FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : ________________________________________

NIM : ________________________________________
Semester : ________________________________________
Tempat Praktek : ________________________________________

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
Nama KK : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Umur / Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

B. Komposisi Anggota Keluarga

Status Imunisasi
Hubungan
Hepati
No Nama L/P Umur dengan Pendidikan Polio DPT Cam Ket.
BCG -tis
Keluarga -pak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

C. Genogram

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

D. Tipe Keluarga
1. Jenis Tipe Keluarga
( ) Nuclear Family
( ) Extended Family
( ) Serial Family
( ) Single Family
( ) ……………………… .

2. Masalah-masalah yang terjadi dengan Jenis Tipe keluarga tersebut.

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

E. Suku Bangsa
1. Suku ………………………… .
2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan :
( ) Tidak
( ) Ya, Sebutkan dan mengapa ……………………………………………….
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….

F. Agama
1. Apakah keluarga mengikuti Kegiatan Keagamaan :
( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………..

2. Adakah Kegiatan / Nilai Agama yang bertentangan dengan kesehatan :

( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

3. Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan :

( ) Merupakan hal penting
( ) Tidak merupakan masalah dalam keluarga
( ) Tidak tahu
Lain-lain …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

G. Status Sosial – Ekonomi Keluarga

1. Pendapatan
( ) Kurang dari Rp. 250.000,-
( ) Rp. 250.000,- s/d Rp. 500.000,-
( ) Lebih dari Rp. 500.000,-

2. Pengeluaran keluarga rata-rata sebulan :

a. Untuk Makan : Rp. ……………………….
b. Keperluan Lain : Rp. ……………………….

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 3. Anggota keluarga yang mencari nafkah :
( ) Ayah
( ) Ibu
( ) Anak
Lain-lain ……………………………….

4. Adakah sumber penghasilan lain :

( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

5. Apakah keluarga mempunyai Simpanan :

( ) Tidak
( ) Ya, Sebutkan ………………………………………………………………

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

A. Tahap Perkembangan Keluarga
1. Pada saat ini keluarga berada pada tahap perkembangan keluarga ke …
( ) I ( ) V
( ) II ( ) VI
( ) III ( ) VII
( ) IV ( ) VIII
( dipilih dengan melihat usia anak yang tertua )

2. Apakah ada kendala dalam menjalankan tugas perkembangan keluarga :

( ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ………………………………………………………………

Bagaimana keluarga mengatasinya ………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

B. Riwayat Keluarga Inti

1. Kejadian sakit saat ini :
a). ………………………………………………………………………………
b). ………………………………………………………………………………

2. Kejadian penyakit Kronis :

a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis :
( ) Tidak ada
( ) Ada
b. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya ………………………………
………………………………………………………………………………

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

A. Karakteristik Perumahan
1. Perumahan
a. Jenis rumah :
( ) Bersama ( ) Pavillyun
( ) Petak ( ) Tersendiri

b. Jenis Bangunan
Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03
 ( ) Non Permanen ( ) Semi Permanen
( ) Permanen

c. Luas Pekarangan : …………………….m2

d. Luas Bangunan : …………………….m2

e. Status rumah :
( ) Sewa Bulanan ( ) Milik Pribadi
( ) Kontrakan ( ) Lain-lain

f. Atap rumah :
( ) Genteng ( ) Seng
( ) Lain-lain

g. Ventilasi :
( ) Kurang ( ) Cukup ( ) Baik

h. Cahaya :
( ) Kurang ( ) Cukup ( ) Baik

i. Penerangan :
( ) Lampu tempel ( ) Petromak ( ) Listrik

j. Lantai :
( ) Tanah ( ) Papan
( ) Plester ( ) Ubin

2. Kebersihan
Bila Ada
Lokasi Rumah Tidak Ada Ada Kotor
Bersih
- Halaman ( ) ( ) ( ) ( )
- Ruang Tamu ( ) ( ) ( ) ( )
- Ruang Tidur ( ) ( ) ( ) ( )
- Ruang Makan ( ) ( ) ( ) ( )
- Dapur ( ) ( ) ( ) ( )
- Kamar Mandi ( ) ( ) ( ) ( )
- WC ( ) ( ) ( ) ( )

Catatan : ………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3. Pemakaian Air
a. Sumber Air
( ) Sungai
( ) Sumur gali tanpa selongsongan
( ) Sumur gali dengan selongsongan
( ) Sumur pompa
( ) PDAM
( ) Pompa Listrik
( ) Membeli

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 b. Jarak sumber air dengan tanki tinja :
( ) < 5 meter ( ) 5 – 10 meter ( ) > 10 meter
Catatan : ………………………………………………………..…………..
……………………………………………………………………

c. Keadaan fisik air :

