Nama : Tuti Isnawati Sudarno Pekerjaan : Guru Alamat : Jl. Gusti Sulung Lelanang Mempawah
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : Neneng Nurlaini Pekerjaan : Bidan Alamat : Jl. R. A. Kartini gg Sentosa Perumahan Khalisah Blok F No. 8 Singkawang
Untuk mengambil Pasport atas nama Tuti Isnawati Sudarno. Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.