BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Penyakit

TOF ( Tetralogy Of Fallot ) merupakan kelainan jantung bawaan sianotik. Kelainan yang terjadi
adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau lubang dari bagian infundibulum
septum intraventrikular ( sekat antara rongga ventrikel ) dengan syarat defek tersebut paling
sedikit sama besar dengan lubang aorta ( Yayan. A.I, 2010 ). Tetralogy Of Fallot merupakan
kelainan bawaan yang dapat mempengaruhi aliran darah normal melalui jantung. Kondisi ini
terjadi saat jantung bayi tidak tebentuk dengan benar saat bayi tumbuh dan berkembang di
dalam rahim sang ibu saat ibu dalam masa kehamilan, hal inilah yang dapat menyebabkan
darah kekurangan oksigen untuk mengalir keluar jantung dan keseluruh tubuh.

Pada bayi dengan TOF, kinerja jantung tidak akan berjalan normal. Hal itu disebabkan oleh
kombinasi empat kelainan jantung bawaan. Kombinasi kelainan tersebut menyebabkan
bercampurnya darah yang kaya oksigen dari ventrikel kiri dengan darah yang kekurangan
oksigen dari ventrikel kanan sehingga dapat menyebabkan kerja jantung semakin berat.
Kombinasi kelainan jantung bawaan tersebut adalah:

1. VSD ( Ventrikel Septum Defect )

Merupakan lubang antara sekat kedua rongga ventrikel yang memisahkan ventrikel
kanan dan ventrikel kiri. Lubang ini memungkinkan darahm yang kaya oksigen dari
ventrikel kiri untuk bercampur dengan darah yang kaya oksigen dsri ventrikel kanan.
2. Stenosis pulmonal
Hal ini terjadi karena penyempitan klep pembuluh darah yang keluar dari bilik kanan
menuju paru - paru, bagian otot dibawah klep juga menebal dan menimbulkan
penyempitan. Pada stenosis pulmonal, jantung bekerja lebih keras untuk memompa
darah dan tidak cukup darah untuk mencapai paru - paru
3. Aorta overriding
 Merupakan pembuluh darah utama yang keluar dari ventrikel mengangkang sekat bilik,
sehingga seolah - olah sebagian aorta keluar dari bilik kanan. Pada penderita TOF aorta
berada di antara ventrikel kiri dan kanan, langsung di atas VSD. Hal ini mengakibatkan
darah yang miskin oksigen dari ventrikel kanan mengalir langsung ke aorta bukan ke
arteri pulmonalis kemudian ke paru - paru, dengan kata lain bahwa aorta keluar dari
ventrikel kiri mengangkang sekat bilik sehingga seolah - olah sebagian aorta keluar dari
bilik kanan.
4. Hipertrofi ventrikel kanan
Kelainanan ini terjadi jika ventrikel kanan mengalami penebalan karena jantung harus
memompa lebih keras dari yang seharusnya agar darah dapat melewati katup pulmonal
yang menyempit
B. Etiologi
Kebanyakan penyebab dari kelainan jantung bawaan belum diketahui, biasanya
melibatkan berbagai faktor. Faktor prenatal yang berhubungan dengan resiko terjadinya
tetralogy of fallot adalah:
1. Selama hamil ibu menderita rubella ( campak jerman )
2. Gizi yang buruk selama kehamilan
3. Ibu yang sering mengkonsumsi minuman beralkohol selama masa kehamilan
4. Usia ibu saat hamil diatas 40 tahun
5. Ibu menderita diabetes selama kehamilan
6. Tetralogy of fallot lebih sering ditemukan pada anak - anak yang menderita sindrom
down. Tetralogy of Fallot dimasukan kedalam kelainan jantung sianotik karena
terjadi pemompaan darah yang sedikit oksigen ke seluruh tubuh, sehingga terjadi
sianosis ( kebiruan ) dan sesak nafas. Mungkin gejala sianotik baru timbul
dikemudian hari, dimana bayi mengalami serangan sianotik karena menyusu atau
menangis ( Yayan A. I. 2010 )
Pada sebagian besar kasus, penyakit jantung~bawaan penyebabnya tidak diketahui
secara pasti. Diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen
1. Faktor endogen
 a. Terdapat berbagai jenis kelainan genetik : kelainan jumlah kromosom
b. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
c. Adanya penyakit tertentu sepeti diabetes militus, hipertensi, penyakit jantung atau
kelainan bababababawaa

