KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/NIP :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bahwa pada satuan kerja …….. terdapat BMN berupa bangunan yang belum memiliki
Surat Ijin Mendirikan (IMB) sebagai berikut

No Uraian Barang Kode Barang NUP Tahun Luas

Perolehan
1
2
3
dst

2. BMN tersebut diatas dikuasai dan dipergunakan untuk pelaksanaan tugas pokok dan fungsi
pada satker …………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

…………….., ….. April 2020

Materai

Nama lengkap
NIP