PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES M ATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN NUTRISI

DI RUANGPERIODE PRAKTEK TANGGAL 31 01 2020

Nama mahasiswa : ADE RISKI PRSYUDA

Tempat praktek : IGD
Tanggal Pengkajian : 31 01 2020

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. s Suku : sasak
Pendidikan :Sd
Umur : 55 tahun Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Jemis kelamin : perempuan Lama bekerja :-
Alamat : Repo atas
No Rm : 031921

Tanggal masuk RS : 31 01 2020

Status perkawinan : Menikah Tanggal pengkajian: 31 01 2020
Agama : Islam Sumber Informasi : Anak klien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Klien mengeluh karena menceret dan mual muntah

2. Riwayatpenyakitsekarang:

Klien datang dengan keluhan menceret, yang di rasakan sejak tadi pagi BAB 5 x prekuensi cair
dank lien mual muntah
 3. RiwayatPenyakitDahulu

Klien dan keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu, dan tidak ada riwayat
penyakit keturunan

4. Diagnosamedikpadasaat MRS, pemeriksaanpenunjangdantindakan yang telahdilakukan:

( GEA ) Gastreonteritis akut

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsiterhadapkesehatan-manajemenkesehatan
- Tembakau Tidak Ya ½ pak > 2 pak
(merokok) , /hari
- Alkohol Tidak Ya Tglteakhir :
Jenis :
-Alergi (obat, Tidak Ya Reaksi
makanan, lainnya)

2. Polanutrisi/metabolik
-Diet khusus RS

-Anjuran diet Ya Tidak

sebelumnya
-Nafsumakan Normal Menurun Mual Muntah
-BB Naik 6 bulan Tidak Ya, ..................Kg (naik/turun)
terakhir
-Kesulitan menelan Tidak Ya

-Cairan 600 cc
-Makanan padat Hanya makan roti

3. Polaeliminasi
 a. Kebiasaan 5 x/Hari, Norma Konstipasi Diare Inkontinent
BAB tgl BAB terakhir 1 hari l
yang lalu
b. Kebiasaan 500 cc (per Frekuensi 4 kali Disuri Nokturi Hematuri
BAK 3 jam)
Retensi lainnya
c. Inkontinen Tidak Ya Kadang- Kesulitan menahan Tidak sampai
kadang di toilet
d. Penggunaan Kateter Lainnya: tidak terpasang alat bantu
bantuan

4. Polaaktifitasdanlatihan:

Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempattidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung total
Oksigenasi: tidak terpasang alat bantu

5. Polatidurdanistirahat
-Waktutidur Jumlah 4 Frekuensi 6 – 8 Kualitas: seringterbangun/tidak
- Insomnia Ya TidakLainnya
-Somnobolisme Ya Tidak, Lainnya

6. Polakognitif - persepsual
a. Status Mental Sadar Afasia Orientasi Bingung Tidakadares
pon
b. Bicara Normal Gagap Afasia Blocking
c. Bahasa Jawa Sasak Indonesia Lainnya
d. Kemampuanmembaca Bisa Tidak Mengartikan BisaTidak
e. Pendengaran Normal Terganggu (ka/ki) Tuli (ka/ki) Alat bantu
(............................
)
 f. Penglihatan Normal Kacamata Buta (ka/ki)
(lensa......................) Kabur (ka/ki)
Lainnya (....................................)
g.Vertigo Ya Tidak
h. Manajemennyeri Dilakukan Tidak dilakukan , sebutkan.............................................

7. Pola persepsi diri

a. Hargadiri Tidakterganggu Terganggu, sebutkan....................................................

b. Ideal diri Tidakterganggu Terganggu, sebutkan....................................................
c. Identitasdiri Tidakterganggu Terganggu, sebutkan....................................................
d. Gambarandiri Tidakterganggu Terganggu, sebutkan....................................................
Polaseksualitasdanreproduksi

a. Menstruasiterakhir : 45
b. Masalah menstruasi Ya Tidak
c. Papsmear terakhir Normal Tidak,
sebutkan...........................................................
d.Perawatan payudara Ya Tidak
e. Polaseks selama di RS Tidakberubah Berubah, sebutkan: klien masih sakit

8. Pola peran hubungan

a. Status perkawinan Kawin TidakKawin Janda Duda
b. Pekerjaan :
c.Kualitasbekerja Sebulanberhent Tidakbekerja (lama..............)
i Bekerja, (lama: ibu rumah tangga )
d.Sistemdukungan Pasangan Tetangga/teman Tidakada Lainnya

e.Dukungankeluargaselamasaki Ada Tidakada

t

9. Pola managemen koping-stess

a.Masalah utama Keuangan Perawatandiri lainnya
selama masuk
Rumahsakit
b. Kehilangan/perubahan Tidak Ya
yang terjadi sebelumnya
c. Takut terhadap Tidak Ya, siapa.........................................
kekerasan
d.Pandangan terhadap Pesimisti Optimis
masa depan s