2. Faktor eksogen

a. Riwayat kehamilan ibu

b. Sebelumnya ibu melakukan program KB seperti suntik, oral, minum obat - obatan tanpa
resep dokter
c. Ibu menderita penyakit infeksi rubella
d. Pajanan terhadap sinar X
Para ahli berpendapat bahwa faktor endogen dan eksogen jarang terpisah sehingga
menyebabkan kelainan jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90 % kasus
penyebabnya adalah multifaktor. Apapun penyebabnya, pajanan terhadap faktor
penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan, oleh karena itu pada minggu
ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai

C. Patofisiologi

Sirkulasi darah penderita TOF berbeda pada anak normal lainnya. Kelainan yang memegang
peranan penting yaitu stenosis pulmonal dan VSD. Tekanan ventrikel kiri dan kanan pada
penderita TOF adalah sama akibat adanya VSD. Hal ini menyebabkan darah bebas secara bolak -
balik celah ini. Tingkat keparahan hambatan pada jalan keluar darah di ventrikel kanan dan
menentukan arah aliran darah penderita TOF. Aliran darah akan menurun akibat adanya
hambatan pada jalan aliran darah dari ventrikel kanan, hambatan yang tinggi akan
menyebabkan makin banyaknya darah yang bergerak dari ventrikel kanan ke ventrikel kiri. Hal
ini berarti makin banyak darah yang kurang oksigen yang akan ikut masuk kedalam aorta
sehingga akan menurunkan saturasi oksigen darah yang beredar keseluruh tubuh yang dapat
menyebabkan sianosis. Jika terjadi hambatan yang parah, tubuh akan bergantung pads duktus
arterious dan cabang - cabang arteri pulmonalis untuk mendapat suplai darah yang
mengandung oksigen. Onset gejala atau tingkat keparahan sianosis yang terjadi sangat
bergantung pada tingkat keparahan hambatan yang terjadi pada jalan keluar aliran darah di
ventrikel kanan. Kesulitan fisiologis utama akibat Tetralogy of Fallot adalah karena darah tidak
melewati paru sehingga tidak mengalami oksigenasi dengan baik.

Pada penderita Tetralogy Of Fallot terdapat 4 macam kelainan jantung yang bersamaan yaitu

1. Darah dari aorta berasal dari ventrikel kanan bukan dari kiri atau dari sebuah lubang
pada septum
2. Arteri pulmonal mengalami stenosis sehingga darah yang mengalir dari ventrikel kanan
menuju paru - paru lebih sedikit dari normal kemudian darah masuk ke aorta
3. Darah dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui lubang septum ventrikel
dan kemudian ke aorta atau langsung ke lubang aorta
4. Karena jantung bagian kanan harus memompa sejumlah besar darah ke aorta yang
bertekananan tinggi sehingga otot - otot akan berkembang dan terjadi pembesaran
ventrikel kanan ( Yayan A,I. 2010)

D. Klasifikasi

TOF memiliki beberapa derajat klasifikasi yaitu:

1. Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal

2. Derajat II: sianosis waktu kerja, kemampian kerja kurang
3. Derajat III : sianosis waktu istirahat, kuku gelas arloji, waktu kerja sianosis bertambah
dan dispnea
4. Derjat IV : sianosis dan dispnea istirahat, ada jari tabuh

