Nama : Risca Anggita Putri

NIM : 30101800152
SGD :2

Learning Issue LBM 4

PENYAKIT ERITROPAPULOSKUAMOSA

1. Mengapa timbul bercak merah yang semakin bertambah besar dan bersisik,
lalu meluas ke daerah punggung, lengan dan paha?
Jawab :

Bercak merah
Ketika ada mikroba/ pathogen yang masuk, tubuh melakukan reaksi imun alami berupa
reaksi inflamasi. Bakteri ekstraseluler dan fungi dihambat terutama oleh respon
inflamasi akut, dimana neutrofil dan monosit direkrut menuju lokasi inflamasi local.
proses inflamasi terdiri dari pengerahan sel dan kebocoran protein plasma melalui
pembuluh darah dan aktivasi sel pada jaringan ekstravaskuler. Pelepasan awal
histamine, dan mediator lainnya oleh sel mast dan makrofag menyebabkan peningkatan
aliran darah local dan menyebabkan kulit kemerahan.

kulit bersisik (squama)

 Kulit mengalami proses ceratinisasi karena adanya proses mitosis secara terus menerus,
yang dilakukan oleh stratum germinativum yang terdiri atas stratum basale dan bagian
bawah stratum spinosum. Proses pergantian ini berlangsung setiap 15-30 hari. Namun
 pada beberapa kasus penyakit kulit ditemukan adanya sisik atau squama, hal ini bias
disebabkan karena pemendekan siklus (hanya 3-4 hari) atau peningkatan jumlah sel
yang berproliferasi di stratum germinativum ini. (jancuira,..). akibatnya kulit di
permukaan luar belum mengelupas karena belum saatnya tergantikan atau masih tebal,
namun dari dalam sudah ada sel-sel ceratinosit yang siap menggantikan. Sehingga,
timbulah squama tersebut.

2. Bagaimana mekanisme munculnya Herald Patch?

Jawab :

Kurangnya sel pembunuh alami (NK) dan aktivitas sel B dalam lesi pityriasis rosea telah dicatat,
menunjukkan kekebalan yang dimediasi oleh sel T yang dominan dalam perkembangan kondisi.
Peningkatan jumlah sel T CD4 dan sel Langerhans ada dalam dermis, kemungkinan mencerminkan
pemrosesan dan presentasi antigen virus. Anti − immunoglobulin M (IgM) untuk keratinosit telah
ditemukan pada pasien dengan pityriasis rosea; Temuan ini dapat dikaitkan dengan fase exanthem dari
dugaan infeksi virus.

3. Apa etiologi dari skenario?

Jawab :
 Agen infeksius human herpesvirus (HHV) -7 dan HHV-6
 Obat (Asam asetilsalisilat, barbiturat, bismut, kaptopril, klonidin, emas, imatinib,
isotretinoin, ketotifen, levamisole, metronidazole, omeprazole, D-penicillamine, dan
terbinafine)
 vaksin tertentu (misalnya, bacille Calmette-Guérin [BCG], virus human papilloma, dan
difteri)
 Stress
4. Bagaimana patogenesis dari skenario?
Jawab :
Para ahli masih berbeda pendapat tentang faktor-faktor penyebab timbulnya PR. Ada yang
menduga penyebabnya adalah virus, dikarenakan penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya
(self limited). Keterlibatan dua virus herpes yaitu HHV-6 dan HHV-7, telah diusulkan sebagai
penyebab erupsi. Dilaporkan terdapat DNA virus dalam peripheral blood mononuclear cell
(PBMC) dan lesi kulit dan hal ini tidak terpengaruh dari banyaknya orang dengan PR akut. HHV-7
terdeteksi sedikit lebih banyak daripada HHV-6, tetapi sering kedua virus ditemukan. Namun,
bukti dari adanya HHV-6 atau HHV-7 dan aktivitasnya juga ditemukan dalam proporsi (10-44%)
dari individu yang tidak terpengaruh, hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan dengan
infeksi, di mana virus tidak selalu menyebabkan penyakit..(4)
Sementara ahli yang lain mengaitkan dengan berbagai faktor yang diduga berhubungan dengan
timbulnya PR, misalnya faktor penggunaan obat-obat tertentu.(3)

