komitmen harus dapat dicapai), realistic
(masuk akal), dan timely (waktu
pencapaian tujuan)
 NIC prinsipnya harus ONEC : dimulai dari
observasi, nursing treatment, education,
dan colaboration

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 CONTOH KALIMAT NOC PADA DIAGNOSA
ANSIETAS

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan cemas akan berkurang dengan
kriteria hasil sebagai berikut :
Anxiety Control (NOC Label) Skor Sebelum Skor Sesudah
- Pasien dapat mengontrol kecemasan 4 2
- Pasien dapat menghilangkan penyebab cemas 4 2
- Pasien dapat merencanakan strategi mengatasi cemas 5 2
- Pasien dapat menggunakan strategi untuk mengatasi cemas 5 2
(tanda strip juga diisi dengan NOC label)

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 CONTOH NIC UNTUK MENGATASI
ANSIETAS

Axiety Reduction <-- NIC Label

- Observasi keadaan umum pasien
- Kaji penyebab kecemasan pasien
- Lakukan BHSP
- Ajarkan cara mengatasi kecemasan dengan tarik nafas dalam
- Ajarkan cara mengatasi kecemasan dengan beristigfar
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antiansietas
(tanda strip diisi dengan NIC label)

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 IMPLEMENTASI

 Implementasi didapatkan dari data yang

telah direncanakan dalam NIC
 Nomor diagnosa dituliskan sesuai
dengan prioritas diagnosa
 Jika dalam 1 diagnosa merencanakan 6
implementasi maka masing-masing
implementasi harus ada responnya yang
terdiri dari DS dan DO

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 EVALUASI

Evaluasi harus SOAP

S : data subyektif
O : data obyektif
A : ketercapaian tujuan
- Masalah teratasi
- Masalah belum teratasi
- Masalah tidak teratasi
P : rencana selanjutnya
- Lanjutkan intervensi
- Hentikan intervensi
- Tambahan intervensi

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id

 Contoh Kasus

Alea berusia 16 tahun pendidikan terakhir SMP dirawat di rumah sakit jiwa sejak 4 hari yang lalu. Hasil
pengakajian didapatkan data pasien tampak ceria, pakaian tidak sesuai dengan biasanya, bau badan, gigi
tampak kotor, rambut dikuncir acak-acakan. Hasil wawancara dengan alea mengatakan dirinya saat ini
sedang hamil 4 bulan, alea mengatakan sedang berpisah dengan kekasihnya pergi bekerja. Alea
mengatakan tidak memiliki teman disini, dia takut teman-temannya akan membunuh janinnya. Alea
mengatakan beragama Islam tapi tidak pernah sholat. Dari data rekam medis alea 2x ini dirawat di RSJ
dengan diagnose yang berbeda, diagnose perawatan pertama bulan Mei 2019 adalah riwayat bunuh diri
dan depresi, diagnosa dibulan Januari 2020 adalah halusinasi. Data rekam medis menyatakan Alea pernah
dirawat di rumah sakit jiwa yang sama dengan masalah ada depresi diputuskan kekasihnya yang tidak
direstui orangtua, kemudian memiliki riwayat bunuh diri. Dari data rekam medis perawatan yang sekarang
didapatkan data orangtua mengatakan alea sering berbicara sendiri dirumah, marah-marah dan teriak
tanpa sebab, pengobatan rutin setiap 1 bulan sekali di RSJ ini. Hasil wawancara dengan Ibu alea (Ibu Lela)
mengatakan Alea adalah anak ketiga dari empat bersaudara, 2 kakaknya adalah laki-laki dan satu adiknya
adalah perempuan masih SD. Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan alea.
Kakek nenek alea baik dari ayah atau ibu sudah meninggal. Alea tinggal bersama kedua orangtua dan
adiknya.

Agamis Humanis Kompeten www.stikessuryaglobal.ac.id