SKPF02 - Kel02 - Kasus 10 Kontrasepsi PDF

Studi Kasus Kelompok 2
Fedri Baysar (90717008)

Pelayanan Farmasi Mia Savira (90717049)
Ariranur Haniﬀadli (90717051)
Fikrian? Surachman (90717067)
Kasus 10 Fathin Fitriana (90717104)
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLAN MONITORING
❑ Data Pasien
Perempuan, 25 tahun
❑ Keluhan
• Ingin menunda kehamilan dan menurunkan frekuensi menstruasi
• Menstruasi tidak teratur dengan siklus 25-‐36 hari, terutama saat ujian; diketahui mulai menstruasi usia
14 tahun dan menstruasi terakhir 2 minggu lalu
❑ Riwayat Medis
• Migraine tanpa aura atau gejala neurologi fokal; tidak lebih dari 12 bulan (sebelum diberi profilaksis
sering sakit kepala akibat menstruasi di samping sering migraine, saat ini terkontrol profilaksis)
• Pendarahan menstruasi tidak berlebihan, tidak nyeri pelvis
• Tidak ada sejarah depresi, ansietas, hipertensi, dislipidemia, penyakit jantung
❑ Riwayat Sosial
• Akan menikah segera
• Tidak merokok atau menggunakan obat-‐obat terlarang
• Imunisasi up-‐to-‐date
❑ Riwayat Keluarga
• Ibu menderita hipertensi, osteoporosis
• Ayah menderita osteoarthritis, hipotiroid, hipertensi, dislipidemia
• Nenek meninggal karena komplikasi kanker payudara
• Kakek meninggal karena infark miokard
❑ Obat yang Digunakan Saat Ini

• Propanolol LA 160 mg tab po 1x1 (profilaksis migrain)
• Ibuprofen 200 mg tab po 1-‐2 tab tiap 8 jam prn (kram menstruasi ringan)
(4 bulan kemudian)
❑ Keluhan
• Acne bertambah parah
• Mengalami breakthrough bleeding
Pemeriksaan Fisik
• Kulit: hangat, kering, acne ringan di muka, pigmentasi normal

• BB 59 kg, TB 168 cm ! BMI = 20,9 kg/m2 (normal; rentang 18,5-‐24,9 kg/m2)
• Tanda vital:
Tanda Hasil Nilai Normal (dewasa) Kesimpulan

BP 112/70 mmHg SBP <140 mmHg, DBP <90 mmHg Normal
HR 66 bpm 60–100 bpm Normal
RR 14 12–16/menit Normal
Suhu 37oC <37,8oC (aksila) Normal
Pemeriksaan Lab
• Pap test negatif
Siklus Menstruasi
• Terdiri atas 2 fase siklus ovarium:
1. Folikular
A. M e n s e s ( d e s t r u k s i z o n a f u n g s i o n a l
endometrium; perkembangan folikel)
B. Proliferasi (perbaikan dan regenerasi zona
fungsional endometrium; perkembangan foliker,
ovulasi)
2. Luteal/sekretori (sekresi oleh kelenjar uterin;
ovulasi, terbentuk corpus luteum — mature corpus
luteum — corpus albicans)
• Regulasi melibatkan hormon GnRH, FSH, LH, androgen,
progestin, estrogen, inhibin
(Martini et al. 2012)

Siklus Menstruasi
Estrogen dan progesteron berperan dalam mencegah kehamilan ! dikombinasi dalam kontrasepsi hormonal
(Martini et al. 2012)

Menstruasi Tidak Teratur (Irregular Periods)
• Pasien diketahui mengalami menstruasi tidak teratur dengan siklus 25-‐36 hari dan terjadi perparahan
pada situasi ujian ! didefinisikan sebagai oligomenorrhea (siklus >35 hari; rentang normal 21-‐35 hari)
• Umumnya disebabkan Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