E. Manifestasi Klinis
Anak dengan TOF umumnya mengalami keluhan:
1. Sesak yang biasanya terjadi saat anak melakukan aktivitas secara berlebihan.
 Bayi dan anak yang mulai belajar berjalan akan mulai aktif dalam waktu singkat
kemudian duduk dan berbaring. Anak yang lebih besar mungkin dapat berjalan
hingga 1 blok kemudian kembali berhenti untuk istirahat.
2. Berat badan bayi tidak bertambah
3. Pertumbuhan bayi berlangsung lambat
Gangguan pertumbuhan tinggi badan terutama pada anak dengan gizi kurang dari
kebutuhan normal, pertumbuhan otot dan jaringan subkutan terlihat kendur dan
lunak serta ditandai dengan masa pubertas ya lambat dari usia normalnya
4. Jari tangan seperti tabuh gendering / gada ( clubbing fingers )
5. Sianosis / kebiruan, tanda ini akan muncul saat anak beraktivitas secara berlebihan,
makan/ menyusu, serta menangis dimana vasodilatasi sistemik ( pelebaran
pembuluh darah di seluruh tubuh ) muncul dan menyebabkan peningkatan shunt
dari kanan ke kiri. Obstruksi aliran keluar ventrikel kanan mungkin tidak berat dan
bayi tersebut memiliki pintasan kiri ke kanan yang besar bahkan mungkin dapat
menyebabkan gagal jantung kongesif
6. Murmur mungkin merupakan tanda pertama yang biasa ditemukan. Murmur
merupakan bunyi tambahan yang tidak biasa dan dapat didengar pada detak jantung
anak
7. Warna kulit bayi atau anak tampak pucat
Darah yang miskin oksigen akan bercampur dengan darah yang kaya dengan oksigen
lalu dialirkan keseluruh tubuh. Akibatnya jaringan akan kekurangan oksigen dan
menimbulkan kebiruan. Anak biasanya akan mengurangi keluhan dengan cara
berjongkok yang justru dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah sistemik
karena arteri femoralis yang terlipat. Hal ini akan meningkatkan shunt kanan dan kiri
dan lebih banyak membawa darah dari ventrikel menuju ke paru - paru.
F. Pemeriksaan Fisik
Saat melalukan pemeriksaan fisik pada pasien dengan Tetralogy Of Fallot ada yang
beberapa hal yang harus di periksa meliputi:
1. Inspeksi
 Pada inspeksi dapat ditemukan tanda dan gejala yaitu:
a. Sianosis, terutama pada bagian bibir dan ekstremitas
b. Peningkatan laju pernafasan akibat dari sesak nafas
c. Bulging pada hemithoraks kiri anterior akibat hipertrofi ventrikel kanan yang
terjadi relative cukup lama
d. Kuku sendok atau clubbing fingers
e. Terdapat tanda bekas operasi, jika pasienbtersebut telah dioperasi
sebelumnya
2. Palpasi
Pada palpasi dapat diitemukan pulsari arteri perifer yang umumnya normal,
namun pada palpasi parasternal kiri dapat ditemukan arteri kanan dan thrill
3. Auskultasi
Pada auskultasi, biasanya dapat terdengar murmur sistolik yang terdengar kuat
dan kasar terutama pada batas sternum kiri atas dengan penjalaran yang luas.
Pada bayi penjalarannya ke punggung serta murmur bersifat holosistolik. Bunyi
murmur diastolik pada batas sternum kanan akan menandakan adanya
insufisiensi aorta. Bunyi jantung S2 bianya tunggal dan hanya berasal dari katup
aorta. Suara P2 dapat melemah bahkan menghilang akibat dari obstruksi
pulmonal
4. Tanda Gagal Jantung
Pada penderita tetralogy of fallot yang mengalami gagal jantung kanan dapat
ditemukan hepatomegali, distensi vena jugularis, asites dan edema.
G. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan Hemoglobin ( HB) dan Hemotokrit ( HT ) akibat
saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan sekitar
16 - 18 gr/dL dan hemotokrit antara 50 - 60%. Nilai BGA menunjukan tekanan
partial karbondioksida ( PCO2 ), penurunan tekanan parsial oksigen ( PO2 ) dan
penurunan pH.
b. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukan penurunan aliran darah pulmonal, tidak
ada pembesaran jantung gambaran khas jantung tampak apeks, jantung
terangkat sehingga gambarannya seperti sepatu
c. Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula
hipertrofi ventrikel kanan. Paada anak yang sudah besar tampak pulmonal
d. Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel
kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis dan penurunan aliran darah ke
paru - paru
e. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui ventrikel
septum defect multiple, mendeteksi kelainan arteri koronaria, dan
mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan
saturasi oksigen, mendeteksi tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan
pulmonalis normal atau rendah.
H. Diagnosis
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
- perfusi, perubahan membran alveolus - kapiler yang dibuktikan dengan
dipsnea, PCO2 meningkat atau menurun, PO2 menurun, takikardia, pH
arteri meningkat / menurun, bunti nafas tambahan, pusing, pengelihatan
kabur, sianosis, diaphoresis, gelisah, nafas cuping hidung, pola nafas
abnormal ( cepat / lambat, reguler / irreguler, dalam / dangkal ), warna kulit
abnormal ( mis. pucat, kebiruan, kesadaran menurun )
I. Terapi Penanganan
Terapi atau penatalaksanaan dengan kemungkinan penderita Tetralogy Of
Fallot dapat dirawat jalan jika derajat termasuk derajat I, II, III tanpa sianosis
dan dispneu berat. Jika penderita memerlukan rawat inap atau perawatan
 lebih intensif, apabila tetralogy of fallot termasuk derajat IV dengan sianosis
atau dispneu berat. Berikut penatalaksanaan atau terapi yang dapat
diberikan:
a. Terapi Rawat Inap
1. Mengatasi kegawatan yang ada
2. Berikan oksigenasi yang cukup
3. Lakukan tindakan konservatif
4. Tindakan bedah ( rujukan )
a) Operasi paliatif: modified BT shunt sebelum dilakukan koreksi
total: dilakukan pada anak BB < 10 kg dengan keluhan yang jelas
dan sesuai ( derajat III dan IV )
b) Koreksi total untuk anak dengan BB > 10 kg: tutup VSD dan reseksi
infudibulum