- Kejernihan: ( ) Keruh ( ) Jernih
- Bau : ( ) Berbau ( ) Tidak berbau
- Rasa : ( ) Asin ( ) Payau ( ) Tawar
Catatan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

4. Pembuangan Air
a. Pembuangan air kotor :
( ) Di halaman ( ) Sungai
( ) Comberan ( ) Selokan

b. Keadaan tempat pembuangan air kotor :

( ) Lancar ( ) Tidak Lancar

5. Kalau ada jamban keluarga, jenisnya :

( ) Selokan ( ) Sungai ( ) Cemplung terbuka
( ) Cemplung tertutup ( ) Septic tank ( ) Lain-lain
Catatan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6. Pembuangan sampah terakhir oleh keluarga :

( ) Sembarangan ( ) Ditimbun ( ) Sungai
( ) Dibakar ( ) Got ( ) Bak Sampah
Catatan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. Kandang Ternak :
( ) Ada ( ) Tidak Ada
- Kalau ada letaknya :
( ) Di dalam rumah
( ) Menempel di dinding rumah
( ) Terpisah dari rumah, sebutkan jaraknya dari rumah ………………….
Jika letaknya di dalam rumah alasannya ……...………………...……
……………………………………………………………………..….
- Jenis Ternak :
( ) Ayam ( ) Bebek ( ) Burung
( ) Kambing ( ) Sapi
Sebutkan jumlahnya !
Lain-lain …………………………………………………………………..…

8. Pencemaran Lingkungan :
( ) Ada ( ) Tidak ada

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 9. Denah Rumah :

B. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :

Apakah ada kebiasaan atau budaya setempat yang tidak sesuai dengan nilai
kesehatan :
( ) Tidak
( ) Ada, sebutkan ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………

C. Hubungan dengan masyarakat :

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan :
( ) Tidak
( ) Ya, Sebutkan ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat :

( ) Tidak
( ) Ada, Sebutkan …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat :
( ) Tidak
( ) Ya, contohnya …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..

4. Adakah konflik dalam masyarakat :

( ) Tidak ada
( ) Ada, Sebutkan …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..

5. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungannya :

( ) Ya
( ) Tidak
Kalau ada sebutkan ………………………………………………………………
Kalau tidak alasannya ……………………………………………………………

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

IV. STRUKTUR KELUARGA
A. Pola Komunikasi
1. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :
( ) Langsung ( ) Tidak langsung

2. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :

( ) Terbuka ( ) Tertutup

3. Siapakah anggota keluarga yang paling dominan berbicara :

( ) Ayah ( ) Ibu
( ) Anak ( ) Mertua
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………….

4. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga :

( ) Bahasa Ibu
( ) Bahasa Indonesia
( ) Bahasa lain, sebutkan …………………………………………………….

B. Struktur Peran
Apakah ada perubahan / konflik / ketidaksesuaian peran dalam keluarga :
( ) Tidak ada
( ) Ada, sebutkan dan jelaskan ………………………………………………….
………………………………………………………………………………

V. FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Afektif
( Kaji bagaimana gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki
dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota yang lain serta sikap saling
menghargai dalam keluarga ! )
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………

B. Fungsi Sosialisasi
( Kaji bagaimana Interaksi dalam keluarga, disiplin, norma dan perilaku anggota
keluarga ).
……………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………...…………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 ………………………………………………………………………………………...
…………

C. Fungsi Perawatan Keluarga

1. ( Kaji kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan )
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

2. ( Kaji kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang

tepat )
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. ( Kaji kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit )

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4. ( Kaji kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah )

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5. Kaji kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan )

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

D. Fungsi Reproduksi
1. Apakah kebutuhan seksual terpenuhi :
( ) Ya ( ) Tidak
Alasannya ……………………………………………………………………….
Frekuensi koitus ……………………………

2. Apakah keluarga menjadi Akseptor KB :

( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak alasannya ……………………………………………………………..
Bila Ya, sebutkan apa ……………………………………………………………

3. Bila tidak Akseptor KB, bagaimana pendapatnya bila anak lebih dari 2 ( dua )
orang :
( ) Repot mengurusnya

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 ( ) Anak membawa rejeki
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..

4. Pola mengasuh anak :

( ) Bebas
( ) Sangat dilindungi
( ) Sesuai dengan tumbuh kembang

5. Harapan keluarga terhadap anak ………………………………………………….

………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….