• Tidak terjadi ovulasi setiap bulan ! folikel-‐folikel kecil terakumulasi di ovarium (“polycystic
ovaries”), namun tidak mampu berkembang untuk mendorong/trigger terjadinya ovulasi, sehingga
level estrogen, progesteron, LH, dan FSH tidak seimbang
• Level androgen tinggi, sehingga pasien umum mengalami pertumbuhan rambut berlebih di area
wajah, berjerawat, penipisan kulit kepala
• Terapi utama untuk menormalkan siklus menstruasi pada PCOS adalah kontrasepsi oral kombinasi !
menurunkan risiko endometrium hyperplasia (penebalan lining uterus) dan kanker, menangani jerawat
dan pertumbuhan rambut di wajah
(ACOG 2012, Barbieri et al. 2017)
Migrain akibat Menstruasi
• Sebelum menggunakan profilaksis,
pasien diketahui sering sakit kepala
akibat menstruasi di samping sering
migraine ! didefinisikan sebagai
menstrually-‐related migraine
• Terapi akut: analgesik dengan atau
tanpa antiemetik, NSAID, triptan,
turunan ergot
• Profilaksis kontinyu/perimenstrual:
NSAID (asam mefenamat/naproxen),
estradiol, triptan
• Terapi hormonal kontinyu: kontrasepsi
oral kombinasi, kontrasepsi progestin-‐
only, GnRH analog
(MacGregor 2012)
Migrain akibat Menstruasi
Pasien diketahui menerima profilaksis propanolol (beta blocker) dan ibuprofen (NSAID) saat kram
abdomen. Berdasarkan tatalaksana untuk terapi profilaksis migraine, beta blocker dapat diberikan jika
penggunaan NSAID atau triptan sudah tidak mempan, sehingga perlu dievaluasi kembali sejarah
pengobatan migraine pasien.
(Dipiro et al. 2012)

Migrain akibat Menstruasi: Terapi yang Digunakan Pasien
Penggunaan ibuprofen
untuk kram abdomen
saat menstruasi:
200-‐400 mg tiap 4-‐6
jam saat nyeri
(AHFS 2011, Dipiro et al. 2012)

Pilihan Kontrasepsi (wanita)
• Intrauterine devices (IUD): Cu
(copper), LNG (levonorgestrel-‐
releasing)
• Sterilisasi: laparoscopic, abdominal,
dan hysteroscopic
• Hormonal: pil (kombinasi/progestin-‐
only), injeksi, patch, ring, implan
• Fertility awareness based methods
• Barrier methods: kondom, sponge,
diafragma, spermisidal
(CDC 2016)
Tipe Kontrasepsi Nonhormonal

Tipe Kontrasepsi Nonhormonal

Tipe Kontrasepsi Hormonal
(AFP 2010)
Tipe Kontrasepsi Hormonal
(AFP 2010)
Tipe Kontrasepsi Hormonal • Combined Injectable Contraceptives (CICs)
• (+) Estradiol merupakan estrogen alami; potensi lebih rendah,
• Combined Oral Contraceptives (COCs) durasi efek lebih singkat, metabolisme lebih cepat —
• (+) Efek menguntungkan sebagai kontrasepsi dan menurunkan kemungkinan efek samping
nonkontrasepsi (terapi PCOS, mengurangi risiko kanker • (-‐) Metode kontrasepsi baru — belum ada data pendukung untuk
endometrium/ovarium, kelainan payudara non maligna, penggunaan jangka panjang
inflamasi pelvis — efek samping IUD) • Combined Contraceptive Patch (P)
• (-‐) Peningkatan risiko venous thromboembolism (VTE); • 150 µg norelgestromin + 20 µg ethinyl estradiol
risiko paling rendah jika dipilih levonorgestrel,
• (+) Profil keamanan, farmakokinetik sebanding dengan COC
norethisterone, atau norgestimate
• (-‐) ADR meliputi transient, short-‐term breast discomfort, skin-‐site
• Progestin-‐only Contraceptives (POCs) reactions (<25%); belum ada data pendukung untuk penggunaan
• (+) Efek samping lebih sedikit; diindikasikan untuk jangka panjang; efektivitas menurun pada wanita >90 kg
pasien dengan kontraindikasi terhadap estrogen, • Combined Contraceptive Vaginal Ring (CVR)
menurunkan frekuensi seizure dan aman digunakan
• 120 µg etonogestrel + 15 µg ethinyl estradiol
bersama antiepilepsi
• (+) Profil keamanan, farmakokinetik, efek terhadap fungsi ovarium
• (-‐) Penggunaan jangka panjang mengurangi densitas
sebanding dengan COC; Eefektivitas tidak dipengaruhi oleh BMI
mineral tulang (dibatasi <2 tahun)
• (-‐) Belum ada data pendukung untuk penggunaan jangka panjang
(AFP 2010, CDC 2016, WHO 2015)
Eligibilitas Penggunaan Kontrasepsi Hormonal
• Didasarkan pada komorbiditas penyakit, riwayat keluarga, riwayat sosial, usia
• Pasien diketahui memiliki komorbiditas migraine without aura
1. Untuk penggunaan awal (inisiasi) tergolong kategori 2 :
-‐ Kondisi dimana manfaat penggunaan > risiko yang telah terbukti atau secara teoritis
-‐ Secara umum digunakan (generally use the method)
2. Untuk penggunaan kontinyu tergolong kategori 3:
-‐ Kondisi dimana risiko yang telah terbukti atau teoritis > manfaat penggunaan
-‐ Tidak direkomendasikan kecuali tidak ada metode lain yang dapat digunakan
• Pasien diketahui memiliki komorbiditas menstruasi tidak teratur ! tergolong kategori 1
• Pasien diketahui memiliki riwayat keluarga kanker payudara ! tergolong kategori 1