5. Tatalaksana atau terapi gagal jantung jika ada

6. Tatalaksana atau terapi radang paru jika ada

7. Pemeliharaan kesehatan gigi dan THT, mencegah endokarditis

b. Terapi Rawat jalan

1) Derajat I
a. Terapi medikametosa : tidak perlu
b. Operasi ( rujukan ) perlu di motivasi, operasi total dapat dikerjakan kalau BB anak >
10 kg. Kalau sangat sianosis atau ada komplikasi abses otak, perlu dilakukan operasi
paliatif
c. Kontrol: tiap bulan ( rutin )
2) Derajat II dan III
a. Terapi medikametosa: Propanolol
 b. Operasi ( rujukan) perlu di motivasi, operasi total dapat dikerjakan kalau BB anak >
10 kg. Kalau sangat sianosis atau ada komplikasi abses otak, perlu dilakukan operasi
paliatif
c. Kontrol : tiap bulan ( rutin)
d. Penderita dikatakan sembuh bila: tidak ads komplikasi dan tanda gejala sudah tidak
ada, kondisi penderita membaik dan tidak ada keluhan lagi

c. Pengobatan pada serangan sianosis

Pada pendrrita TOF yang mengalami sianosis maka terapi ditujukan untuk memutus
patofisiologi serangan tersebut antara lain sebagai berikut:

1. Usahan untuk meningkatkan saturasi oksigen arteril dengan cara:

a. Membuat posisi knee chest ( posisi lutut ke dada) atau fetus agar aliran darah ke
paru - paru bertambah dan maksimal
b. Ventilasi yang adekuat
2. Menghambat pusat nafas dan mengatasi takipneu dengan morfin sulfat 0,1 - 0,2 mg/ kg
secara ( IM atau SC)
3. Bila serangan hebat bisa langsung diberikan Na Bic 1 meq/ kg secara ( IV) untuk.
mencegah terjadinya asidosis metabolik
4. Bila HB kurang dari 15 gr/dL berikan transfusi darah segar 5 ml/ kg diberikan secara
perlahan sampai HB mencapai 15 - 17 gr/dL
5. Proponolol diberikan 0,1 mg/kg ( IV) terutama untuk prolonged spell kemudian
diteruskan dosis rumatan 1 - 2 mg/ kg ( Oral)

Tujuan utama menangani penderita tetralogy Of Fallot adalah koreksi primer yaitu penutupan
ventrikel septum defect dsn pelebaran infudibulum ventrikel kanan. Pada umumnya koreksi
primer dilaksanakan saat anak berumur 1 tahun dengan perkiraan berat anak mencapai
sekurangnya 8 kg. Jika syaratnya belum terpenuhi, dapat dilakukan tindakan paliatif yaitu
membuat pilau antara arteri sistemik dengan arteri pulmonalis.
Orang tua atau anak yang menderita Tetralogy Of Fallot atau penyakit jantung bawaan lainnya
bisa diajari tentang cara - cara menghadapi hal tersebut yaitu:

1. Menyusui dan menyuapi anak makan dan minum secara perlahan

2. Memberikan porsi makan sedikit tapi sering
3. Mengurangi kecemasan anak dengan bersikap tenang
4. Menghentikan tangisan anak dengan cara memenuhi kebutuhannya
5. Membaringkan anak dengan posisi miring dan kaki ditekuk ke dada selama serangan
sianosis
J. Komplikasi
Berbagai komplikasi dapat muncul jika TOF tida ditangani dengan segera dan
sebaik mungkin. Komplikasi tersebut berupa:
1. Kegagalan tumbuh dsn berkembang sang anak
2. Endokarditis yaitu infeksi dinding jantung akibat serangan bakteri
3. Kematian akibat gagal jantung
4. Trombosis pulmonal
5. Abses otak
6. Terjadi perdarahan hebat terutama pada anak dengan polistemia
7. Anemia relative
8. Deformitas arteri pulmonal kanan Emboli atau trombosis serebri
9. Oklusi dini pada pirau
10. Hemothoraks
11. Sianosis permanen
12. Efusi pleura

Namun pada bayi atau anak yang sudah mendapatkan tindakan operasi juga memiliki
komplikasi jangka panjang yang berbeda yaitu:

1. Aritmia ( gangguan irama jantung )

2. VSD yang kembali bocor
3. Penyakit jantung koroner
 4. Pembesaran pembuluh darah aorta
5. Henti jantung secara mendadak
6. Kebocoran katup janting trikuspid
7. Kembalinya darah dsri paru - paru menuju ventrikel kanan

