Standar Proses

Keperawatan

Putria Carolina, Ns., M.Kep.

STANDAR PROSES KEPERAWATAN

Ns. Putria Carolina, M.Kep.
TUJUAN PEMBELAJARAN
 Peserta didik mampu menggunakan konsep
proses keperawatan sebagai pendekatan pada
saat memberikan asuhan keperawatan pada
klien maupun keluarga pada tatanan klinik
maupun komunitas.
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

 Perawat mengumpulkan data tentang status

kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh,
akurat, singkat dan berkesinambungan.
1. Pengumpulan data
dilakukan dengan cara
wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik, dan
mempelajari data
penunjang (pemeriksaan
lab, dan mempelajari
catatan klien lainnya).
2. Sumber data adalah klien,
keluarga, atau orang
terkait, tim kesehatan,
rekam medis dan catatan
lain.
3. Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk
mengidentifikasi:
a. Status kesehatan klien saat ini
b. Status kesehatan klien masa lalu
c. Status fisiologis, psikologis, sosial, spiritual
d. Respon thd terapi
e. Harapan thd tingkat kesehatan yg optimal
f. Resiko – resiko tinggi masalah
PENGUMPULAN DATA
1. Data Subjektif
✓ Data didapat dari klien sbg suatu pendapat
thd situasi dan kejadian.
✓ Tidak dpt ditentukan oleh perawat scr
independen, tp mll interaksi dan komunikasi.
✓ Diperoleh mll riwayat keperawatan termasuk
persepsi, perasaan, ide mengenai status
kesehatannya.
✓ Data dari sumber lain spt keluarga jika
didasarkan pada pendpt klien.
2. Data Objektif
Data yg didptkn dr hasil observasi dan diukur
oleh perawat.
data ini diperoleh melalui pemeriksaan fisik
melalui 2S (sight, smell) dan HT (hearing, touch/
taste).
 Fokus pengumpulan data
✓ Riwayat status kesehatan sebelumnya dan
saat ini
✓ Pola koping yg pernah dan saat ini digunakan

✓ Fungsi status sebelumnya dan saat ini

✓ Respons thd terapi medis dan intervensi kep

✓ Risiko untuk masalah potensial

✓ Hal-hal yg dpt mjd dorongan atau kekuatan

bagi klien
KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap → seluruh data yg diperlukan harus
lengkap.
2. Akurat dan nyata → perawat harus berfikir scr
akurat, mampu memvalidasi data yg meragukan.
3. Relevan → dokumentasikan data yang relevan
dan sesuai dengan masalah klien pd situasi
khusus.
SUMBER DATA
 Klien
 Orang terdekat

 Catatan klien

 Riwayat penyakit

 Konsultasi

 Hasil pemeriksaan fisik

 Cttn medis dan tim kesh lainnya

 Perawat lain

 Kepustakaan
METODE PENGUMPULAN DATA
1. KOMUNIKASI
Interaksi perawat dgn klien hrs berdasarkan
komunikasi → metode tanya jawab antara
perawat dgn klien yg berhub dgn masalah klien.
Tahapan Komunikasi :
1) Persiapan
2) Perkenalan (pembukaan)
3) Kerja (isi)
4) Terminasi
2. OBSERVASI
kegiatan mengamati perilaku dan keadaan
klien yg meliputi 2S-HFT
✓ Sight → kelaianan fisik, perdarahan,
terbakar, menangis, dll
✓ Smell → alkohol, darah, feses, obat-obatan,
urine, dll
✓ Hearing → TD, batuk, menangis, ekspresi
nyeri, denyut dan ritme jantung
✓ Feeling → perasaan yg dirasakan oleh klien

✓ Taste → hal yg dirasakan oleh indera

pengecapan.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Physical examination → digunakan utk mendptkn
data objektif utk menentukan status kesh klien,
mengidentifikasi masalah & memperoleh data
dasar yg akan digunakan menyusun rencana
keperawatan.
Teknik pemfis IPPA
 Inspeksi → proses observasi / mengamati.