- Patofisiologi
 Fase Inisial : Infeksi HHV 6 dan 7  Fase Inisial  gejala prodormal : demam, nyeri
sendi, malaise, flu, dll
 Fase Laten : Infeksi HHV 6&7  Protein U12, U51 : mimikri reseptor kemokin
(protein transmembran), berkurangnya proteolisis antigen  masuk kelimfosit T
CD4+ melalui ikatan dengan reseptor CD46  lolos sistem imun tubuh  ruam
 Fase reaktivasi : Infeksi HHV6&7 , immunocompremised  fase reaktivasi 
replikasi  efek sitopatik direct. Cegah sintesis makromolekul (DNA,RNA, protein
sel inang/induksi apoptosis)  viremia  infalmasi  substansi P keratinosit  sel
mast  degranulasi
 5. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari skenario?
Jawab :

Perbeda Diagnosis Diagnosis Banding

an Ptiariasis Rosea Gibert Psoriasis Tinea Korporis Dermatitis Seboroik
Etiologi Infeksi virus Autoimunitas & genetik Iklim, Trichophyton Meningkatnya lapisan
(eksantema virus yg rubrum sebum, kualitas &
berhub. Dg reaktivasi degradasi sebum dpt
Human Herpes Virus mengiritasi kulit.
(HHV)-6 & HHV-7) Ketombe : peningkatan
titer antibody thd
malassezia.
Manifes Macula, eritematousa, Skuama tebal, plakat, Plakat anular,berbatas Macula, eritematousa,
tasi berbatas tegas, tepi hyperplasia hiperdermis, tegas, eritematousa, skuama didaerah kelenjar
klinis meninggi skuama mikro abses, putula papula, skuama, cental minyak pada lipatan
berwarna kuning, lesi healing nasobial, kepala,
belakang telinga,
searah lipatan kulit,
interskapula, ketiak,
herald patch
Gejala Umumnya tidak ada. Muncul lesi plak Bayi : kerak kulit kepala
Sebagian flu termasuk eritematosa berskuama Remaja : ketombe
malese, nyeri kepala, berlapis berwarna putih
hilang nafsu makan, keperakan berbatas tegas
demam, atralgia, gatal
ringan
Pemerik Histopatologi, RPR, FTA Histopatologik Pemeriksaan lampu wood Pemeriksaan
saan >penebalan (akantosis) atau dengan sediaan histopatologi
penunja dg elongasi seragam dan langsung dengan KOH 10-
ng penipisan epidermis 20%
diaats papila dermis
>hiperkeratosis,
parakeratosi

Gambar

Penatal Gatal : sedative - topical - Pengobatan topical - sampo dg obat

aksanaa Obat topical : asam kortikosteroid (sebagai untuk peradangan anti malasezia
n salisilat yg dibubuhi antiinflamasi,  kombinasi as. (selenium
mentol ½ - 1 % antiproliferasi, dan salisilat 3-6% & as. sulfide, zinc
Jika ada gejala flu vasokontriktor) Benzoate 6-12% pirithione,
dan / kelainan kul luas - kalsipotriol dlm bentuk salep, ketokonazol)
: asiklovir 800 mg/ hari (analog vit. D untuk kombinasi as. - skuama dpt
Salisilat dgn sulfur
1 minggu antiproliferasi keratinosit, diperlunak dg
presipitatum dlm
Pd kelainan kulit luas: menghambat proliferasi krim dg asam
bentuk salep,
terapi sinar UVB sel, meningkatkan derivate azol: salisilat / sulfur
(menghambat diferensiasi, menghambat mikonazole 2%, - kortikosteroid
Langerhans sbg produksi sitokin klotrimasol 1%. topical potensi
penyaji antigen) - Tazaroten - Pengobatan sedang,
(menormalkan proliferasi sistemik pd imunosupresan
dan diferensiasi inflamasi dan topical
keratinosi, menurunkan immunosupresi  terutama untuk
sel radang griseofulvin daerah wajah.
- fototerapi UVA 500mg/hari selama
UVB (menginduksi 3-4 minggu
(dewasa), 10-
apoptosis,
25mg/KgBB/hari
imunosupresan,
selama 3-4 minggu
mengubah profil sitokin. (anak-anak). Jika
tidak ada
perbaikan dan lesi
semakin meluas
dapat diberikan
derivate azol:
itrakonazol,
fluokonazol.
Antibiotic jg dpt
diberikan jika
terjadi infeksi
sekunder