Eligibilitas Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Kombinasi

Eligibilitas Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Kombinasi

Eligibilitas Penggunaan Kontrasepsi Hormonal -‐ Migraine Tanpa Aura
COC P CVR CIC (WHO 2015)

Eligibilitas Penggunaan Kontrasepsi Hormonal -‐ Menstruasi Tidak Teratur
COC P CVR CIC
(WHO 2015)
Eligibilitas Penggunaan Kontrasepsi Hormonal -‐ Menstruasi Tidak Teratur
COC P CVR CIC
(WHO 2015)
Efek Samping Penggunaan Kontrasepsi
Hormonal: Breakthrough Bleeding
• Breakthrough bleeding (pendarahan sela)
terjadi akibat paparan hormon tertentu secara
terus menerus pada lapisan endometrium.
Pendarahan dapat berupa pendarahan ringan
dan bercak (spotting).
• Berdasarkan mekanisme penyebabnya:
-‐ Progesteron breakthrough bleeding: rasio
progesteron lebih tinggi dari estrogen
-‐ Estrogen breakthrough bleeding: estrogen
tinggi
(HIFERI 2013)
• Breakthrough bleeding merupakan respon
yang normal saat awal penggunaan kontrasepsi
hormonal, namun jika masih muncul setelah 3
bulan penggunaan maka perlu pemeriksaan
dan penanganan lebih lanjut. Pasien diketahui
mengeluh breakthrough bleeding setelah
penggunaan kontrasepsi hormonal selama 4
bulan.
(HIFERI 2013)
• Breakthrough bleeding juga dapat menjadi
indikator pasien mengalami kanker
vagina / endometrium / serviks, namun
Pap test pasien menyatakan hasil negatif
sehingga kemungkinan besar diakibatkan
penggunaan kontrasepsi hormonal
kombinasi.

Efek Samping Penggunaan Kontrasepsi Hormonal: Acne
• Penggunaan kontrasepsi hormonal progestin-‐only dapat menyebabkan perparahan jerawat.
• Penanganan acne dapat dilakukan dengan kontrasepsi hormonal kombinasi.
(Ebeda et al. 2009)

Asesmen Pengobatan yang Diresepkan
Terapi Indikasi Dosis Dosis Literatur Efek Samping Kontraindikasi

Propanolol LA Profilaksis 160 mg 1x1 40-‐160 mg/hari, Bradikardia, mual, Sinus bradikardia,
(long-‐acting) migraine dosis tunggal / muntah, diare, CHF, hipertensi
terbagi dua gangguan epigastrik, malignan, asma,
kram abdomen, syok kardiogenik
kons?pasi, ﬂatulens
Ibuprofen Nyeri (keram 200 mg 1-‐2 tab 200-‐400 mg tiap 4-‐6 Pusing, nyeri Hipersensitivitas,
abdominal saat tiap 8 jam jam saat nyeri epigastrik, heartburn, riwayat asma atau
menstruasi) mual, kemerahan urtikaria akibat
dan gatal kulit NSAID, nyeri pasca
operasi
(AHFS 2011, Dipiro et al. 2012)