VI. STRESSOR DAN KOPING KELUARGA

1. Secara :
( ) Mandiri
( ) Bersama-sama
( ) Meminta bantuan orang lain
( ) Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………….

2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dalam pola
pertahanannya :
( ) Membantu jalan keluar
( ) Acuh tak acuh
( ) Minta bantuan orang lain
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………

3. Jika masalah tidak teratasi, bagaimana keluarga menanganinya :

( ) Putus Asa
( ) Mencari jalan keluar
( ) Acuh tak acuh
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN FISIK

( Dilakukan pada semua anggota keluarga )
1. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah : ………… mmHg - Berat badan : …………. Kg
- Nadi : ………… x / menit - Tinggi badan : …………. cm
- Pernafasan : ………… x / menit
- Suhu : ………… oC

2. Kulit
- Warna Kulit : …………………………
- Gatal : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Kalau ada bagian mana ……………………………………..
- Luka : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Kalau ada bagian mana ……………………………………..
- Petechiae : ( ) Ada ( ) Tidak ada
- Tanda lahir : ( ) Ada ( ) Tidak ada

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 - Perubahan pada kuku
* Cianosis ( )
* Clubbing ( )
Keadaan Rambut
- Rambut rontok : ( ) Ya ( ) Tidak
- Warna rambut : ………………………….
- Ketebalan : ………………………….
Allopesia ( ) Ketombe ( ) Lesi ( ) Kutu ( )
Lain-lain ………………………………………………………………………….

3. Mata
Kanan Kiri
a. Kelopak Mata
- Ptosis ( ) ( )
- Sembab ( ) ( )
- Peradangan ( ) ( )
- Koreng ( ) ( )
- Tumor ( ) ( )
- Lain-lain …………………………………………………………..

b. Konjunctiva dan Sklera

- Peradangan ( ) ( )
- Anemis ( ) ( )
- Ikterik ( ) ( )
- Lain-lain …………………………………………………………..

c. Kornea
- Peradangan ( ) ( )
- Lain-lain …………………………………………………………..

d. Pergerakan bola mata

- Eksotalmus ( ) ( )
- Endotalmus ( ) ( )
- Strabismus ( ) ( )
- Nistasmus ( ) ( )

e. Visus ………… ..………..

4. Telinga
Kanan Kiri
- Pendengaran : ………………………….
- Tinnitus ( ) ( )
- Purulen ( ) ( )
- Serumen ( ) ( )
- Nyeri ( ) ( )
- Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………

5. Hidung dan Sinus

- Kelainan bentuk ( )
- Warna kulit ( )
- Epistaksis ( )
- Sinusitis ( )

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 - Nyeri ( )
- Alergi ( )
- Lain-lain, sebutkan …………………………………………………….
6. Mulut, Faring dan Laring
- Gusi berdarah ( ) - Bau mulut ( )
- Nyeri ( ) - Bentuk bibir ( )
- Carries ( ) - Peradangan ( )
- Lidah kotor ( ) - Kesulitan menelan ( )
- Sakit Tenggorokan ( )

7. Payudara
Kanan Kiri
- Nyeri ( ) ( )
- Keluar Cairan ( ) ( )
- Bernanah ( ) ( )
- Tumor ( ) ( )

8. Abdomen
- Bentuk permukaan : ……………………..
- Keadaan kulit perut :
* Tegang ( ) * Striae ( )
* Tipis ( ) * Benjolan ( )
* Edema ( ) * Asites ( )
* Licin ( ) * Lesi ( )

9. Ekstremitas
- Adakah kelainan bentuk atau luka …………………………………………………

10. Thorak
a. Jantung
- Bunyi Jantung : …………………………………

b. Paru-paru
- Ronchi ( )
- Stridor ( )
- Whezing ( )
- Krepitasi ( )
- Kelainan lain : …………………………………..

11. Struktur dan Bentuk Tulang Belakang

- Kifosis ( )
- Lordosis ( )
- Skoliosis ( )
- Tidak ada kelainan ( )

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

VIII. HARAPAN KELUARGA
Bagaimana harapan keluarga terhadap Petugas Kesehatan yang ada :
..
…………………………………………………………………………………………..
…..
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
...
…………………………………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 ANALISA DATA

KELOMPOK MASALAH PENYEBAB

NO
DATA ( PROBLEM ) ( ETIOLOGI )

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 PRIORITAS MASALAH ( SKORING )

Masalah Keperawatan : ………………………….

KRITERIA PERHITUNGAN SCORE RASIONALISASI

PRIORITAS MASALAH ( SKORING )

Masalah Keperawatan : ………………………….

KRITERIA PERHITUNGAN SCORE RASIONALISASI

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03