6. Bagaimana penegakan diagnosis dari skenario?

Jawab :
1. Anamnesis
- RPS
o Sejak kapan lesi muncul?
o Dimana saja terdapat lesi tersebut?
o Awal mula adanya lesi?
o Faktor memberberat
o Faktor memperingan
o Sudah mengkonsumsi obat sebelumnya
o Ada gejala lain selain ruam pada kulit
- RPD
 o Sebelumnya sudah mengalami hal serupa atau belum
o Jika sudah, sampai diopname atau tidak
o Ada alergi makanan atau obat
- RPK
o Keluarga ada yang mengalami hal serupa atau tidak
o Lingkungan di sekitarnya atau mungkin teman kerja
o Bagaimana keadaan rumah dan lingkungan bersih atau tidak
2. Pemeriksaan Fisik
- Didapat ruam seperti herald patch
- TTV : suhu bada, RR, HR, tensi darah
- Keadaan Umumnya
- Adanya sikatrik atau tidak disekitar lesi

7. Bagaimana tanda dan gejala yang timbul dari diagnosis?

Jawab :
Gejala yang timbul:
 Rasa tidak nyaman selama beberapa hari hingga beberapa minggu
 Ruam yang muncul berupa heral patch berbentuk oval dan berwarna merah muda
 Demam tinggi, kehilangan napsu makan, gangguan saluran cerna, nyeri sendi dan
sakit kepala
 Noda merah berbentuk oval menyerupai tambalan di area tersembunyi seperti
ketiak dll
 Timbul bercak merah yang menyebar hingga ke dada, punggung, dan leher pada
akhir minggu ke 2
 Rasa gata setelah ruam muncul di kulit selama 2-6 minggu

Gejala Klinis:
 Gejala klasik
Dimuali dari lesi pertama berupa macula sritematousa berbentuk oval atau
anular dengan ukuran yang bervariasi atara 2-4cm, soliter, bagian tengah
ditutupi skuama dan bagian tepi mempunyai batas tegas yang ditutupi oleh
skuama tipis yang berasal dari keratin yang terlepas
Gejala prodromal  malaise mual, hilang napsu makan, demam, nyeri
sendi, dan pembengkakan kelenjar limfe.
UKK :
- Makula
- Eritematousa
- Batas tegas
- Tepi meninggi
- Skuama berwarna kuning ditengah
- Lesi searah lipatan kulit
- Herald patch
8. Apa tatalaksana dari skenario?
Jawab :
Klasifikasi PRG:

PR anak

PR yang jarang mempengaruhi anak-anak (Gambar 3), 3 ), dengan prevalensi antara 8% [

7 ] hingga 12% [ 6 ] di bawah 10 tahun dan 4% di bawah 4 tahun [ 6 ] di Kaukasia,
sedangkan dalam gelap -kulit anak meningkat hingga 26% [ 8 ]. Lesi papular terjadi pada
mereka, dengan periode singkat antara patch herald dan erupsi umum (4 hari vs 14 hari
pada orang dewasa), dan durasi eksantema yang lebih pendek (16 hari vs 45 hari).
Sebagian besar kasus telah dideskripsikan pada anak-anak dengan usia antara 3 hingga 9
tahun, berbeda dengan kasus 8 bulan yang diilustrasikan, menunjukkan varian klasik.
Sekitar setengah dari kasus menunjukkan gejala prodromal [ 7 ].
Gambar 3

Pityriasis rosea anak. Lesi khas PR yang menyerang anak laki-laki berusia 8 bulan. PR:
Pityriasis rosea.

DESKRIPSI SINGKAT VARIAN KLINIS PR

Pemberitaan patch di lokasi yang tidak biasa

Meskipun tidak disebutkan dalam literatur, kami memiliki kesempatan untuk menemukan
pasien yang disajikan dengan herald patch pada sol, dan erupsi klasik sekunder pada
trunk dan aspek proksimal dari ekstremitas (Gambar ( Gambar 4 ).
Gambar 4

Pemberitaan patch di lokasi yang tidak biasa. Herald patch pada erupsi PR khas (A) dan
(B) yang memengaruhi batang dan paha proksimal. PR: Pityriasis rosea.

Circinata dan margata PR

Terlihat terutama pada orang dewasa dengan sedikit dan lesi besar hanya terletak pada
tungkai-ikat pinggang, pinggul, bahu, aksila atau daerah inguinal [ 9 - 11 ].