10. Sistem nilai dan keyakinan

a. Agama Islam Hindu Lainnya
Kristen Budha
b. Larangan agama Tidak Ya, sebutkan: melarang makan makanan yang di
larang agama
c. Permintaan Tidak Ya, sebutkan

rohaniawan selama Tetap melakukan ibadah walau di tempat tidur

masuk Rumah sakit
IV. Pemeriksaanfisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Simetris  Funnel Chest
Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. PolaNafas
a. FrekwensiNafas : 22 x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. GerakanPernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. TractilFremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi …………..
Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
BunyiNafas
a. Normal
Vasikuler di : kedua paru terdengar lebih panjang saat inspirasi dari pada ekspirasi
Cardiovascular (Focus)

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : Frekuensi lebih rendah dan lebih lama dari s2
Bunyi Jantung II : terdengar paling jelas di daerah basis jantung
Bunyi Jantung III : bunyi lemah pada permulaan masa diastolik
Bunyi Jantung IV :mengling jika di auskultasi dengan diagfragma

Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

Pulsasi Pembuluh Darah Tepi :

Arteri/ a.Tempo a.Karotis a.Brachi a.Radia Aorta a.femor a. tibia

Posisi alis lis alis
Kanan
Kiri
0 = Menghilang, 1+ = Lemah, 2+= Berkurang, 3+ = Normal, 4+ = Hiperaktif.
1. Nadi
Frekuensi 80 x/menit
Reguler Kuat
Irreguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler Irreguler
Abnormal :

3. TekananDarah 100 / 70 mmHg

4. BunyiJantung : Normal
Tambahan  Ada TidakAda, jenis ……………….

5. LetakJantung
Ictus cordisterabapada …………………
 6. PembesaranJantung : ya tidak
7. Nyeri Dada : ya tidak
8. Clubbing Finger : ya tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
ComposMentis Apatis Somnolen  Sopor Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15

2. Refleks
 Normal Parese  Hemi Parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. KoordinasiGerak : ya tidak

4. Kejang : ya tidak
5. Lain-lain………………..

Perkemihan
Masalahkandungkemih
Tidakadamasalah Menetes Incontinensia
 Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas  Hematuria
Disuria Sering Nokturia
PasangKateter Sistostomi Nokturia
Produksi urine 400 ml/hari Frekuensi 6 – 8 x/hari
Warna : jernih

Pencernaan
1. MulutdanTenggorokan
a. SelaputLendirMulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain : bersih
c. RonggaMulut Tidakberbau Berbau

 Gigi bersih  Gigi kotor

 d. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
Nyeritekan, lokasi : tidak ada nyeri tekan
Bejolan, lokasi : tidak ada benjolan
e. PembesaranHepar : ya tidak
f. Pembesaran Lien: ya tidak
g. Asites : ya tidak

2. MasalahUsus Besar dan Rectum / Anus

BAB : 5 x/hari
Tidak Ada Masalah Diare Mengedan
Konstipasi FaecesBerdarah Colostomi
Inkontinensia FaecesBerlendir Wasirlain-lain
ObatPencahar  ya tidak
Lavemen  ya tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. OtotdanTulang
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warnakulit : Akral :
Ikterik Hangat
Siasonik Panas
Pucat DinginKering
Kemerahan DinginBasah
Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Program terapi: (Cantumkan tanggal)

1. Injeksi keterolac 1 x
2. Injeksi ranitidine 1 x
3. Injeksi ondancentron 1 x
4. Leperamide 2 tablet
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan
hasilnya)

Tidak di lakukan pemeriksaan laboraterium

 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Klien mengatakan BAB 5 Infeksi Kekurangan volume cairan
x sehari dengan frekuensi cair

Kuman masuk dan

DO: TD: 100 / 70 mmhg berkembang dalam
N: 80 x / mneit usus
RR: 20 x / menit
S :38,5

Toksin dalam dinding

Klien Nampak lemas usus halus

Hiper sekresi air dan,

elektrolit usus
meningkat

Diare

Bab sering dengan

prekuensi cair

Cairan keluar banyak

Dehidrasi

Kekurangan volume
cairan
2. DS: klien mengatakan mual Malabsorbsi Ketidak seimbangan nutrisi
muntah kurang dari kebutuhan

DO: TD : 100 / 70 mmhg

N : 80 x / menit Tekanan osmotic
RR: 20 x / menit meningkat
S : 38,5

Klien Nampak pucat Pergeseran air dan

elektrolit ke rongga
usus

Diare

Inflamasi saluran
pencernaan

Mual muntah

Anoreksia

Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
3. DS: klien mengatakan demam Malabsorbsi Hipertermia

DO: suhu : 38,5 Tekanan osmitik

meningkat
Kulit klien teraba hangat

Pergeseran air dan

elektrolit ke rongga
usus

Isi rongga usus

meningkat

Diare

Inflamasi saluran
pencernaan

Agen pirogenic

Suhu tubuh menigkat

Hipertermia
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. Kekurangan volume cairan

