Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Karawang
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2019
NO LAPORAN : 2460476001

1. Nama Lengkap : H. UDIN SAEPUDIN, SE, NPWP : 87.042.033.8-408.000

2. Nomor KTP : 3215061107670006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 11 Juli 1967
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196707112007011007
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober 2016
9. Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPTD Mulai tanggal 30 Desember 2016
Pelayanan Dinas Pekerjaan
10. Eselon : IV.b
11. Unit Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
12. Alamat
- Kantor : JL. Dewi Sartika NO. 1 Karawang Kode Pos 41312
- Rumah : Dusun Karajan RT/RW. 004/001 Desa Kalangsari Kec. Kode Pos 41352
Rengasdengklok Kab. Karawang
13. No. Telepon : 081222225148
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 700.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 245.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 245.700.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 275.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -29.300.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 120.396.900,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 37.308.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 157.704.900,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 50.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 50.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 107.704.900,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

H. UDIN SAEPUDIN, SE,

NIP 196707112007011007

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Dusun Karajan RT/RW.
004/001 Desa
UDIN SAEPUDIN /
1 Tanah & Bangunan 250 & 250 m2 Kalangsari Kec. 2012 3.000.000.000,00 700.000,00
Yang Bersangkutan
Rengasdengklok Kab.
Karawang
JUMLAH 3.000.000.000,00 700.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
T 1065 GI / TOYOTA / ELI MARYATI / Istri /
1 Mobil 2019 275.000.000,00 245.000.000,00
SUV / 2019 Suami
JUMLAH 275.000.000,00 245.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
UDIN SAEPUDIN / Yang
1 Bank BJB 003769968100 195.000.000,00
Bersangkutan

Hal. 2
 UDIN SAEPUDIN / Yang Koperasi Pangkal
2 007939887101 80.000.000,00
Bersangkutan Perjuangan
JUMLAH 275.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
43.423.900,00 6.370.000,00 78.936.000,00 8.333.000,00 120.396.900,00
JUMLAH 120.396.900,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 ELI MARYATI, SE 37.308.000,00
196803132007012007
JUMLAH 37.308.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Dusun Karajan RT/RW.
Karawang / 13 Maret Karawang / 09 PNS - 004/001 Desa Kalangsari
ELI MARYATI, SE
1968 November 1988 196803132007012007 Kec. Rengasdengklok
Kab. Karawang

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Dusun Karajan RT/RW.
EGI PRAHARA Karawang / 01 004/001 Desa Kalangsari
1 L Tenaga Harian Lepas
GEMILANG Desember 1989 Kec. Rengasdengklok
Kab. Karawang
Dusun Karajan RT/RW.
Karawang / 12 004/001 Desa Kalangsari
2 ADDY DWI PUTRA L Tenaga Harian Lepas
Juni 1992 Kec. Rengasdengklok
Kab. Karawang

Hal. 3
 Dusun Karajan RT/RW.
Karawang / 15 Mei 004/001 Desa Kalangsari
3 BELLA RIZKIA RESTU P IRT
1995 Kec. Rengasdengklok
Kab. Karawang

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. UDIN SAEPUDIN, SE,

No. KTP : 3215061107670006

Tempat/Tanggal
: Karawang, 11 Juli 1967
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPTD Pelayanan Dinas
Pekerjaan

Alamat : Dusun Karajan RT/RW. 004/001 Desa Kalangsari Kec. Rengasdengklok Kab. Karawang

NPWP : 87.042.033.8-408.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

H. UDIN SAEPUDIN, SE,

NIP 196707112007011007

Hal. 5