PROPOSAL

RONDE KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
DI RUANG RAUDHOH
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

Oleh :

RIA SUKMAWATI ULIL AINI ROHMAH

ULFA MAR’ATUS SOLEKHAH RIFA WAHYU HIDAYAH
I KOMANG TRIHADI W RIO MAHENDRA
SHINDY HERAWATI MOCHIKO D DAYU AGISTA INNGGIDIA
DINA FITRAH KAMILIA WINDHY BYAR SURYA P
RIKA INDRIYANI NUR DIANA ASIYAH
AGUNG ANJAR KURNIAWAN RISKA NUR FADILA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
2019
 PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAYUWANGI
KELOMPOK 5 & 6 ANGKATAN IX
RUANG ROUDHOH RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui untuk dilakukan RONDE KEPERAWATAN

Hari : Kamis
Tanggal : 14 November 2019
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Raudhoh RSI Fatimah

Mengetahui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Dian Wahyuni, S.Kep. Ns) (Diana Kusumawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

NIP. 20.17.422 NIDN. 0706098001
 PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
KELOMPOK 5 & 6 ANGKATAN IX
RUANG RAUDHOH RSI FATIMAH BANYUWANGI

PROPOSAL
RONDE KEPERAWATAN

A. Latar belakang
Ronde keperawatan sebagai salah satu bentuk dari pelaksanaan Model Asuhan
Keperawatan dengan metode Keperawatan Primer, merupakan salah satu metode
pemberian pelayanan keperawatan yang harus ditingkatkan dan dimantapkan.
Metode ini ditujukan untuk menggali dan membahas secara mendalam masalah
keperawatan yang ditemukan pada pasien sehingga dengan ronde keperawatan
diharapkan didapatkan pemecahan masalah melalui cara berpikir kritis berdasarkan
konsep asuhan keperawatan.
Di Ruang Raudhoh RSI Fatimah, Ronde keperawatan dilaksanakan setiap dua
bulan sekali dengan pembahasan masalah keperawatan dan juga studi kasus
Ronde keperawatan merupakan suatu sarana bagi perawat untuk membahas
masalah keperawatan dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan,
konsultan keperawatan, serta divisi terkait (medis, gizi, rehabilitasi medik, dsb).
Ronde keperawatan juga merupakan suatu proses belajar bagi perawat dengan
harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor.
Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu
transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori secara langsung pada kasus
nyata. Dengan pelaksanaan ronde keperawatan yang berkesinambungan diharapkan
dapat meningkatkan kemampuan perawat ruangan untuk berpikir secara kritis dalam
peningkatan perawatan secara professional. Dalam pelaksanaan ronde juga akan
terlihat kemampuan perawat dalam melaksanakan kerja sama dengan tim kesehatan
yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien.
Berdasarkan pertimbangan tersebut maka mahasiswa Profesi Ners angkatan .IX
kelompok 5 & 6 akan mengadakan kegiatan ronde keperawatan di Ruang Raudhoh
selama melaksanakan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Setelah dilakukan ronde keperawatan mahasiswa mampu menyelesaikan
masalah pasien melalui pendekatan berpikir kritis.
2. Tujuan khusus :
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu :
a. Menumbuhkan cara berpikir kritis dan ilmiah

b. Meningkatkan kemampuan validasi data klien

c. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi

rencana keperawatan

d. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan

keperawatan yang sesuai dengan masalah klien

e. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil

kerja

C. Manfaat
1. Bagi Pasien :
a. Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat
masa penyembuhan.
b. Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada
pasien
c. Memenuhi kebutuhan pasien
2. Bagi Perawat :
a. Meningkatkan kemampuan kognitif dan afektif dan psikomotor
perawat.
b. Meningkatkan kerjasama tim
c. Menciptakan komunitas keperawatan profesional.
3. Bagi rumah sakit :
a. Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
b. Menurunkan lama hari perawatan pasien.