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWTAN

A. PENGKAJIAN
I. Identitas klien dan orang tua
II. Riwayat Penyakit ( Keluhan utama, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Penyakit
Sekarang, Riwayat Penyakit Keluarga )
III. Riwayat Anak ( 0 - 6 tahun ), tergantung penyakit
IV. Kebutuhan Bio-psiko-sosial-spiritual-kultural dalam kehidupan sehari - hari
V. Pengawasan Kesehatan
VI. Penyakit yang Pernah Diderita
VII. Kesehatan Lingkungan
VIII. Perkembangan Anak Usia ( 0 - 6 tahun )
IX. Pemeriksaan Fisik
X. Pemeriksaan Penunjang
XI. Hasil Observasi
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi -
perfusi, perubahan membran alveolus - kapiler dibuktikan dengan dispnea, pusing,
penglihatan kabur, POC2 meningkat/ menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri
meningkat/ menurun, bunyi nafas tambahan, sianosis, diaphoresis, gelisah, nafas
 cuping hidung, pola nafas abnormal ( cepat/ lambat, regular/ irregular, dalam/
dangkal ), warna kulit abnormal ( mis. pucat, kebiruan ), kesadaran menurun
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan anatara suplai dan
kebutuhan oksigen, tirah baring, kelemahan, imobilitas, gaya hidup monoton yang
dibuktikan dengan mengeluh lelah, dispnea saat / setelah beraktivitas, merasa tida
nyaman setelaj beraktivitas, merasa lemah, frekuensi jantung meningkat > 20% dari
kondisi istirahat, tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran EKG
menunjukan aritmia saat / setelah aktivitas, gambaran EKG menunjukan iskemia,
Sianosis
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung,
penurunan 0frekuensi jantung, penurunan kontraktilitas, perubahan preload,
perubahan afterload dibuktikan dengan papitasi, bradikardia / takikardia, gambaran
EKG aritmia atau gangguan konduksi, edema, distensi vena jugularis, central venous
pressure ( CVP ) meningkat / menurun, hepatomegali, lelah, dispnea, tekanan
darah meningkat / menurun, nadi perifer teraba lemah, capillary refill time > 3
detik, oliguria, warna kulit pucat dan atau sianosis, paroxysmal nocturnal
dyspnea( PND ) ortopnea, batuk, terdengar suara jantung S3 dan S4, ejection
fraction ( EF ) menurun, murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary artery
wedge presure ( PAWP ) menurun, pulmonary vascular persistance ( PVR )
meningkat / menurun, systemic vaskular lresistance ( SVR ) meningkat / menurun,
cardiac index ( CI ) menurun, left ventricular stroke work index ( LVSWI ) menurun,
stroke volume index ( SVI ) menurun
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan & kriteria Intervensi Rasional

o hasil

1 Gangguan Setelah dilakukan SIKI LABEL: Terapi SIKI LABEL: Terapi

pertukara tindakan Oksigen Oksigen
n gas keperawatan a. Observasi a. Observasi
selama ... x ... 1. Monitor 1. Untuk
diharapkan kecepatan aliran mengetahui
pertukaran gas oksigen kecepatan aliran
meningkat dengan 2. Monitor posisi oksigen
kriteria hasil: alat terapi 2. Untuk
SLKI LABEL: oksigen mempermudah
Pertukaran Gas 3. Monitor aliran perawat saat
1. Tingkat oksigen secara bekerja dan
kesadaran periodik dan memberikan
meningkat pastikan fraksi kenyamanan
2. Dispnea yang diberikan pads klien
menurun cukup 3. Untuk
3. Bunyi nafas 4. Monitor memaksimslkan
tambahan efektivitas terapi oksigen yang
menurun oksigen ( mis diberikan
4. Takikardia oksimetri, analisa 4. Untuk
menurun gas darah ) jika mengetahui
5. Pusing perlu apakah terapi
menurun 5. Monitor oksigen yang
6. Penglihatan kemampuan diberikan efektif
kabur melepaskan atau tidak
menurun oksigen saat 5. Untuk
7. Diaforesis makan memberikan
menurun 6. Monitor tanda - kebebasan
8. Gelisah tands kepada klien
menurun hipoventilasi saat ingin makan
9. Nafas 7. Monitor tanda 6. Untuk mencegah
cuping dan gejala terjadinya
hidung toksikasi oksigen hipoventilasi
menurun dan atelektasis 7. Untuk mencegah
 10. PCO2 8. Monitor tingkat terjadinya
membaik kecemasan akibat tolsikasi oksigen
11. PO2 terapi oksigen dan atelektasis
membaik 9. Monitor 8. Untuk
12. pH arteri integritas mukosa mengetahui
membaik hidung akibat bagaimana
13. Sianosis pemasangan perasaan klien
membaik oksigen saat diberikan
14. Pola nafas b. Terapeutik terapi oksigen
membaik 1. Bersihkan sekret 9. Untuk mencegah
pada mulut, terjadinya lesi
15 . Warna kulit
hidung dan b. Terapeutik
membaik
trakea, jika perlu 1. Untuk mencegah
2. Pertahankan tersumbatnya
kepatenan jalan saluran
nafas pernafasan
3. Siapkan dan atur 2. Untuk mencegah
peralatan tidak masuk stau
pemberian tidak efektifnya
oksigen terapi oksigen
4. Berikan oksigen yang diberikan
tambahan jika 3. Untuk mencegah
perlu terjadinya
5. Tetap berikan kesalahan saat
oksigen saat klien perawat
ditransportasi melakukan
6. Gunakan tindakan
perangkat 4. Untuk
oksigen ysng memunuhi
 sesuai dengan kebutuhan
tingkat mobilitas oksigenssi klien
pasien 5. Untuk
c. Edukasi memaksimalkan
1. Ajarkan pasien pemberian
dan keluarga cara oksigen
menggunakan 6. Agar klien tetap
oksigen di rumah merasa nyaman
d. Kolaborasi walaupun
1. Kolaborasi sedang diberikan
penentuan dosis trrapo oksigen
oksigen c. Edukasi
2. Kolaborasi 1. Keluarga klien
penggunaan tampak
oksigen saat kooperatif
aktivitas atau d. Kolaborasi
tidur 1. Untuk mencegah
kekurangan dan
kelebihan
oksigen yang
diberikan
2. Untuk
memberikan
kenyamanan
pads klien saat
beraktivitss
maupun saat
tidur