Analisis DRP
Obat tanpa indikasi -‐
Indikasi tidak tertangani Menstruasi tidak teratur (oligomenorrhea), acne
Pemilihan obat tidak tepat Propanolol, jika sebelumnya migraine belum ditangani dengan NSAID atau
triptan
Kegagalan menerima obat -‐
Dosis berlebih -‐
Dosis kurang (subterapeutik) Ibuprofen (dosis untuk kram menstruasi 200-‐400 mg tiap 4-‐6 jam saat nyeri,
pasien menggunakan 200 mg 1-‐2 tablet tiap 8 jam)
ADR -‐
Interaksi obat • Ibuprofen menurunkan efek propranolol melalui antagonisme farmakodinamik
(perlu monitoring). Penggunaan NSAID jangka panjang (>1 minggu) dapat
menurunkan sintesis prostaglandin.
• Ibuprofen dan propranolol meningkatkan serum potasium (perlu monitoring)
Goal Terapi
• Pencegahan kehamilan (birth control) karena hubungan seksual dengan kontrasepsi
• Pengaturan siklus menstruasi agar kembali normal dengan kontrasepsi
• Penanganan gejala migraine jangka panjang
• Pencegahan perkembangan komorbiditas oleh banyaknya faktor risiko
• Penanganan gejala hormonal dari menstruasi seperti jerawat

Tahapan Pemilihan Kontrasepsi
(AFP 2015)
Terapi Farmakologi
• Pemilihan Kontrasepsi (sebelum menikah)
• Pasien disarankan menggunakan kontrasepsi hormonal

kombinasi (COC), atas pertimbangan (1) eligibilitas pasien untuk
menggunakan COC, (2) dapat menangani menstruasi tidak
teratur, dan (3) dapat menangani menstruation-‐related migraine.
• Pemeriksaan pendukung lain yang dibutuhkan sebelum memilih

kontrasepsi antara lain:
Penilaian Fisik
-‐ Sejarah menstruasi, ginekologi, obstetric Tekanan darah
-‐ Pengobatan alergi, kondisi infeksi Tes Kehamilan
-‐
Pengukuran berat badan
Penyakit kronis (seperti hipertensi, dislipedimia, diabetes)
Cervical cytology
-‐ Faktor risiko thromboembolic Breast Examination
-‐ Keinginan untuk hamil pada masa yang akan datang Metabolic studies
-‐ Pengalaman pada pemakaian kontrasepsi dan preferensi Omit pelvic examination
-‐ Penilaian kesehatan seksual seperti, partner, status STI,
penggunaan kondom, infeksi yang ditularkan dari hubungan
seksual
(CDC 2016)
Pilihan Kontrasepsi Hormonal Kombinasi yang Tersedia
Monofasik
Sejumlah tetap estrogen dan
progesteron dalam setiap tablet
aktif ! 21 hari + 7 hari placebo
Trifasik
Jumlah kedua hormon bervariasi
berdasarkan tahanan siklus
Mercilon 28 atau Marve Ion 28 dapat direkomendasikan atas dasar (1)

perbandingan rasio estrogen:progesteron dengan kontrasepsi yang diindikasikan
untuk acne, dan (2) progestin yang dikandung termasuk golongan newer
progestin yang kurang androgenik dibandingkan levonorgestrel, sehingga tidak
menyebabkan perparahan acne.
(Dipiro et al. 2012, PIONAS BPOM 2015)
Kontrasepsi Hormonal yang Diindikasikan untuk Acne
Rasio estrogen:progesteron
sama dengan Mercilon 28
Rasio estrogen:progesteron
sama dengan Marve Ion 28
(PIONAS BPOM 2015)