 Palpasi→ teknik pemeriksaan dgn menggunakan

indera peraba (tangan dan jari-jari)
 Perkusi → menggunakan jari-jari dengan
mengetukan pd bagian tubuh klien.
 Auskultasi → menggunakan stetoskop untuk
mendengarkan bunyi yg dihasilkan oleh tubuh.
PENDEKATAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Pendekatan dari kepala sampai ke kaki (head to toe)
→ digunakan scr berurutan dari kepala smp kaki.
2. Pendekatan melalui fungsi sistem tubuh (review of
system) → pemeriksaan sistem tubuh scr
keseluruhan, diprioritaskan pada sistem tubuh yg
mjd keluhan utama klien.
3. Pendekatan dgn menggunakan pola fungsi
kesehatan Gordon (1982) → mengumpulkan data scr
sistematis dgn m’evaluasi fungsi kesh & mfokuskan
pemfis pd masalah yg khusus.
MASALAH DALAM PENGUMPULAN DATA
 Ketidakmampuan pwt dalam mengorganisir data
dasar.
 Kehilangan data yg diperoleh.

 Data tidak relevan

 Adanya duplikasi data

 Salah persepsi data

 Data tidak lengkap

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Suatu pernyataan yg mjelaskan respons manusia
scr akuntabilitas dpt mengidentifikasi dan
mberikan intervensi scr pasti utk menjaga status
kesh.
 Gordon (1976) mslh kesh yg aktual dan potensial
dmn bdas pengalaman dan penddknnya pwt
mampu & memp wewenang utk memberikan
asuhan keperawatan.
 NANDA → keputusan klinik mengenai respon
indv ttg masalah aktual atau potensial sbg dasar
selesksi intv kep.
TUJUAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Mengidentifikasi :
1. Masalah dmn adanya respon klien thd status kesh
atau penyakit.
2. Bbg faktor yg menunjang atau menyeb suatu
masalah (etiologi).
3. Kemampuan klien utk mencegah atau
menyelesaikan masalah.
LANGKAH-LANGKAH
MENEGAKKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Klasifikasi dan Analisa Data
Perawat memahami standar
keperawatan

Mengelompokkan data klien yg

didapat dari pengkajian

Mengidentifikasi masalah klien

Menegakkan diagnosa keperawatan

2. Interpretasi Data
1) Menentukan aspek positif klien
2) Menentukan masalah klien
3) Menentukan masalah klien yg pernah dialami
(potensial)
4) Menentukan keputusan → didasarkan pada
jenis masalah yang ada

3. Validasi Data
Pwt m’validasi data yg telah diperoleh agar akurat
dan dilakukan bersama klien, keluarga dan/atau
masyarakat.
JENIS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Aktual

Negatif
Risiko
Diagnosis
Keperawatan

Promosi
Positif Kesehatan
 • Menggambarkan respon klien thd kondisi kesehatan
• Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan
Aktual divalidasi pd klien

• Menggambarkan respon klien thd kondisi kesehatan yg dpt

menyebabkan klien berisiko mengalami masalah kesehatan.
• Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pd klien,
Risiko namun memiliki faktor risiko tjd masalah.

• Adanya keinginan dan motivasi klien utk meningkatkan

Promosi kondisi kesehatannya.
Kesehatan
KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen

utama yaitu: MASALAH (PROBLEM) atau label
diagnosis dan INDIKATOR DIAGNOSTIK.

1. Masalah (problem)
Masalah → label diagnosis keperawatan yang
menggambarkan inti dari respons klien thd
kondisi kesehatan atau proses kehidupannya.
label diagnosis td Deskriptor atau penjelas dan
Fokus Diagnostik (lihat SDKI hal 7-8).
CONTOH DESKRIPTOR & FOKUS DIAGNOSTIK
No. Deskriptor Fokus Diagnostik

1 Tidak Efektif Bersihan jalan nafas

2 Gangguan Pertukaran gas

3 Penurunan Curah jantung

4 Intoleransi Aktivitas

5 Defisit Pengetahuan

Deskriptor → pernyataan yg menjelaskan

bgm suatu fokus diagnosis tjd.
DESKRIPTOR DALAM
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Deskriptor Definisi

1 Defisit Tidak cukup, tidak kuat
2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4 Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5 Lebih Berada diatas nilai normal atau yang diperlukan
6 Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun
derajat.

7 Rendah Berada di bawah nilai normal atau yang diperlukan

8 Tidak efektif Tidak menimbulkan efek yang diinginkan
2. Indikator Diagnostik

1) Penyebab (etiology) → faktor yg mempengaruhi

perubahan status kesh. Etiologi dpt mencakup 4
kaegori, yaitu :
a) Fisiologis, biologis atau psikologis
b) Efek terapi/ tindkan
c) Situasional (lingkungan atau personal)
d) Maturasional
2) Tanda (sign) dan Gejala (symptom) / SS→
Tanda → data objektif yg diperoleh dari hasil
pemfis, pem lab, prosedur diagnostik.
Gejala → data subjektif yg diperoleh dari hasil
anamnesis.
SS dikelompokan mjd 2 kategori yaitu:
- Mayor → SS ditemukan sekitar 80-100% utk
validasi diagnosis
- Minor → SS tdk hrs ditemuka, namun jika
ditemukan dpt mendukung diagnosis.
PROSES PENEGAKAN DIAGNOSA KEP.

