DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

UPT PUSKESMAS JEMARAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

UPT PUSKESMAS JEMARAS
SURVEY BULANAN KEPUASAN PELANGGAN
SURVEY BULANAN KEPUASAN PELANGGAN FORMAT INFORMASI DARI ANDA UNTUK ANDA
FORMAT INFORMASI DARI ANDA UNTUK ANDA
Berilah tanda (V) pada tempat yang tersedia sesuai
dengan pendapat atau penilaian anda sekalian dengan Berilah tanda (V) pada tempat yang tersedia sesuai
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan pendapat atau penilaian anda sekalian dengan
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini
NO PERNTAYAAN 1 2
SEBERAPA PUASKAH ANDA puas Tidak NO PERNTAYAAN 1 2
TERHADAP: puas SEBERAPA PUASKAH ANDA puas Tidak
1 Keramahtamahan petugas TERHADAP: puas
2 Kesiapsiagaan petugas untuk 1 Keramahtamahan petugas
melayani? 2 Kesiapsiagaan petugas untuk
3 Kecepatan pelayanan melayani?
4 Kelengkapan dan kejelasan 3 Kecepatan pelayanan
informasi yang diperlukan 4 Kelengkapan dan kejelasan
5 Kebersihan tempat pelayanan dan informasi yang diperlukan
tempat tunggu pasien 5 Kebersihan tempat pelayanan dan
6 Ketertiban pelayanan tempat tunggu pasien
7 Kenyamanan puskesmas 6 Ketertiban pelayanan
Berikanlah saran anda untuk peningkatan mutu 7 Kenyamanan puskesmas
layanan puskesmas anda sebagai pengguna layanan Berikanlah saran anda untuk peningkatan mutu
kami. layanan puskesmas anda sebagai pengguna layanan
Saran :………………………… Cirebon, ……………..2017 kami.
………………………… pelanggan Saran :………………………… Cirebon, ……………..2017
………………………… ………………………… pelanggan
……………………. …………………………
…………………….
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
UPT PUSKESMAS JEMARAS UPT PUSKESMAS JEMARAS
SURVEY BULANAN KEPUASAN PELANGGAN SURVEY BULANAN KEPUASAN PELANGGAN
FORMAT INFORMASI DARI ANDA UNTUK ANDA FORMAT INFORMASI DARI ANDA UNTUK ANDA

Berilah tanda (V) pada tempat yang tersedia sesuai Berilah tanda (V) pada tempat yang tersedia sesuai
dengan pendapat atau penilaian anda sekalian dengan dengan pendapat atau penilaian anda sekalian dengan
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini pertanyaan-pertanyaan di bawah ini

NO PERNTAYAAN 1 2 NO PERNTAYAAN 1 2
SEBERAPA PUASKAH ANDA puas Tidak SEBERAPA PUASKAH ANDA puas Tidak
TERHADAP: puas TERHADAP: puas
1 Keramahtamahan petugas 1 Keramahtamahan petugas
2 Kesiapsiagaan petugas untuk 2 Kesiapsiagaan petugas untuk
melayani? melayani?
3 Kecepatan pelayanan 3 Kecepatan pelayanan
4 Kelengkapan dan kejelasan 4 Kelengkapan dan kejelasan
informasi yang diperlukan informasi yang diperlukan
5 Kebersihan tempat pelayanan dan 5 Kebersihan tempat pelayanan dan
tempat tunggu pasien tempat tunggu pasien
6 Ketertiban pelayanan 6 Ketertiban pelayanan
7 Kenyamanan puskesmas 7 Kenyamanan puskesmas
Berikanlah saran anda untuk peningkatan mutu Berikanlah saran anda untuk peningkatan mutu
layanan puskesmas anda sebagai pengguna layanan layanan puskesmas anda sebagai pengguna layanan
kami. kami.
Saran :………………………… Cirebon, ……………..2017 Saran :………………………… Cirebon, ……………..2017
………………………… pelanggan ………………………… pelanggan
………………………… …………………………
……………………. …………………….