Inversus PR

Lesi terletak di daerah lentur (aksila, lipat paha), wajah, leher (Gambar (Gambar 5), 5 ),
dan daerah akral (telapak tangan dan sol), tanpa mempengaruhi batang [ 12 ].
Gambar 5

Inversus pityriasis rosea. Lesi didistribusikan pada wajah dan leher pada dua pasien;
bagasi tidak terpengaruh.

PR dari ekstremitas

Dalam varian ini, lesi terbatas pada ekstremitas, dengan plak skuamosa khas (Gambar
( Gambar 6). 6 ). Bagasi tidak terpengaruh.
Gambar 6

Pityriasis rosea dari ekstremitas. Lesi hanya mempengaruhi ekstremitas dalam dua kasus
berbeda, tanpa keterlibatan batang tubuh.

Acral PR

Lesi secara eksklusif terletak pada telapak tangan, pergelangan tangan, sol [ 13 ] (Gambar
(Gambar 7), 7 ), tanpa keterlibatan kelenturan (aksila, lipat paha dan wajah), berlawanan
dengan inversus PR.
Gambar 7

Acity pityriasis rosea. Deskuamasi mempengaruhi telapak tangan.

PR Purpuric or hemorrhagic

Lesi purpura makula dan petekie dapat muncul pada lokasi yang berbeda (Gambar 8 )
termasuk langit-langit mulut. Lesi purpuric juga muncul secara bilateral pada kaki pada
pria dengan ruam khas pada batang, mempengaruhi garis pembelahan dan dengan scaling
kerah [ 4 ].
Angka 8

Pityriasis purpuric rosea. Lesi purpura bulat dan oval yang mempengaruhi leher seorang
wanita muda.

PR Urtikaria

Lesi seperti kulit gatal yang teraba dengan scaling collarette perifer (Gambar 9 )
mengikuti garis-garis pembelahan kulit [ 4 , 10 ].
Gambar 9

Pityriasis rosea Urtikaria. Lesi edematous, eritematosa teraba dengan scaling kerah.

Erythema multiforme seperti PR

Dalam beberapa kasus, lesi klasik PR dapat disertai dengan lesi targetoid menyerupai
eritema multiforme (Gambar ( Gambar 10). 10 ). Ini hadir dengan lesi papulosquamous,
dicampur dengan beberapa lesi targetoid yang didistribusikan pada trunkus, wajah, leher
atau lengan [ 14 , 15 ]. Tidak ada riwayat infeksi herpes simpleks.
Gambar 10

Pityriasis rosea mirip eritema multiforme. Lesi annular dan papular menyerupai eritema
multiforme.

PR Papular

Beberapa lesi papula kecil, berdiameter 1-3 mm dengan kerah perifer, terletak di trunkus
dan ekstremitas proksimal, di sepanjang garis pembelahan kulit (Gambar ( Gambar 11).
11 ). Ini muncul terutama pada pasien muda [ 4 ].
Gambar 11

Pityriasis papula rosea. A: Lesi papular dengan kerah perifer (Atas perkenan Priyankar
Misra, Resident Junior, Dermatologi, Burdwan Medical College, Benggala Barat, India);
B: Herald menempel di leher dan menyebarkan erupsi papular diskrit pada seorang gadis.

PR folikel

Telah dideskripsikan pada seorang anak laki-laki berusia 9 tahun dengan lesi bersisik
yang sebagian besar folikel, tersusun dalam konfigurasi annular [ 16 ]. Lesi awal terdiri
dari plak pruritus yang terutama terletak di perut, paha, dan selangkangan; lima hari
kemudian, erupsi folikel yang mencolok - dengan pembersihan sentral dan kerah perifer -
berkembang pada batang posterior. Gejala prodromal termasuk sakit tenggorokan,
malaise dan demam tingkat rendah (Gambar 12 ).
Buka di jendela terpisah
Gambar 12

Pityriasis follicular rosea. Lesi folikel dengan penskalaan (milik Shankila Mittal, Junior
Resident, Dermatologi, Maulana Azad Medical College, New Delhi, India).

PR vesikular

Erupsi umum dari vesikel berdiameter 2-6 mm dengan penskalaan roset telah dijelaskan
pada dewasa muda dan anak-anak [ 17-21 ] (Gambar ( Gambar 13 ).
Buka di jendela terpisah
Gambar 13

Pityriasis rosea vesikular. Lesi vesikular yang mengelilingi plak bulat ke oval (Atas izin
Dibyendu Basu, Resident Junior, Dermatologi, Medical College and Hospital, Kolkata,
Benggala Barat, India).