2. Identifikasi
• Bandingkan Masalah •Aktual → Masalah b.d
dengan nilai Penyebab d.d SS
normal • Aktual •Risiko → Masalah d.d
• Risiko fator risiko
• Kelompokkan
• Promosi •Promosi Kesehatan →
data Masalah d.d SS
Kesehatan

1. Analisis 3. Perumusan
Data Diagnosis
PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Penulisan Tiga Bagian (three part) →
digunakan pada diagnosis aktual

masalah b.d penyebab d.d tanda/gejala

(P b.d E d.d SS)

contoh :
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
spasme jalan nafas d.d batuk tidak efektif,
sputum berlebih, mengi, dispnea, gelisah.
PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Penulisan Dua Bagian (two part) → digunakan
pada diagnosis risiko dan promosi kesehatan.
a. Diagnosis Risiko
Masalah d.d faktor risiko
(P d.d FR)

contoh :
Risiko aspirasi d.d tingkat kesadaran
menurun
PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
b. Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah d.d SS
(P d.d SS)

contoh :
Kesiapan peningkatan eliminasi urine d.d
pasien ingin meningkatkan eliminasi
urine, jumlah dan karakteristik urine.
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN
 Perencanaan meliputi pengembangan strategi
desain untuk mencegah, mengurangi atau
mengoreksi bbg masalah yg telah teridentifikasi
pd diagnosis kep (Iyer, Taptich dan Bernocchi-
Losey, 1996).
 Dokumen tertulis dlm menyelesaikan masalah,
tujuan dan intervensi kep.
TUJUAN INTERVENSI KEP.
1. Tujuan Administratif
❑ Mengidentifikasi fokus kep (klien)

❑ Membedakan tgjwb perawat dgn profesi lain.

❑ Menyusun kriteria evaluasi askep

❑ Menyediakan kriteria klasifikasi klien

2. Tujuan Klinik
❑ Sbg pedoman dlm penulisan

❑ Media komunikasi pwt dgn pwt lain

❑ Tersusunnya rencna yg spesifik bg klien

LANGKAH-LANGKAH INTERVENSI KEP.
1. Menentukan Prioritas Masalah
Menurut Carpenito (2000) ada beda antara
Diagnosis dan Prioritas Diagnosis
✓ Diagnosis yg penting adl diagnosis kep atau
masalah kolaboratif dmn intervensi dpt
ditunda utk bbrp saat tanpa berdampak thd
status kesh klien.
✓ Prioritas diagnosis jika tdk diatasi saat ini
akan b’dampak buruk thd keadaan fungsi
status kesh klien.
HIRARKI DLM MENENTUKAN PRIORITAS
Aktualisasi
Diri

Harga Diri

Kasih Sayang dan

Rasa Memiliki

Aman

Fisiologis
2. Menyusun Kriteria Hasil → SMART

Spesific → tujuan hrs spesific, tdk menimbulkan

arti ganda.
Measureable → dpt diukur, khususnya ttg
perilaku (dpt dilihat, didengar, diraba, dirasakan,
dibau)
Achievable → harus dapat dicapai
Reasonable → dpt dipertgjwbkn scr ilmiah
Time → memp batasan wkt yg jelas
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Pelaksanaan dari intervensi kep utk mencapai

tujuan yang spesifik (Iyer, dkk, 1996).
 Membantu klien mencapai tujuan yg telah
ditetapkan yg mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan,
memfasilitasi koping.
1. Meninjau ulang tindakan antisipasi dari Askep
yang akan dilakukan
2. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan
kep yg diperlukan
3. Mempersiapkan peralatan (resources)
4. Mempersiapkan lingkungan kondusif
5. Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan kode
etik kep.
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi sbg sstu yg direncanakan & perbandingan
yg sistematik pd kesh klien.
dengan mengukur perkemb klien dlm mencapai
tujuan maka pwt dpt menentukan efektifitas Askep.

Tujuan :
 Mengakhiri rencana Askep (jika klien mencapai
tujuan yg ditetapkan).
 Memodifikasi rencana Askep (jika klien
mengalami kesulitan mencapai tujuan).
 Meneruskan rencana Askep (jika klien
memerlukan waktu yg lebih lama utk mecapai tjn.