PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN VOLUME CAIRAN

DI RUANG IGD PERIODE PRAKTEK TANGGAL 08 02 2020

Nama mahasiswa : ADE RISKI PRAYUDA

Tempat praktek : IGD
Tanggal Pengkajian : 08 02 2020

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. s Suku : sasak
Umur : 56 tahun Pendidikan : Sd
Jemis kelamin : Perempuan Pekerjaan : ibu rumah
tangga
Alamat : sembung atas Lama bekerja :-
No Rm : 018 033

Tanggal masuk RS : 08 02 2020

Status perkawinan : menikah Tanggal pengkajian: 08 02 2020
Agama : islam Sumber Informasi: anak klien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

klien mengatakan nyeri di perut, di sertai rasa kembung mules, mual, muntah menceret,
nyeri kepala

2. Riwayatpenyakitsekarang:

Klien merasakan nyeri perut, nyeri di kepala mual, muntah dan menceret

3. RiwayatPenyakitDahulu
 Klien dan keluarga klien mengatakan tidak ada riawayat penyakit dahulu maupun riwayat
penyakit keturunan
 4. Diagnosa medic pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di lakukan:

0bs, abdominal pain

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan

- Tembakau Tidak Ya ½ pak > 2 pak

(merokok) , /hari
- Alkohol Tidak Ya Tglteakhir :
Jenis :
-Alergi (obat, Tidak Ya Reaksi
makanan, lainnya)

2. Polanutrisi / metabolic

-Diet khusus RS

-Anjuran diet Ya Tidak

sebelumnya
-Nafsumakan Normal Menurun Mual Muntah
-BB Naik 6 bulan Tidak Ya, ..................Kg (naik/turun)
terakhir
-Kesulitan menelan Tidak Ya

-Cairan 500 cc
-Makanan padat

3. Polaeliminasi

a. Kebiasaan 4 x/Hari, Norma Konstipasi Diare Inkontinent

BAB tgl BAB terakhir : 1 hari l
yang lalu
b. Kebiasaan 500 cc (per Frekuensi 3 kali Disuri Nokturi Hematuri
BAK 4 jam)
Retensi lainnya
c. Inkontinen Tidak Ya Kadang- Kesulitan menahan Tidak sampai
kadang di toilet
 d. Penggunaan Kateter Lainnya: tidak terpasang alat bantu
bantuan

4. Polaaktifitasdanlatihan:

Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempattidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung total
Oksigenasi:

5. Polatidurdanistirahat
-Waktutidur Jumlah: 4 Frekuensi: 5 – 7 Kualitas: seringterbangun/tidak
- Insomnia Ya TidakLainnya
-Somnobolisme Ya Tidak, Lainnya

6. Polakognitif - persepsual
a. Status Mental Sadar
Afasi Orientasi Bingung Tidakadares
a pon
b. Bicara Normal Gaga Afasia Blocking
p
c. Bahasa Jawa Sasak Indonesia Lainnya
d. Kemampuanmembaca Bisa Tidak Mengartikan BisaTidak
e. Pendengaran Normal Terganggu (ka/ki) Tuli Alat bantu
(ka/ki) (............................)
f. Penglihatan Normal Kacamata Buta (ka/ki)
(lensa......................) Kabur (ka/ki)
Lainnya (....................................)
g.Vertigo Ya Tidak
h. Manajemennyeri Dilakukan Tidak dilakukan , sebutkan.............................................

7. Pola persepsi diri

a. Hargadiri Tidakterganggu Terganggu, sebutkan....................................................

b. Ideal diri Tidakterganggu Terganggu, sebutkan....................................................
c. Identitasdiri Tidakterganggu Terganggu, sebutkan....................................................
d. Gambarandiri Tidakterganggu Terganggu, sebutkan....................................................
8. Polaseksualitasdanreproduksi:

a. Menstruasiterakhir :
b. Masalahmenstruasi Ya Tidak
c. Papsmearterakhir Normal Tidak,
sebutkan...........................................................
d.Perawatanpayudara Ya Tidak
e. Polaseksselama di RS Tidakberubah Berubah, sebutkan: klien masih sakit

