KASUS PEMICU

Ny. S, 33 th, Agama Islam, Wanita, Penddkn SD, Pekerjaan Ibu RT, Tgl masuk RS 12-12-
2011, Sumber informasi, Pasien & Suami
Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kiri, menyebar ke pantat dan
paha. Pasien merasakan nyeri yang sangat dan sering dg skala nyeri 6.
Riwayat penyakit sekarang pada tanggal 11-12-2011 sehari sebelum masuk RS, pasien
mengeluh nyeri pada pinggang, ulu hati, mual, pusing, badan lemes, tidak bisa tidur.
Riwayat penyakit dahulu: sejak 7 tahun yang lalu pasien menderita penyakit ITP (Ideopatik
Trombositopeni Purpura), pasien rutin transfusi di RSUD Banyumas, pasien post opname 14
hari yang lalu, karena penurunan jumlah trombosit.
Riwayat penyakit keluarga: dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien,
maupun penyakit yang kronis dan menular lainnya.
Pola persepsi kesehatan dan managemen kesehatan
Riwayat medis sebelumnya pasien mengalami penyakit ITP sejak 7 tahun yang lalu, tidak
pernah mengalami operasi, tidak merokok, maupun minum alkohol. Pasien tidak mengalami
alergi obat maupun makanan. Persepsi tentang kesehatan baik, klo pagi hari pasien kadang
jalan-jalan, pasien tidak menggunakan alat khusus saat berjalan. Pasien biasa mengkonsumsi
metilprednisolon dan ranitidin.
Pola nutrisi dan metabolic pasien mempunyai TB 150 cm, BB 45kg. Pasien tidak mengalami
penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir. Nafsu makan pasien normal, tidak terdapat
intoleransi makanan, pasien bisa makan sendiri, porsi makan habis 1 porsi. Pasien
mengatakan dalam 4hr ini minumnya jarang dan sedikit krn mual, biasanya pasien sehari
minum 6-8 gls. Kondisi mulut lembab, gigi masih utuh, terpasang IVFD RL 16 tpm pada
tangan kiri. Kondisi kulit pasien agak pucat, sh tbh 360c, teraba dingin, tdk ada edema, turgor
elastis. Terdapat ptechie di tangan dan kaki, juga pd sklera mata kanan.
Pola eliminasi pasien mengatakan kalo buang air besar sehari 1x, warna kuning, konsistensi
padat, pasien tidak mengalami masalah dalam BAB. pasien mengatakan kalau BAK
sebelumnya pasien bias BAK 4-5x/hr, tapi akhir2 ini pasien jarang bak, kalau bak terasa
panas dan keruh. Abdomen pasien bentuk simetris, lembut, bising usus 15x/mnt.
Pola aktivitas dan olah raga pasien tidak mengalami tremor, atropi maupun pembengkakan
pada sistem muskuloskeletal. Dalam perawatan diri pasien tidak memerlukan bantuan orang
lain, gaya berjalan normal, ROM normal, postur normal, tidak ada deformitas. Perkembangan
fisik normal. Nadi 80x/mnt, teratur pada nadi radialis, TD 130/90mmHg, Rr 18x/mnt.
Ekstremitas atas dan bawah dapat berfungsi dg normal, dingin, capilarry refil <3dtk. Dada
terlihat simetris, diafragma teratur, tidak terdapat batuk maupun bunyi nafas dan bunyi
jantung tambahan.
Pola istirahat dan tidur pasien biasanya tidur dalam sehari 6-8 jam, tanpa terbangun, tapi
pasien mengatakan tadi malam tidak dapat tidur, karena nyeri pada pinggang. Ps tidak pernah
menggunakan obat saat akan tidur
Pola kognitif dan persepsi kesadaran pasien cm dg mood tenang & santai. Pasien dapat
menyebutkan kalau sekarang ada di RSUD Banyumas, pasien dpt mengenali klg dan perawat.
Pasien dpt mengingat sejak kapan ia menderita ITP, pasien jg dpt mengingat kejadian sblm ia
dibawa ke RSU BMS.
Ukuran pupil isokor, saat terkena cahaya bereflek dengan segera dan normal, kekuatan
menggenggam pasien kuat (5), dan tidak mati rasa/kesemutan.
Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kiri, menyebar ke pantat dan paha. Pasien
merasakan nyeri yang sangat dan sering dg skala nyeri 6. ekspresi wajah pasien tampak
meringis menahan sakit.
Lapang pandang pasien dbn, pasien tidak menggunakan kacamata. Pasien dapat
mendengarkan suara kertas yang digesekan di depan telinga. Pasien dapat membedakan
aneka bau-bauan.
Pasien dapat berkomunikasi dengan bagus, bahasa jawa, pasien dapat membuat keputusan
dengan mudah
Pola persepsi diri dan konsep diri penampilan tenang, kontak mata fokus, pasien dalam
menjawab pertanyaan segera, tidak ada perubahan citra tubuh, pandangan terhadap dirinya
positif. Pasien menanyakan mengapa saat ini kakinya lebih kecil dari dulu sebelum ia
menderita penyakit ITP 7 th yll.
Pola peran dan hubungan Klien hidup bersama suami dan 1 anaknya yg berusia 11th. Orang
terdekat pasien adalah suami dan ibunya. Pasien mengatakan setelah sakit jarang mengikuti
kegiatan2 dilingk.nya. Klien sangat memperhatikan&melaks. Anjuran2 baik dari dokter
maupun perawat&petugas kesh.lain yg berhubungan dengan penyakitnya.
Pola seksualitas dan reproduksi pasien berjenis kelamin perempuan, pasien tidak
menggunakan alat kontrasepsi, pasien menstruasi teratur, kadang kalo haid keluar nya banyak
banget, pasien mempunyai 1 anak
Pola koping dan toleransi stress pasien menyikapi penyakitnya sebagai ujian dari Alloh SWT,
shg pasien tetap berdo’a agar diberi kekuatan dalam menghadapinya.
Pola nilai dan keyakinan klien beragama Islam dan mengatakan tetap berusaha untuk
menjalankan sholat 5 waktu.
Hasil pemeriksaan darah Tgl 12-12-2011, Leukosit 8,05 m3/ Hb 11 gr%/GDS 131 g/dl/SGOT
13/SGPT 23/Ureum 11,9/Creatinin 0,63/Kalium 2,6/Cloride 104.
RO thorak Pulmo & Cor dalam batas normal, RO V Lumbosakralis DIV & FIV tidak
menyempit.
Terapi tanggal 14-12-2011: Inf. NaCl 0,9% 20 tpm, Inj. Ranitidine 2 x 1 amp, Inj. Piralen
stop, Inj. Metilprednisolon 2 x 62,5mg, Alganax 3 x 0,5mg, Antacid 3 x 1 tablet, Transfusi
trombosit 6 kantong.

Tugas:
1. Buatlah form pengkajian keperawatan yang meliputi aspek biopsikososial spiritual dan
kultural pada pasien gangguan sistem imun. Form maksimal 2 lembar depan & belakang
(4 halaman).

2. Buat daftar pemeriksaan penunjang diagnostik yang mungkin dilakukan pada pasien
gangguan sistem imun (nama pemeriksaan penunjang, definisi, rasional, teknik
pemeriksaan, nilai normal rujukan, faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan dan
implikasi keperawatan).

Catatan: gunakan kasus sebagai pembanding untuk menyusun item-item yang

diperlukan dalam form pengkajian.