D. Metode
1. Diskusi
2. Tanya jawab
E. Media
1. Materi disampaikan secara lisan
2. Dokumentasi klien (status)

3. Sarana diskusi :
a. Alat tulis
b. Kertas dan bollpoint

F. Pelaksanaan
Topik : Diagnosis suspect CVA (Cerebrovascular accident +
Hipertermi
Sasaran : Klien Ny. S
Hari/Tanggal : Kamis, 14 November 2019
Waktu : Jam 09.00 WIB
Tempat : Ruang Raudhoh
Materi : Penyakit CVA
Asuhan Keperawatan pada klien dengan diagnosa suspect CVA + Hipertermi
1. Masalah-masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan nyeri akut
2. Intrervensi keperawatan pada klien dengan nyeri akut
G. Pengorganisasian
Kepala Ruangan : Rio Mahendra
Konselor : Dokter......
Ahli Gizi
Apoteker
Katim 1 : Ria Sukmawati
PP 1 : Shindy Herawati Mochiko Dewi
PP 2 : Ulil Aini Rohmah
PP 3 : Ulfa Mar’atus Solekhah
Katim 2 : Windhy Byar Surya P
PP 1 : Riska Nurfadilah
PP 2 : Dayu Agista Inggidia S
PP 3 : Rika Indriyani

Supervisor : 1. Anang Satrianto, S.Kep, Ns

2. ...........
3. ...........
4. ...........
 5. ...........
6. ...........
7. ...........
8. ...........

Pembimbing : 1. Diana Kusumawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes

2. Dian Wahyuni, S.Kep. Ns

H. MEKANISME KEGIATAN
TAHAP WAKTU KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA
Pra Sehari  Menetapkan kasus dan Kantor Penanggung jawab :
Ronde sebelum topik Ruang
kegiatan  Membuat informed Raudhoh I Komang Trihadi W
consent
Rifa Wahyu Hidayah
 Menentukan tim ronde
 Membuat proposal
 Diskusi kelompok
 Mencari sumber dan
Kepala Ruangan
literatur.

5 menit  PP1 melaporkan rencana Ruang

ronde pada karu Kepala
Ruangan
Kepala Ruangan

Pembukaan : Ruang
 Salam pembukaan diskusi
5 menit
 Memperkenalkan tim
ronde

Ronde 20 menit  Menyampaikan tujuan

Perawat Primer 1
ronde

Penyajian Masalah :

 Penyajian riwayat
penyakit dan masalah
klien

 Menyampaikan masalah
.
keperawatan yang belum
Kepala Ruangan
terselesaikan

Validasi Data : Bed Pasien

  Memberi salam dan
memperkenalkan tim
ronde kepada klien dan Karu, konselor, PP1,
keluarga PP2, PA.
dan dokter.
 Validasi data yang telah
15 menit disampaikan dengan
melibatkan keluarga

 PP lain menanyakan dan

memberi masukan
Konselor
 Konselor memberi justi-
fikasi,reinforcement
mengenai kebenaran dari
masalah dan intervensi
keperawatan serta
tindakan
Karu, konselor, PP1,
Diskusi/Tanya jawab PP2, PA.
15 menit  Diskusi antar anggota tim Ruang dan dokter.
tentang masalah diskusi
keperawatan

 Pemberian justifikasi oleh

perawat primer atau
konselor atau kepala
10 menit ruangan tentang masalah
pasien serta rencana
tindakan yang akan
dilakukan
KARU, Konselor

 Menentukan tindakan
Paska keperawatan pada Kepala Ruangan
Ronde masalah prioritas yang Ruang
telah ditetapkan diskusi