9. Pola peran hubungan

a. Status perkawinan Kawin TidakKawin Janda Duda

b. Pekerjaan :
c.Kualitasbekerja Sebulanberhent Tidakbekerja (lama..............)
i Bekerja, (lama: ibu rumah tangga
d.Sistemdukungan Pasangan Tetangga/teman Tidakada
Lainnya

e.Dukungankeluargaselamasaki Ada Tidakada

t

10. Pola managemen koping-stess

a.MasalahutamaselamamasukRumahsaki Keuangan Perawatandiri lainnya
t
b. Kehilangan/perubahan yang Tidak Ya
terjadisebelumnya
c. Takutterhadapkekerasan Tidak Ya,
siapa.........................................
d. Pandanganterhadapmasadepan Pesimisti Optimis
s

11. Sistem nilai dan keyakinan

a. Agama Islam Hindu Lainnya
Kristen Budha
b. Larangan agama Tidak Ya, sebutkan: melarang makan yang di larang
agama
c. Permintaan Tidak Ya, sebutkan
rohaniawan selama : tetap melakukan ibadah walau di tempat tidur
masuk Rumah sakit
IV. Pemeriksaanfisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Simetris  Funnel Chest
Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. PolaNafas
a. FrekwensiNafas : 20 x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. GerakanPernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Auskultasi :
BunyiNafas
a. Normal
Vasikuler di :terdengar lebih panjang saat inspirasi dari pada ekspirasi

Cardiovascular (Focus)

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : frekunsi lebih rendah dan lebih lama dari s2
Bunyi Jantung II :terdengar paling jelas di daerah basis jantung
Bunyi Jantung III :bunyi lemah pada permulaan masa diastolik
Bunyi Jantung IV :menghilang jika di auskultasi dengan diagfragma

Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard
 Pulsasi Pembuluh Darah Tepi :

1. Nadi
Frekuensi 80 x/menit
Reguler Kuat
Irreguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler Irreguler
Abnormal :

3. TekananDarah 130 / 90 mmHg

4. BunyiJantung : Normal

5. PembesaranJantung : ya tidak

6. Nyeri Dada : ya tidak
7. Clubbing Finger : ya tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
ComposMentis Apatis Somnolen  Sopor Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15

2. Refleks
 Normal Parese  Hemi Parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. KoordinasiGerak : ya tidak

4. Kejang : ya tidak
Perkemihan
Masalahkandungkemih
Tidakadamasalah Menetes Incontinensia
 Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas  Hematuria
Disuria Sering Nokturia
PasangKateter Sistostomi Nokturia
Produksi urine 500 ml/hari Frekuensi 4 – 5 x/hari
Warna : kuning muda Bau : amonia

Pencernaan
1. MulutdanTenggorokan
a. SelaputLendirMulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain : bersih
c. RonggaMulut Tidakberbau Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Abdomen

Kenyal Tegang Kembung

e. PembesaranHepar : ya tidak

f. Pembesaran Lien : ya tidak
g. Asites : ya tidak

2. MasalahUsus Besar dan Rectum / Anus

BAB 4 x/hari
Tidak Ada Masalah Diare Mengedan
Konstipasi FaecesBerdarah Colostomi
Inkontinensia FaecesBerlendir Wasirlain-lain
ObatPencahar  ya tidak
Lavemen  ya tidak

1. Integumen
Warnakulit : Akral :
Ikterik Hangat
Siasonik Panas
Pucat DinginKering
Kemerahan DinginBasah
Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastis
Program terapi: (Cantumkan tanggal)

Injeksi keterolac 1 x
Injeksi scopanin 1x
Injeksi ranitideni 1 x

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan
hasilnya)

Tidak dilakukan pemeriksaan laboraterium

 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: klien mengatakan nyeri Sekresi asam lambung Nyeri akut
pada bagian perut bikarbonat naik turun

