FORMULIR TARUNA/I BARU TAHUN PELAJARAN 2020/2021

SMK PENERBANGAN KARTIKA AQASA BHAKTI SEMARANG

No. Pendaftaran :
*) No. Pendaftaran di isi oleh bagian pendaftaran

Pas Foto 3 x 4

Tanggal Pendaftaran: / /
*) Diisi Dengan Huruf Balok / Huruf Besar

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU

1 Nama Lengkap :
2 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3 NISN :
4 NIK / No. KITAS (Utk WNA) :
5 Tempat, Tanggal Lahir : , / /
6 Agama & Kepercayaan : Islam Buddha
Katolik Kong Hu Chu
Kristen Lainnya .............................
Hindu
7 Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW :
Kode Pos :
Dukuh :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Propinsi :
8 Anak ke-berapa :
(berdasarkan KK)

B. DATA AYAH KANDUNG

9 Nama Ayah :
10 NIK Ayah :
11 Tahun Lahir :
12 No. HP / Telp. Rumah :
13 Email :
14 Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah D1 S1
Putus SD D2 S2
TK / Sederajat D3 S3
SD / Sederajat D4 Paket A
SMP / Sederajat Informal Paket B
SMA / Sederajat Non Formal Paket C

15 Pekerjaan : Buruh Petani TKI

Karyawan Swasta Peternak Wiraswasta
Nelayan PNS Wirausaha
Pedagang Besar TNI Sudah Meninggal
Pedagang Kecil Polri Lainnya ..................................
Pensiunan BUMN

16 Penghasilan : Kurang dari Rp. 500.000 Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000

Rp. 500.000 - Rp. 999.999 Lebih dari Rp. 20.000.000
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 Tidak Berpenghasilan
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
C. DATA IBU KANDUNG
17 Nama Ibu :
18 NIK Ibu :
19 Tahun Lahir :
20 No. HP / Telp Rumah :
21 Email :
22 Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah D1 S1
Putus SD D2 S2
TK / Sederajat D3 S3
SD / Sederajat D4 Paket A
SMP / Sederajat Informal Paket B
SMA / Sederajat Non Formal Paket C

23 Pekerjaan : Buruh Petani TKI

Karyawan Swasta Peternak Wiraswasta
Nelayan PNS Wirausaha
Pedagang Besar TNI Sudah Meninggal
Pedagang Kecil Polri Lainnya ..................................
Pensiunan BUMN

24 Penghasilan : Kurang dari Rp. 500.000 Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000

Rp. 500.000 - Rp. 999.999 Lebih dari Rp. 20.000.000
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 Tidak Berpenghasilan
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999

D. DATA WALI
25 Nama Wali :
26 NIK Wali :
27 Tahun Lahir :
28 No. HP / Telp. Rumah :
29 Email :
30 Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah D1 S1
Putus SD D2 S2
TK / Sederajat D3 S3
SD / Sederajat D4 Paket A
SMP / Sederajat Informal Paket B
SMA / Sederajat Non Formal Paket C

31 Pekerjaan : Buruh Petani TKI

Karyawan Swasta Peternak Wiraswasta
Nelayan PNS Wirausaha
Pedagang Besar TNI Sudah Meninggal
Pedagang Kecil Polri Lainnya ..................................
Pensiunan BUMN

32 Penghasilan : Kurang dari Rp. 500.000 Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000

Rp. 500.000 - Rp. 999.999 Lebih dari Rp. 20.000.000
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 Tidak Berpenghasilan
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
E. SEKOLAH ASAL

33 Nama Sekolah Asal :

34 Alamat Sekolah Asal :
RT : RW :
Kode Pos :
Dukuh :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Propinsi :
35 Status Sekolah : Swasta Negeri
36 Tanggal Lulus : / /
37 No. Peserta Ujian Nasional : - - - - - -
38 No. Seri Ijazah :
39 No. Seri SKHUN :
40 No. STK :
41 Tanggal STK : / /

Dengan ini saya selaku pendaftar menyatakan data yang saya berikan benar adanya.
Semarang, …………………………… 2020
Calon Taruna / Taruni

(……………………………………...)

------------------------------------------------------------------ POTONG DI SINI ------------------------------------------------------------------

No. Pendaftaran :
KARTU TES PENDAFTARAN TARUNA/I BARU TA. 2020/2021
SMK PENERBANGAN KARTIKA AQASA BHAKTI
Jl. Jembawan Raya no. 20 A Semarang, Telp./Fax (024) 7617708

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin : Pas Foto 3 x 4
4. Asal Sekolah :

Semarang, …………………………… 2020

Tanda Tangan Calon Taruna/I PANITIA PENDAFTARAN TARUNA BARU

Catatan : Kartu Tes harap dibawa pada saat mengikuti seleksi calon taruna/I baru.