 Evaluasi dan rekomendasi

intervensi keperawatan

 Penutup

I. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur :
 Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang Raudhoh RSI Fatimah
 Peserta Ronde Keperawatan hadir ditempat pelaksanaan Ronde
Keperawatan
 Persiapan dilakukan satu hari sebelumnya.
2. Evaluasi Proses :
 Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
  Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan
3. Evaluasi Hasil :
 Klien puas dengan hasil kegiatan.
 Masalah klien dapat teratasi.
 Perawat dapat :
- Menumbuhkan cara berfikir yang kritis.
- Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien.
- Meningkatkan cara berfikir yang sistematis
- Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.
- Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
- Meningkatkan kemampuan justifikasi
- Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
- Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan
keperawatan
 PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
KELOMPOK 5 & 6 ANGKATAN IX
RUANG RAUDHOH RSI FATIMAH

MATERI RONDE KEPERAWATAN

A. Pengertian
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah
keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat disamping melibatkan pasien
untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada kasus tertentu harus
dilakukan oleh Perawat Primer dan atau konselor, Kepala Ruangan, Perawat
Associate yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam,
2002).

B. Tujuan Ronde Keperawatan

1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berpikir kritis.
2. Tujuan khusus
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu:
a. Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis dalam
pemecahan masalah keperawatan
b. Memberikan tindakan yang berorientasi pada masalah keperawatan klien.
c. Meningkatkan kemampuan validitas data klien.
d. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
e. Meningkatkan kemampuan justifikasi.
f. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

C. Manfaat Ronde Keperawatan

1. Masalah pasien dapat teratasi.
2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi.
 3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional.
4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan.
5. Perawat dapat melaksanakan model keperawatan dengan tepat dan benar.

D. Kriteria Pasien
Pasien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah pasien yang
memiliki kriteria sebagai berikut:
1. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan.
2. Pasien dengan kasus baru atau langka.

E. Peran Masing-masing Anggota Tim

1. Peran perawat primer dan perawat Associate
1) Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien.
2) Menjelaskan diagnosis keperawatan.
3) Menjelaskan intervensi yang sudah dilakukan.
4) Menjelaskan hasil yang didapat.
5) Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang dilakukan.
2. Peran perawat konselor
1) Memberikan justifikasi
2) Memberikan reinforcement
3) Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta
rasional tindakan.
4) Mengarahkan dan koreksi.
5) Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajar
F. Alur pelaksanaan ronde keperawatan
TAHAP PRA PP
RONDE

PROPOSAL PENETAPAN PASIEN

PERSIAPAN PASIEN :
INFORMED CONCENT
HASIL PENGKAJIAN/
INTERVENSI

APA YANG MENJADI MASALAH

TAHAP RONDE CROSS CEK DATA YANG ADA
PENYAJIAN MASALAH APA YANG MENYEBABKAN MASALAH
TERSEBUT
BAGAIMANA PENDEKATAN (PROSES, SAK,
SOP)

TAHAP RONDE VALIDASI DATA

DISKUSI KARU, PP,

TAHAP RONDE PERAWAT KONSELOR

TAHAP PASCA RONDE EVALUASI

MASALAH TERATASI
 DI NURSE STATION

DI BED PASIEN

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
KELOMPOK 5 & 6 ANGKATAN IX
RUANG RAUDHOH RSI FATIMAH BANYUWANGI

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..

adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien :

Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
…………………………………..

Ruang : Raudhoh
No. RM. : …………………………………..

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Banyuwangi, ..... November 2019

Perawat yang Menerangkan Penanggung Jawab

(Mahasiwa) (Kepala Ruangan)

Saksi – saksi : Tanda tangan :

 1. …………………………. …………………

2. …………………………. …………………

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
KELOMPOK 5 & 6 ANGKATAN IX
RUANG ROUDHOH RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

LAPORAN PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN

DI RUANG PENYAKIT DALAM LANTAI 1 RSUD GENTENG

Hari/Tanggal : Kamis, 14 November 2019

Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Ruang Raudhoh
Acara : Ronde Keperawatan Pada Ny. S dengan Diagnosa Medis suspect
CVA + Hipertermi
A. Acara dihadiri oleh :
1. Pembimbing klinik Ruang Raudhoh sebanyak ... orang.
2. Pembimbing akademik sebanyak 1 orang.
3. Supervisor sebanyak 1 orang.
4. Mahasiswa Profesi Ners STIKes Banyuwangi angkatan IX sebanyak 14 orang.
5. Dokter
6. Gizi
7. Farmasi
B. Susunan Acara
1. Persiapan anggota dalam kegiatan ronde keperawatan terutama yang bertindak
sebagai kepala ruangan, perawat konselor, perawat primer dan associate.
2. Pelaksanaan role play diawasi oleh supervisor.
3. Diskusi jalannya kegiatan ronde keperawatan bersama supervisor.