Terapi Farmakologi
• Pengobatan Lain yang Digunakan Pasien
-‐ Kram menstruasi ringan: dosis ibuprofen untuk kram menstruasi dapat dinaikkan menjadi 200-‐400 mg tiap
4-‐6 jam saat nyeri.
-‐ Profilaksis migraine: karena migraine yang dialami pasien merupakan menstruation-‐related migraine dan
pasien menginginkan penggunaan kontrasepsi hormonal, jika propanolol diteruskan maka dapat terjadi
duplikasi. Untuk itu, perlu dikonfirmasikan kembali ke dokter dan jika propanolol dihentikan maka harus
secara gradual (taper off) selama 2 minggu.
(AHFS 2011)
Terapi Farmakologi
• Pemilihan Kontrasepsi dan Penanganan Keluhan (4 • Jika breakthrough bleeding tidak berhenti dan tidak
bulan kemudian) terdapat kelainan, mengasumsikan kontrasepsi yang
digunakan adalah kontrasepsi hormonal progestin-‐
• Acne: mengalami eksaserbasi, kemungkinan akibat
only (dilihat dari eksaserbasi acne), maka perlu
penggunaan kontrasepsi hormonal progestin-‐only !
diganti menjadi kontrasepsi kombinasi atau
diganti menjadi kontrasepsi kombinasi
dipertimbangkan metode kontrasepsi lain.
• Breakthrough bleeding: dapat diakibatkan
penggunaan kontrasepsi hormonal kombinasi atau
progestin-‐only; normal saat awal penggunaan
kontrasepsi hormonal, namun jika masih muncul
setelah 3 bulan penggunaan maka perlu pemeriksaan
(cek klamidia, gonorrhea) dan penanganan ! (1)
suplemental estrogen 1-‐2 minggu atau sampai
pendarahan berhenti, atau (2) ibuprofen 800 mg 3x1
selama 2 minggu atau sampai pendarahan berhenti. (AFP 2015, HIFERI 2013)
Terapi Farmakologi
Kontrasepsi hormonal kombinasi

yang direkomendasikan sama dengan
sebelumnya (Mercilon 28 atau Marve
Ion 28).
(AFP 2015)
Evaluasi Outcome Terapi
Review penggunaan kontrasepsi

setiap 3 bulan, jika hasilnya
(efikasi dan efek samping) tidak
ada masalah, maka follow up
dapat dilakukan setiap 6-‐12
bulan. Pasien perlu difollow up
jika memiliki keluhan atau efek
samping.


Pemantauan Tanda dan Gejala
(PIONAS BPOM 2015)