Gigantea PR darier

Dimensi patch herald lebih besar dari biasanya, dijelaskan dengan ukuran dan bentuk pir
[ 22 ] (Gambar ( Gambar 14 14 ).
Gambar 14

Pityriasis raksasa rosea. Ladang pemberita besar (Atas perkenan Soumya Jagadeesan,
Asisten Profesor, Dermatologi, Institut Ilmu Kedokteran Amrita, Kochi, Kerala, India).

PR hipopigmentasi

Ini pada dasarnya mirip dengan PR klasik, dengan patch herald sebelumnya dan erupsi
sekunder, tetapi dengan lesi hipopigmentasi dari awal, terutama didistribusikan di bagasi
(Gambar ( Gambar 15). 15 ). Ini lebih sering terjadi pada individu yang berkulit gelap.
Seharusnya tidak bingung dengan hipopigmentasi sekunder setelah PR umum.
Gambar 15

Pityriasis hypopigmented rosea. Lesi hipopigmentasi bulat hingga oval selama seluruh
perjalanan erupsi.

PR kesal

PR dengan rasa gatal, nyeri dan sensasi terbakar saat kontak dengan keringat [ 5 , 23 ]
(Gambar ( Gambar 16 ).
Gambar 16

Pityriasis rosea yang teriritasi. Lesi eczematosa simtomatik (Atas perkenan Dipti Das,
Konsultan Dermatologis, Klinik Kulit Dr Marwah, Mumbai, Maharashtra, India).

Relaps PR

Biasanya kambuh dalam satu tahun dari episode pertama, di antara 2,8% -3,7% dari
pasien [ 8 , 24 ]. Relaps biasanya menunjukkan tidak adanya patch herald, dan ukuran
dan jumlah lesi sekunder lebih kecil. Durasi episode ini lebih pendek dan dengan gejala
konstitusional yang lebih sedikit. Banyak relaps - meskipun jarang - telah dijelaskan [
25 , 26 ].

PR yang gigih

Menurut definisi itu berlangsung lebih dari 3 bulan. Insidensinya dalam satu seri adalah
2% [ 1 ]. Sebagian besar pasien (75%) menunjukkan herald patch [ 1 ] dan mengeluh
gejala sistemik (paling sering kelelahan, atau sakit kepala, insomnia, mudah marah).
Letusan berlanjut selama 12-24 minggu. Lesi oral sering terjadi (75%), terutama lidah
stroberi, makula eritematosa, lesi vesikular, dan petekie.

PR berulang

Jarang, bisa ada beberapa episode PR dalam seumur hidup [ 25 - 27 ].

Relaps dan PR bertahan

Ini telah dijelaskan pada seorang pria muda dengan tiga episode PR dalam satu tahun
memenuhi kriteria untuk relaps PR, dan episode terakhir selama 7 bulan konsisten
dengan PR persisten. Yang perlu diperhatikan, pasien disajikan dengan beberapa ulkus
oral [ 28 ].

Keterlibatan oral dalam PR

Lesi oral pada PR lebih sering terjadi pada orang berkulit gelap [ 29 ]. Lesi sulit
dibedakan dari ulkus aphthous. Penampilannya harus bertepatan dengan erupsi umum
dengan karakteristik PR [ 4 ]. Lesi dapat berupa belang, erosif, bulosa atau hemoragik.
Mereka menghilang bersamaan ketika erupsi kulit memudar.

Ruam seperti PR

Mereka terdiri dari ruam eksantematosa yang muncul setelah asupan beberapa obat: ACE
inhibitor [ 30 - 32 ], emas [ 33-36 ], isotretinoin [ 37 ], agen antiinflamasi non-steroid [ 38
, 39 ], omeprazole [ 40] ], terbinafine [ 41 ], dan inhibitor tirosin-kinase [ 42 ]. Banyak
dari mereka menyerupai PR samar-samar (Gambar ( Gambar 17 ), 17 ), sehingga dapat
dianggap sebagai kondisi yang terpisah. Tidak ada patch pemberita sebelumnya dan
letusannya monomorf.

Gambar 17Pityriasis ruam seperti rosea. J: Erupsi dalam kasus ini mungkin terkait
dengan konsumsi levothyroxine pada seorang pria berusia 33 tahun, yang secara luas
mempengaruhi batang tubuh; B: Lesi kecil dan monomorf (Atas perkenan Dr. Elizabeth
Rendic).