C. Hasil Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
Persiapan dilaksanakan 2 hari sebelum acara, dimulai dari pembuatan proposal,
undangan dan berlatih role play ronde keperawatan.
2. Evaluasi proses
NO WAKTU KEGIATAN
1. 11.00 Melaksanakan ronde keperawatan sesuai dengan peran masing-
masing (kepala ruangan, Perawat primer 1, Perawat associate 1,
Perawat primer 2, Perawat associate 2 dan konselor.
2. 11.15 Diskusi dengan supervisor dan pembimbing :
1. ...............
- Kegiatan ronde keperawatan kali ini masing-masing peran
dapat menjalankan fungsinya, alur dan proses sudah berjalan
sesuai dengan alur ronde keperawatan namun, konselor
perannya belum nampak dan kurang menguasai kasusnya.
- Proses sudah berjalan dengan baik sesuai dengan alur, diskusi
dengan tim kesehatan lain tampak hidup, adanya timbal
balik positif diantara tim ronde keperawatan.
- Masing-masing tim kesehatan lain memberikan masukan
terhadap kasus yang disampaikan. Peran yang dilakukan
sudah sesuai dengan tanggung jawab dan wewenang dari
masing-masing peran tersebut.
- Saat memvalidasi data di bed pasien perawat primer tidak
menayakan kembali intervensi yang sudah diberikan dalam
mengatasi masalah pasien mngenai nyerinya berhasil apa
tidak.
2. ........................
- Pelaksanaan dari ronde keperawatan sudah bagus sesuai
dengan alur, proses ronde berjalan dengan lancar, masing-
masing tim dapat berperan sesuai dengan fungsinya, namun
peran konselor hendaknya lebih ditingkatnya lagi sehingga
dapat berfungsi sebagai motivator dalam ronde keperawatan.
- Diskusi sudah berjalan cukup bagus. Dan dihadiri oleh tim
medis
- Setelah selesai diadakan ronde keperawatan diharapkan dapat
dilaksanakan secara kontinue dan berkesinambungan.
3. .......................
- Penjelasan tujuan ronde keperawatan harap di jelaskan serta
memanfaatkankeluarga dalam memberikan asuahan
keperawatan
4.............................
 - Masalah keperawatan harus dicantumkan semuanya sehingga
tahu mana yang sudah teratasi dan yang belum teratasi
sehingga tahu apa yang menjadi masalah masalah tersebut
tidak teratasi. Untuk yang lainnya sama dengan supervaisor
yang lain . Dan alur sudah sesuai.
5. .............................
- Dalam lembar pengkajian PP nya laki tapi dalam
pelaksanaannya PP permpuan mohon dibetulkan .
- Konselor dari mahasiswa kurang banyak memberikan
masukan yang seharusnya banyak didiskusikan.

3. 11.35 Kegiatan ronde berakhir

`
3. Evaluasi hasil
a. Kegiatan dihadiri undangan sebanyak orang supervisor, 1 pembimbing
akademik dan 1 pembimbing klinik, merangkap konselor , 1 dokter.
Kegiatan berjalan dengan lancar dan tujuan mahasiswa tercapai.
b. Acara dimulai dengan waktu yang telah ditentukan.
c. Masing-masing mahasiswa bekerja sesuai dengan tugas msing-masing.
d. Didapatkan kesimpulan untuk perawatan pasien dalam mengatasi masalah
keperawatan terutama difokuskan pada

Banyuwangi, 15 November 2019

Penanggung Jawab Kegiatan Ketua Kelompok

() ( Rio Mahendra, S. Kep )

NIP.