P: pada saat di tekan Iritasi mukosa

Q: terasa di tususk

Nyeri
R: Di bagiaan perut

S: Sklala neyri 8

T: Hilang timbul

DO: TD: 130 / 90 mmhg

N: 80 x / menit
RR: 20 x / menit
S : 36,7

Klien Nampak kesakitan saat

di pegang perut

2. DS: klien mengatakan lemas Gangguan mobilitas Volume cairan kurang dari
gastrointestinal kebutuhan

DO: TD: 130 / 90 mmhg

N: 80 x / menit
RR: 20 x / menit
S : 36,7 Refluks gaster
duodenum
Klien terlihat muntah
Klien sering BAK
 Anoreksia

Volume cairan kurang

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. Nyeri akut berhubungan dengan peroses inflamasi mukosa lambung
2. Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
dan aoutput cairan yang berlebihan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1. Nyeri akut Setelah di lakukan Memberikan makan Mengurangi
asuhan keperawatan 1 x sedikit demi sedikit dan inflamasi pada
24 jam¸di harapkan berikan minum hangat mukosa lambung
nyeri klien berkurang
atau hilang Atur posisi nyaman Posisi yang di rasa
klien nyaman oleh klien
Sekala nyeri 0 dapat mengurangi
Anjurkan teknik resiko klien terhadap
Klien dapat rileks disteraksi dan relaksasi nyeri

Keadaan umum klien Kola borasi dalam Analgentik dapat

membaik pemberian obat membelok reseptor
analgentik nyeri pada saraf pusat

2. Volume Setelah di lakukan Penuhi kebutuhan Intake cairan yang

cairan tindakan assuhan individual, anjurkan lien adekuat akan
kurang dari keperawatan 1 x 24 jam untuk minum banyak mengurangi resiko
kebutuhan masalah kekurangan dehidrasi klien
volume cairan dapat di Awasi ttv, evaluasi tugor
atasi Kulit pengisian kapiler Menunjukkan setatus
dan memberan, mukosa dehidrasi atau
Mempertahankan kemungkinan
volume cairan adekuat Pertahankan tirah baring peningkataan
dengan di buktikan mencegah muntah dan kebutuhan
oleh¸mukosa bibir tegangan pada depekasi pengantian cairan
lembab, turgor kulit
baik, pengisian kapiler Berikan terapi iv sesuia Menganti cairan yang
berwarna merah muda indikasi hilang dan
input dan output memperbaiki
seimbang Kola borasi dalam keseimbangan cairan
pemberian obat
Untuk menghambat
sekresi asam
lambung
 PELAKSANAAN

No. DX Tgl Jam Tindakan Evaluasi Nama/ParafPelaksana

1.Nyeri 08,02,20 09 : 00 Memberikan S. klien RISKI
akut makan lunak mengatakan
sedikit demi sediit sudah lebih
dan berikan minum nyaman
hangat
O. klien terlihat
09 : 15 Mengatur posisi lebih nyaman
nyaman klien dalam
beraktivitas
09 : 30 Menganjurkan
teknik distraksi dan A.masalah
relaksasi teratasi sebagian

09 : 35 Melakukan p. hentikan
kolaborasi dalam intervensi ( klien
pemberian obat pulang )

2.volume 09 : 45 Memenuhi S.klien

cairan kebutuhan mengatakan
kurang individual anjurkan sudah bisa makan
dari klien untuk minum dan minum
kebutuha banyak sedikit demi
n sedikit
10 : 00 Mengawasi ttv
evaluasi turgor O.klien terlihat
kulit pengisian bisa
kapiler dan mengahabiskan
memberan mukosa setengah porsi
dari makanan nya
10 : 15 Mempertahankan
tirah baring A.masalah
mencegah muntah teratasi sebagian
dan tengangan
P.hentikan
10 : 30 Melakukan intervnsi ( klien
kolaborasi dalam pulang )
pemberian obat
 EVALUASI

NO. DiagnosaKeperawatan Evaluasi

1. Nyeri akut S. klien mengatakan sudah lebih nyaman

O. klien terlihat lebih nyaman dalam

beraktivitas

A.masalah teratasi sebagian

p. hentikan intervensi ( klien pulang )

S.klien mengatakan sudah bisa makan dan

2. 2.volume cairan kurang dari kebutuhan minum sedikit demi sedikit

O.klien terlihat bisa mengahabiskan setengah

porsi dari makanan nya

A.masalah teratasi sebagian

P.hentikan intervnsi ( klien pulang )