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1 Kekurangan Setelah di lakukan Monitor ttv Untuk mengetahui
volume tindakan asuhan perkembangan klien
cairan keperawatan selama 1 x Kaji tanda – tanda
24 jam, di harapkan dehidrasi, seperti Untuk mengetahui
masalah defisit volume mukosa bibir kering, apakah klien
cairan dapat teratasi penurunan tugor kulit mengalami dehidrasi
dengan kreteria hasil: atau tidak
Monitor intake dan
Keadaan umum output cairan untuk Mengetahui banyak
membaik menghitung banyak nya cairan klien
cairan
Klien tidak merasa haus Agar klien tidak
berlebihan Anjurkan klien untuk dehidrasi dan
minum setelah BAB, mengembalikan
BAB dalam keadaan munum yang banyak cairan tubuh yang
normal hilang
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian Membantu
dan pemantauan cairan memenuhi kebtuhan
infus dan pemberian cairan klien
obat

2. Nutrisi Setelah di lakukan Anjurkan klein makan Menjaga nutrisi

kurang dari tindakan asuhan sedikit demi sedikit teteap terpenuhi dan
kebutuhan keperawatan 1 x 24 jam dengan porsi kecil mencegah terjadinya
tubuh kebutuhan nutrisi klien namun sering mual muntah yang
dapat terpenuhi berlanjut
Berikan makanan yang
Keadaan umum luak dan makanan yang Untuk memudahkan
membaik di sukai klien klien dalam
menguyah makanan
Turgor kulit membaik Timbang berat badan
klien, dan pantau turgor Mengetahui
Berat badan meningkat kulit, mukosa bibir

Kesulitan menelan
berkurang
3. Hipertermi Setelah di lakukan Monitoring suhu sering Untuk mengetahui
berhubungan tindakan asuhan mungkin perkemangan klien,
dengan keperawatan 1 x 24 komperes hangat
proses jam¸diharapkan suhu Observasi ttv mampu menurunkan
infeksi tubuh klien dalam rentan suhu tubuh klien
normal dengan kriteria Lakukan komperes
hasil: hangat Mempertahankan
keseimbangan cairan
Suhu tubuh klien 36 – Anjurkan untuk klien
37 derajat selsius memakai pakaiyan tipis
Untuk mempercepat
Akral teraba hangat Lakukan advis proses penguapan
pemberian trapi cairan panas
PELAKSANAAN

No. DX Tgl Jam Tindakan Evaluasi Nama/ParafPelaksana

1. 31/01/20 08 : 30 Monitor ttv S.Klien RISKI
kekurangan mengatakan
volume Anjurkan klien suadah tidak
cairan untuk minum menceret lagi
setelah BAB
minum yang O.klien terlihat
banyak lebih segar dan
09 : 30 membaik
Kolaborasi dengan
dokter dalam A.Masalah tratasi
pemberian atau sebagian
pemantauan cairan
infuse dan P. Hentikan
pemberian obat intervensi (klien
pulang)

2.Nutrisi 10 : 00 Memberikan
kurang dari makanan yang S.Klien
kebutuhan lunak dan makanan mengatakan
tubuh yang di sukai klien sudah bisa makan
sedikit demi
Menimbang berat sedikit
10 : 30 badan klien dan
pantau turgor kulit, O.klien terlihat
mukosa bibir sudah bisa
menghabiskan
setengah porsi
dari makanan nya

A.masalah
teratasi sebagian

P. Hentikan
intervensi ( klien
pulang )
3.Hipertermi 11 : 30 Melakukan S.klien
berhubungan observasi ttv mengatakan suhu
dengan badah mulai
poses infeksi 12 : 00 Melakukan menurun
kompers hangat
O. klien Nampak
Menganjurkan membaik dan
untuk memakai segar
12 : 30 pakaiyan tipis
A.masalah
Melaksanakan teratasi sebagian
advusi pemberian
terapi cairan P. hentikan
intervensi ( klien
pulang )
 EVALUASI

NO. DiagnosaKeperawatan Evaluasi

1. Kekurangan volume cairan S : S.Klien mengatakan suadah tidak menceret
lagi

O.klien terlihat lebih segar dan membaik

A.Masalah tratasi sebagian

P. Hentikan intervensi (klien pulang)

2. S.Klien mengatakan sudah bisa makan sedikit

Nutrisi kurang dari kebutuhan
demi sedikit

O.klien terlihat sudah bisa menghabiskan

setengah porsi dari makanan nya

A.masalah teratasi sebagian

P. Hentikan intervensi ( klien pulang )

3. Hipertermi berhubungan dengan proses

S.klien mengatakan suhu badah mulai
infeksi
menurun

O. klien Nampak membaik dan segar

A.masalah teratasi sebagian

P. hentikan intervensi ( klien pulang )