Konseling
• Poin penting:
Tingkatkan kepatuhan, yakinkan keberhasilan terapi dan minimalisir efek samping
- Menggali informasi pasien berapa lama siklus menstruasinya dan seberapa banyak darah yang
keluar saat menstruasi
- Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi pil kontrasepsi tiap hari sesuai jadwal tanpa dosis yang
terlewat untuk menjamin keberhasilan pencegahan kehamilan
- Memberikan informasi manfaat progesteron dalam keteraturan siklus menstruasi dan manfaat
estrogen yang dapat mengurangi jerawat
- Lakukan follow up 3 bulan sekali dari awal penggunaan kontrasepsi
Konseling
- Jika ada dosis terlewat:
(CDC 2016)
Konseling
• Follow-‐up Rutin
(CDC 2016)
Daftar Pustaka
• American Society of Health-‐System Pharmacists. 2011. AHFS Drug Information Essentials.
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 2012. FAQ: Abnormal uterine bleeding. (http://www.acog.org/Patients/
FAQs/Abnormal-‐Uterine-‐Bleeding, diakses 14 November 2017 pukul 22.34 WIB)
• American Family Physician (AFP). 2010. Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions. Am Fam Physician. 2010
Sep 15;82(6):621-‐628.
• American Family Physician (AFP). 2010. Managing Adverse Effects of Hormonal Contraceptives. Am Fam Physician. 2010 Dec 15;82(12):
1499-‐1506.
• American Family Physician (AFP). 2011. Preventing Gaps When Switching Contraceptives. Am Fam Physician. 2011 Mar 1;83(5):567-‐570.
• American Family Physician (AFP). 2015. Provision of Contraception: Key Recommendations from the CDC. Am Fam Physician. 2015 May
1;91(9):625-‐633.
• Barbieri RL, Ehrmann DA. 2017. Patient Education: Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) (Beyond the Basics). (https://www.uptodate.com/
contents/polycystic-‐ovary-‐syndrome-‐pcos-‐beyond-‐the-‐basics?source=see_link, diakses 12 November 2017 pukul 20.11 WIB)
• Center for Disease Control and Prevention (CDC). 2016. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. (https://
www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/pdfs/rr6504.pdf, diakses 12 November 2017 pukul 19.01 WIB)
Daftar Pustaka
• Dipiro JT, Wells BG, Schwinghammer TL, Dipiro CV. 2012. Pharmacotherapy Handbook 9th Edition. New York: McGraw-‐Hill Education.
• Ebede TL, Arch AL, Berson D. 2009. Hormonal Treatment of Acne in Women. J Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(12):16–22.
• Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI). 2013. Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal.
(http://pogijaya.or.id/wp-‐content/uploads/2013/Konsensus%20Tatalaksana%20PUA%20Cetak.pdf, diakses 12 November 2017 pukul
20.39 WIB)
• MacGregor EA. 2009. Menstrual Migraine: Therapeutic Approach. Ther Adv Neurol Disord. 2009 Sep; 2(5): 327–336.
• Martini, Frederic H., et al., 2012. Fundamentals Of Anatomy & Physiology Ninth Edition. Pearson : San Fransisco.
• National Institute of Health (NIH).
• PIONAS BPOM. 2017. Kontrasepsi Hormonal Kombinasi. (http://pionas.pom.go.id/ioni/bab-‐7-‐obstetrik-‐ginekologik-‐dan-‐saluran-‐kemih/
73-‐kontrasepsi/731-‐kontrasepsi-‐hormonal-‐kombinasi, diakses 12 November 2017 pukul 17.55 WIB)
• World Health Organization (WHO). Medical Eligibility Criteria for Contraceptives Use. (http://apps.who.int/iris/bitstream/
10665/181468/1/9789241549158_eng.pdf, diakses 12 November 2017 pukul 17.34 WIB)

SKPF02 - Kel02 - Kasus 10 Kontrasepsi PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKPF02 - Kel02 - Kasus 10 Kontrasepsi PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Studi Kasus Kelompok 2

Fedri Baysar (90717008)

❑ Obat yang Digunakan Saat Ini

• Kulit: hangat, kering, acne ringan di muka, pigmentasi normal

Tanda Hasil Nilai Normal (dewasa) Kesimpulan

(Martini et al. 2012)

(Martini et al. 2012)

• Umumnya disebabkan Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

(Dipiro et al. 2012)

(AHFS 2011, Dipiro et al. 2012)

(Dipiro et al. 2012)

(Dipiro et al. 2012)

(Dipiro et al. 2012)

(Dipiro et al. 2012)

(Dipiro et al. 2012)

COC P CVR CIC (WHO 2015)

(Dipiro et al. 2012)

COC P CVR CIC

COC P CVR CIC

(Dipiro et al. 2012)

(Ebeda et al. 2009)

Terapi Indikasi Dosis Dosis Literatur Efek Samping Kontraindikasi

(AHFS 2011, Dipiro et al. 2012)

• Pencegahan kehamilan (birth control) karena hubungan seksual dengan kontrasepsi

• Pengaturan siklus menstruasi agar kembali normal dengan kontrasepsi

• Penanganan gejala migraine jangka panjang

• Pencegahan perkembangan komorbiditas oleh banyaknya faktor risiko

• Penanganan gejala hormonal dari menstruasi seperti jerawat

(Dipiro et al. 2012)

• Pasien disarankan menggunakan kontrasepsi hormonal

• Pemeriksaan pendukung lain yang dibutuhkan sebelum memilih

Mercilon 28 atau Marve Ion 28 dapat direkomendasikan atas dasar (1)

(PIONAS BPOM 2015)

Kontrasepsi hormonal kombinasi

Review penggunaan kontrasepsi

(Dipiro et al. 2012)

(Dipiro et al. 2012)

(PIONAS BPOM 2015)

Anda mungkin juga menyukai