Tanggal Pengkajian :
A. DATA BIOGRAFI
Nama : L/P
Tempat & Tanggal Lahir : Gol.Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
TB/BB : Cm / Kg
Penampilan : Ciri-ciri Tubuh :
Alamat :
Telp./
Orang Yang Dekat Di hubungi : L/P
Hubungan dengan Lansia :
Alamat :
Telp./
B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan anggota Keluarga
No. NAMA L/P HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
KELUARGA
2. Genogram :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Hobby / Minat :
Keanggotaan Organisasi :
Liburan Perjalanan :
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi :
Jarak dari rumah :
Rumah Sakit : Km
Klinik : Km
Pelayanan Kesehatan dirumah :
Makanan yang dihantarkan :
Perawatan sehari-hari yang dilakukan :
keluarga
Lain-lain :
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual :
Yang Lainnya :
H. STATUS KESEHATAN
KELUHAN UTAMA :
Provokative / paliative :
Quality / Quantity :
Region :
Severity Scale :
Timming :
OBAT-OBATAN :
No. Nama Obat Dosis Keterangan
STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)
Tetanus, Difteri :
Influensa :
Pneumothoraks :
Obat-obatan :
Makanan :
Faktor Lingkungan :
Nutrisi :
Eliminasi :
Aktivitas :
Istirahat & Tidur :
Personal Hygiene :
Seksual :
Rekreasi :
Psikologis :
Persepsi Klien :
Konsep Diri :
:
Emosi :
Adaptasi :
Mekanisme Pertahanan Diri
Keadaan Umum :
Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma
GCS : Eye …….. Verbal …… Psikomotor ……
Tanda-tanda Vital : Puls=… Temp=… RR=…. Tensi=….
Sistem Kardiovaskuler :
Sistem Pernafasan :
:
Sistem Integumen :
Sistem Perkemihan :
Sistem Muskulo Skeletal :
:
Sistem Endokrin
:
Sistem Gastrointestinal :
Sistem Reproduksi :
Sistem Persarafan :
:
Sistem Penglihatan :
Sistem Pendengaran :
Sistem Pengecapan
Sistem Penciuman
Tactil Respon
K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
2. radiologi :
LAMPIRAN 2
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
A
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah
F
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
LAMPIRAN 3
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
Nama Klien : Tn/Ny Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P Umur : Tahun TB/BB : cm/ Kg
Agama : Gol Darah :
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat :
SKORE
+ - No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ini ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu Anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun ?
Jumlah Kesalahan Total
KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh 3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan 4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
LAMPIRAN 4
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental
REGISTRASI
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
3 mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan & catat. Percobaan : ……………………
PERHATIAN & KALKULASI
Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari
5 belakang)
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap kebenaran.
BAHASA
Menyebutkan 2 benda (2 point)
9
30 Nilai Total
KETERANGAN :
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu penyelidikan lanjut
LAMPIRAN 5
INVENTARIS DEPRESI BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)
SKORE U R A I A N
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
KETERANGAN :
PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5-7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat
LAMPIRAN 6
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk
mengkaji Fungsi Sosial lansia
Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :
Tahap I
1. Apakah klien mengalami susah tidur?
Ya Tidak
Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.
Ya Tidak
Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)
LAMPIRAN 8
Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas
keseimbangan (balance task) yang umum dalam kehidupan sehari-hari.
No Item keseimbangan Skor (0-4)
1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri 30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa penunjang 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan kaki 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan berdiri 1 menit aman
rapat 3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat tahan selama 15 detik
8. Menjangkau ke depan 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10 inci)
dengan tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan dukungan eksternal
9. Mengambil barang dari 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
11. Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
bergantian di bangku 3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk mencoba
13. Berdiri dengan satu 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan tahan 30 detik
kaki didepan 3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri
14. Berdiri dengan satu 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan> 10 detik
kaki 3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan ≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk mencegah jatuhnya.
Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen
LAMPIRAN 9
ANALISA DATA
PRIORITAS MASALAH
1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………….
LAMPIRAN 10
RENCANA TINDAKAN