Mengetahui
 Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Dian Wahyuni, S.Kep. Ns) (Diana Kusumawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

NIP. 20. 17. 422 NIDN. 0706098001

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
KELOMPOK 5 & ANGKATAN IX
RUANG RAUDHOH RSI FATIMAH BANYUWANGI

RESUME PASIEN Tn/Ny.... DI RUANG RAUDHOH

RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 66 Tahun
3. Status : Janda
4. Pekerjaaan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Pengantigan Rogojampi
6. Tanggal MRS : 10 November 2019

B. DIAGNOSA MEDIS
Suspect CVA + Hipertermi
C. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan yeri kaki sebelah kiri
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan 16 hari yang lalu mengeluh nyeri lalu di bawa ke PKU
Muhamadiyah Rogojampi, selama penangan pasien tidak ada perkembangan,
lalu pasien di bawa ke UGD RSI Fatimah pada tanggal 10 November 2019.
Pada jam 16.00 pasien di bawa ke ruang rawat inap raudhoh A1, diruangan
pasien mendapatkan pemeriksaan dan tindakan keperawatan. Pada saat
pengkajian tanggal 11 November 2019 jam 17.00 pasien mengatakan nyeri
dibagian kaki sebelah kiri seperti tertimpa benda berat, nyeri bertambah
ketika di sentuh, nyeri berkurang ketika di buat istirahat, skala nyeri 4-6 sulit
untuk makan dan sulit untuk berbicara. TD : 90/50 mmHg N: 92x/menit S:
35oC
E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 4
tahun lalu, kolesterol sejak 2 tahun lalu, asam urat sejak 2 tahun lalu. Pasien
tidak rutin kontrol mengenai penyakitnya. Pasien pernah mengkonsumsi obat
sensei dalam pross pengobatannya.
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak ada keluarga lain yang mengalami sakit seperti
pasien.
G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan sehari pasien makan 3x sehari dengan nasi,
sayur, lauk pauk, porsi selalu dihabiskan. Minum air putih 5-6 gelas/hari
2) Saat Sakit
Keluarga mengatakan pasien mendapatkan diit dari rumah sakit dengan
diit bubur halus rendah kolesterol, rendah purin, dan rendah garam saat
sakit pasien makan sedikit- sedikit makanan tidak dihabiskan.
2. Pola Eleminasi
1) Pola BAB
Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari tiap pagi dengan konsistensi lunak,
warna dan bau khas feses
Saat sakit : Pasien mulai masuk MRS belum pernah BAB
2) Pola BAK
Sebelum sakit : Pasien BAK 4-5x sehari dengan warna kuning, jernih dan
bau khas urine
Saat sakit : Pasien menggunakan pumpers
3. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktifitas mandi dan gosok gigi 2x
sehari
Saat sakit : Pasien hanya di seka 2 kali sehari
4. Pola Aktifitas
Sebelum sakit : Pasien mampu melakukan aktifitas secara mandiri
Saat sakit : Pasien hanya mampu terbaring ditempat tidur karena
merasakan perutnya sakit
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : k/u lemah, kesadaran komposmentis, GCS 424
2. Tanda-tanda vital : TD : 90/50 mmHg, N: 92x/menit, S: 35
3. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala, Rambut dan wajah
Kepala : Inspeksi : tidak terdapat lesi, ukuran kepala normochepali.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
Rambut : - Penyebaran rambut merata
Rambut kusam
Warna = putih karena terdapat uban
Bau rambut= tidak
Rambut tampak bersih
Wajah : wajah klien tampak pucat, wajah simetris antara kiri dan kanan
ekspresi wajah tampak menyeringai, bibir sebelah kiri perot
2). Hidung
Inspeksi: Lubang hidung simetris, tidak terdapat lesi, terlihat lubang
hidung, terpasang O2 nasal 4 lpm, penciuman normal .
Palpasi: Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
3). Telinga
Inspeksi: Telinga simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat tanda-tanda
infeksi, daun telinga lentur, os mastoid normal.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada tragos dan mastoid,tidak dapat
benjolan.
4). Mata
Inspeksi: Bentuk mata simetris, pupil isokor, tidak terdapat edema, tidak
terdapat lesi,penyebaran bulu mata merata, tidak terdapat
benjolan, reflek cahaya baik, konjungtiva merah muda.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Inspeksi: Mukosa bibir kering, kebersihan gigi cukup, gigi lengkap, tidak
terdapat pembesaran pada faring dan tonsil, lidah warna merah,
terdapat gangguan menelan.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
6). Leher dan Tenggorokan
Inspeksi : keadaan leher bersih tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid, tidak terdapat deviasi, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
7). Dada/Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada simetris, pola nafas reguler
Ekspansi paru kiri seimbang dengan ekspansi paru kanan, vocal
premitus teraba merata.
(3). Perkusi
Bunyi sonor
(4). Auskultasi
Suara nafas vesikuler disemua lapang paru
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

b) Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Warna dada sama dengan area sekitar, ictus kordis tidak
tampak.
(2). Palpasi
 Ictus kordis teraba di ICS 5 midklavikula linea sinistra.
(3). Perkusi
-Batas atas = ICS 2 sinistra
-Batas bawah= ICS 5 sinistra
-Batas kanan= midklavicula sinistra
-Batas kiri= linea klavicula sinistra
-Bunyi pekak pada jantung
Kesimpulan: batas-batas jantung dalam batasan normal
(4) Auskultasi
S1 S2 tunggal regular dan tidak terdapat suara tambahan
seperti gallop dan murmur.
c) Payudara
(a). Inspeksi
Warna areola sama antara kanan dan kiri, payudara simetris,
tidak terdapat pembesaraan payudara.
(b). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan , tidak terdapat benjolan.
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran abdomen,
bentuk simetris
(b). Auskultasi
Bising usus 6 x/menit
(c) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada perut .
(d). Perkusi
Pekak Timpani
Timpani Timpani

9). Ekstrimitas, Kuku, dan Kekuatan Otot

Ekstrimitas: Inspeksi: terpasang infus pada tangan kiri, kulit tampak
kriput, tidak terdapat lesi.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas,
terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah sebelah kiri,
terdapat edema
Kekuatan otot :
5 5
4 5
Kuku : Inspeksi: warna merah muda, kebersihan cukup.
Palpasi: CRT < 2 detik
10). Genetalia dan Anus
Tidak terkaji dikarenakan klien menolak.

I. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : Hasil
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Asam Urat 6,7 L: 3,4-7,0 mg/dl P:2,5-5,7 mg/dl
Kolesterol 206 < 200 MG/DL

2. Pemeriksaan EKG
 Tanggal pemeriksaan 10 November 2019, hasil Sinus Tachycardia dengan HR:
120x/menit.

J. TERAPI
Injeksi :
1. Piracetam 3 x 3gr
2. Citicolin 2 x 1000
3. Metronidazole Infus 2 x 50 gr
4. Santagesik 3 x 1 ampul
5. Ceftriaxone 2 x1 gr
Infus PZ 20 tpm
P/O :
1. Allopurinol 2 x 1
2. Glucosamin 3 x 1

K. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Resiko decubitus

L. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri Akut
 ANALISA DATA

Nama : Ny. S
No. RM : 151807

No. KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : pasien mengatakan nyeri kaki
sebelah kiri seperti tertimpa Nyeri akut
benda berat, nyeri bertambah
ketika disentuh nyeri berkurang
ketika dibuat istirahat

DO : K/u Lemah
Pasien tampak menyeringai skala
nyeri 4-6
Kaki kiri bengkak
Akral hangat
Tidak terdapat kemerahan
TTV: Td 90/50 mmhg
N: 92x/menit
RR: 20 x/ menit
S:35 °c

