a CEK LIST SUHU KAMAR (15OC - 250C)

b (RUANGAN)
c RUANG: camar
d BULAN/TAHUN: juni 2019

e TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
f jam I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II
10.00 16.00 10.00 16.00 10.00 16.00 10.00 16.00 10.00 16.00 10.00 16.00 10.00
g suhu

h 120C 540F
0
i 13 C 550F
0
j 14 C 570F
0
k 15 C 590F

l 160C 610F

CONTOH
m 170C 630F

n 180C 640F

o 190C 660F

p 200C 680F ● ● dst.....

q 210C 700F ● ● ● ● ● ● ● ●

r 220C 720F ● ● ●

s 230C 730F
0
t 24 C 750F
0
u 25 C 770F
0
v 26 C 790F

w 270C 810F

x 280C 820F

y 290C 840F

z 300C 860F

ttd
TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD
u petugas

MENGETAHUI
KEPALA RUANG Sedap Malam PENANGGUNG JAWAB OBAT DAN PERSEDIAAN RUANG Sedap Malam

ttd ttd
nama kepala ruang nama penanggung jawab obat dan persediaan ruang

PETUNJUK PENGISIAN HASIL CEK SUHU PADA FORM CEK LIST SUHU:
a rentang suhu yang disyaratkan
b posisi obat/alkes yang diamati suhu penyimpanannya
c nama ruang tempat obat/alkes disimpan
d BULAN/TAHUN:
e tanggal saat pengukuran suhu
f jam pengukuran suhu
g jam pengukuran suhu( jam pengukuran I dan jam pengukuran II)
h-y suhu (toC)
beri tanda titik (●) pada nilai suhu sesuai hasil yang ditunjukkan oleh termometer ruang
lalu hubungkan antara titik (●) satu dengan titik (●) berikutnya dengan garis seperti contoh
NB: tempel/ letakkan form cek list suhu didekat almari/kulkas yang akan diukur suhu di dalamnya (suhu di dalam kulkas/suhu di dalam almari)
 CEK LIST SUHU SEJUK (8OC - 150C)

RUANG: CAMAR
BULAN/TAHU

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JAM I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II

SUHU
50C
60C
70C
80C
90C
100C

110C
120C
130C

140C
150C
160C

170C
180C

TTD PETUGAS

MENGETAHUI
KEPALA RUANG PENANGGUNG JAWAB OBAT DAN PERSEDIAAN RUANG

SUTRIADI AKHMAD
NIP. : 19730605 199403 1001 NIP. : 19630720 198603 1001
 CEK LIST SUHU KAMAR (15OC - 250C)
(DI RUANGAN)
RUANG: camar
BULAN/TAHUN:

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JAM
I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II

SUHU
540F 120C
550F 130C
570F 140C
590F 150C
610F 160C
630F 170C
640F 180C
660F 190C
680F 200C
700F 210C
720F 220C
730F 230C
750F 240C
770F 250C
790F 260C
810F 270C
820F 280C
840F 290C
860F 300C

TTD PETUGAS

MENGETAHUI
KEPALA RUANG PENANGGUNG JAWAB OBAT DAN PERSEDIAAN RUANG

SUTRIADI AKHMAD
NIP. : 19730605 199403 1001 NIP. : 19630720 198603 1001
 CEK LIST KELEMBABAN (45% - 60%)
RUANGAN
RUANG: camar
BULAN/TAHUN:
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II

JAM

43%
44%
45%
46%
47%
48%
49%
50%
51%
52%
53%
54%
55%
56%
57%
58%
59%
60%
61%
62%
63%
64%
65%

TTD
PETUGAS

MENGETAHUI
KEPALA RUANG PENANGGUNG JAWAB OBAT DAN PERSEDIAAN RUANG

SUTRIADI AKHMAD
NIP. : 19730605 199403 1001 NIP. : 19630720 198603 1001