INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERI KAN PELAY ANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi deng an mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegang an Tinggi Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegang an Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen Bang unan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bang unan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenag a kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai deng an PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang dif ung sikan sebagai
tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat dig unakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menung gu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan g igi dan
mulut
20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

22 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang dif ung sikan sebag ai tempat
pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
25 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang dif ung sikan sebag ai tempat
pelayanan laboratorium

26 Ruangan sterilisasi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi
Cukup jelas
29 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan
Cukup jelas
31 Sumber air bersih
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
32 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
34 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

36 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas

37 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

38 Kendaraan Ambulans maupun ambulans air

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

- senter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

40 Terdapat set tindakan medis medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

anak tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

43 Set pelayanan KB KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

44 Set imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

48 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (…………………..%)

persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
49 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tang kai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gig i anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya/tidak (…………………..%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

52 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

53 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

55 Set Puskesmas Keliling keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

57 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar g edung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

61 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

63 Dokter atau DLP Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
1 orang

64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenag a kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenag a promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenag a administrasi dan
67 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenag a biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas k awasan perkotaan

Tersedianya tenag a kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) orang

70 Tenaga gizi Tersedianya tenag a Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 1 orang

71 Tenaga kefarmasian Tersedianya tenag a kefarmasian (Apoteker/Tenaga

Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenag a administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenag a pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

75 Nomor Registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelay anan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelay anan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelay anan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelay anan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan peng endalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 ketersediaan anggaran pelay anan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelay anan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelay anan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelay anan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

87 ketersediaan anggaran pelay anan di Puskesmas dan hasil
masyarakat Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelay anan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP………………….
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
Lokasi berdirinya bang unan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmengg
rawanunakan
bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegang an Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bang unan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenag a kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebag ai

tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difung sikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat dig unakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menung gu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

17 Ruangan gawat darurat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan ibu dan KB

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan g igi dan
mulut

21 Ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
22 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

23 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebag ai tempat

pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan

25 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

26 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.

27 Ruangan rawat inap

Cukup jelas
28 Laboratorium Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebag ai tempat
pelayanan laboratorium

29 Ruangan sterilisasi Terdapat ruang yang difung sikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

30 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pengolahan dan penyajian makanan

31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA

33 Ventilasi ruangan
Cukup jelas
34 Sumber air bersih
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik
Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
37 Sistem komunikasi komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

39 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas

40 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

41 Kendaraan Ambulans Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (…………………..%)

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

- senter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

43 Terdapat set tindakan medis medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu yang berfungsi baik, termasuk didalamny a yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (…………………..%)

ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamny a yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (…………………..%)

anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

46 Set pelayanan KB KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

47 Set pelayanan imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..%)

tersedia
b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

50 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

51 Set perawatan pasca persalinan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (…………………..%)

persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gig i anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

54 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

55 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

56 Set farmasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

57 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak

58 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfung si baik untuk

pelayanan luar g edung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

61 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

64 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

66 Dokter atau DLP Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
2 orang

67 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

68 Perawat Tersedianya perawat minimal 8 orang

69 Bidan Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenag a kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenag a promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
70 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenag a biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenag a kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

73 Tenaga gizi Tersedianya tenag a Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 2 orang
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

Tersedianya tenag a kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

Tersedianya tenag a administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenag a pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

78 Nomor Registrasi Puskesmas Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sang at Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
84 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

86 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

87 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas …………………………..

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP………………….