2. DS: pasien mengatakan kaki kiri Hambatan mobilitas

suslit digerakkan dan terasa fisik
lemas ketika di buat gerak
DO: K/u: Lemah
Kaki kiri tampak bengkak
Akral hangat
Tidak terdapat kemerahan
TTV: TD: 90/50 mmHg
N : 92x/menit
S : 35 °c
RR: 20x/menit

3. DS: pasien mengatakan sejak sakit Resiko Decubitus

tidak bangun dari tempat
tidur, kebutuhan yang
 diperlukan di bantu oleh
keluarga
DO: K/u: Lemah
Kaki kiri tampak bengkak
Akral hangat
Pasien tampak lemah berbaring
di tempat tidur (bed rest total)
Kebutuhan ADL pasien dibantu
oleh keluarga secara penuh
TTV: TD: 90/50 mmHg
N : 92x/menit
S : 35 °c
RR: 20x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. S
No. RM : 1151807
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal teratasi TTD
1 Nyeri akut b.d

2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

adanya penurunan fungsi neuromotorik pada otak

3 Resiko decubitus berhubungan dengan imobilisasi

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
No. RM : 151807
TG No TUJUAN KRITERIA INTERVENSI TT
L DX HASIL
11 1 Setelah dilakukan 1. Mengetahui 1. Monitor tanda-tanda
-11-
asuhan keperawatan faktor vital
2019
selama 1x24 jam nyeri penyebab 2. Lakukan pengkajian
berkurang bahkan nyeri nyeri secara
Hilang 2. Menggunak menyeluruh meliputi:
an tindakan lokasi, durasi,kualitas,
pencegahan keparahan nyeri dan
3. Frekuensi faktor pencetus nyeri
nyeri 3. Ajarkan tehnik distraksi
berkurang relaksasi
4. Kolaborasi pemberian
analgetik

Setelah dilakukan 1. Otot gerak 1. L

11-
2 asuhan keperawatan tubuh akan akukan latihan
11-
2019 selama 2x24 jam membaik dan penggerakkan pada
kekuatan otot klien tidak lemah ekstremitas atas dan
akan meningkat dan 2. Kaki kiri bawah
otot membaik tidak bengkak 2. M
otivasi klien untuk
melakukan aktivitas dan
beri pujian bila pasien
dapat melakukan nya
dengan baik
3. L
ibatkan keluarga dalam
1. tidak ada melakukan tindakan
11- Setelah dilakukan
3
11- asuhan keperawatan edema
2019 2x24 jam pasien tidak
2. tidak ada erosi
mengalami luka tekan 1. Monitor tanda lesi dan
dan ruam kemerahan pada area
yang terdapat tekanan
3. turgor kulit <2
2. Mobilisasi pasien setiap
detik 2 jam
3. kaji keadaan kulit pada
bagian penonjolan
tulang atau titik tekanan
 lainnya setiap saat
memobilisasi pasien
4. pertahankan bed pasien
untuk tetap bersih dan
kering
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S
No. RM : 151807
Tgl Jam No.Dx Tindakan Keperawatan TT
11/11/19 10.00 1 1. MeMonitor tanda-tanda vital
R/ Td 90/50 mmhg
N: 92x/menit
11.30
RR: 20 x/ menit
S:35 °c
11.40
2. Melakukan pengkajian nyeri secara
menyeluruh meliputi: lokasi,
11.50
durasi,kualitas, keparahan nyeri dan faktor
pencetus nyeri
12.00
R/ nyeri kaki sebelah kiri seperti
12.10 tertimpa benda berat, nyeri bertambah
ketika disentuh nyeri berkurang ketika
dibuat istirahat Skala nyeri 4-6
10.00

3. Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi

11.30
R/pasien melakukan nafas dalam
4. Kolaborasi pemberian analgetik
11.40
R/ memberikan santagesik 3x 1 ampul

11/11/19 09.00 1. Melakukan latihan penggerakkan pada

2
ekstremitas atas dan bawah
09.30 R/ klien belum mampu melakukan
penggerakan pada kaki kiri walupun hanya
sedikit
2. Memotivasi klien untuk melakukan
10.10
aktivitas dan beri pujian bila pasien dapat
melakukan nya dengan baik
10.20 R/ klien kooperatif dalam melaksanakan
latihan gerakan
10.50 3. Melibatkan keluarga dalam melakukan
tindakan
11.00 R/ keluarga ikut serta dalam latihan
gerakan dan dapat memotivasi klien
11/11/19 10.00 3
1. Memonitor tanda lesi dan kemerahan pada
area yang terdapat tekanan
10.15
R/ tidak terdapat lesi dan kemerahan pada
area yang tertekan
11.55
2. Memobilisasi pasien setiap 2 jam
12.10 R:/ pasien dilakukan mobilisasi atau
perpindahan posisi setiap 2 jam
12.20 3. Mengkaji keadaan kulit pada bagian
penonjolan tulang atau titik tekanan lainnya
setiap saat memobilisasi pasien
12.35
R/ tidak terdapat tanda kemerahan, ruam,
dan bengkak pada bagian yang tertekan
karena sudah dilakukan mobilisasi setiap 2
jam
12.36
4. Mempertahankan bed pasien untuk tetap
bersih dan kering
R/ keadaan bed pasien bersih dan kering
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. S
No. RM : 151807
No. Tanggal Tanggal
11 november 2019 12 november 2019
1 S : Pasien mengatakan masih nyeri S: pasien mengatakan kaki kiri masih
kaki sebelah kiri nyeri
O: O: - K/u: Lemah
- K/u Lemah - Kaki kiri tampak bengkak
- Kaki kiri bengkak - TD: 100/80 mmHg
- Td 90/50 mmhg N : 88 x/menit
N: 92x/menit S : 36,6 °c
RR: 20 x/ menit RR: 20x/menit
S:35 °c - Pasien tampak menyeringai
-Pasien tampak menyeringai skala nyeri 4-6
skala nyeri 4-6

A : Masalah nyeri akut belum A: masalah nyeri akut belum teratasi

teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4
P : Lanjutkan intervensi 1 – 4

2 S: pasien mengatakan kaki kiri masih

S: pasien mengatakan kaki kiri sulit digerakkan dan lemas
masih sulit untuk digerakkan dan
kaki terasa lemas O: - K/u: Lemah
- Kaki kiri tampak bengkak
O:- K/u: Lemah - TD: 100/80 mmHg
- Kaki kiri tampak bengkak N : 88 x/menit
- TD: 90/50 mmHg S : 36,6 °c
N : 92x/menit RR: 20x/menit
S : 35 °c
RR: 20x/menit
A: masalah hambatan mobilitas fisik
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-3
P: lanjutkan intervensi 1-3
3.
S: pasien mengatakan sejak sakit
tidak bangun dari tempat tidur,
kebutuhan yang diperlukan di
bantu oleh keluarga
O: K/u: Lemah
Kaki kiri tampak bengkak
Akral hangat
Pasien tampak lemah
berbaring di tempat tidur (bed
rest total)
Kebutuhan ADL pasien
dibantu oleh keluarga secara
penuh
TTV: TD: 90/50 mmHg
N : 92x/menit
S : 35 °c
RR: 20x/menit
A: Masalah resiko decubitus belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-4
S: pasien mengatakan sejak sakit tidak
bangun dari tempat tidur, kebutuhan
yang diperlukan di bantu oleh
keluarga
O: - K/u: Lemah
- Kaki kiri tampak bengkak
- Akral hangat
- Berbaring ditempat tidur (bed
rest total)
- Kebutuhan ADL dibantu oleh
keluarga secara penuh
- TD: 100/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,6 °c
RR: 20x/menit
A: Masalah resiko decubitus belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4