Intolerans Setelah dilakukan SIKI LABEL: Manajemen SIKI LABEL: Manajemen

i aktivitas tindakan Energi Energi
keperawatan a. Observasi
a. Observasi
selama .... x ... 1. Agar
1. Identifikasi
diharapkan mengetahui
gangguan fungsi
toleransi aktivitas bagian tubuh
tubuh yang
meningkat dengan mana yang
mengakibatkan
kriteria hasil : mengakibatkan
kelelahan
SLKI LABEL : kelelahan
2. Monitor
Toleransi Akvitas 2. Agar
kelelahan fisik
1. Frekuensi mengetahui
dan emosional
nadi apakah klien
3. Monitor pola dan
meningkat mengalami
jam tidur
2. Saturasi keleahan fisik
4. Monitor lokasi
oksigen atau emosional
dan
meningkat 3. Agar
ketidaknyamanan
3. Kemudaha mengetahui pola
setelah
n dalam tidur klien
melakukan
melakukan 4. Agar klien
aktivitas
aktivitas mengetahui
b. Terapeutik
sehari - hari lokasi yang
1. Sediakan
meningkat membuat tidak
lingkungan
4. Kecepatan nyaman setelah
nyaman dsn
berjalan melakukan
rendah stimulus
meningkat aktivitas
( mis. cahaya,
5. Jarak
suara dan b. Terapeutik
berjalan
kunjungan )
meningkat 1. Untuk
2. Lakukan latihan
6. Kekuatan memberikan
rentang gerak
tubuh kenyamanan
 bagian atas pasif dan aktif kepada klien
meningkat 3. Berikan aktivitas saat istirahat
7. Kekuatan distraksi yang 2. Agar klien dapat
tubuh menyenangkan bergerak secara
bagian 4. Fasilitasi duduk di aktif dan pasif
bawah tempat tidur, jika 3. Untuk
meningkat tidak dapat memberikan
8. Toleransi berpindah atau kesan yang
dalam berjalan menyenangkan
menaiki c. Edukasi pada klien
tangga 1. Anjurkan tirah 4. Untuk
meningkat baring membantu klien
9. Keluhan 2. Anjurkan saat ingin duduk
lelah melakukan di tempat tidur
menurun aktivitas secara
c. Edukasi.
10. Dispnea bertahap
saat 3. Anjurkan 1. Agar istirahat
aktivitas menghubungi klien maksimal
menurun perawat jika 2. Agar klien dapat
11. Dispnea tanda dan gelaja beraktivitas
setelah tidak berkurang secara bertahap.
aktivitas 4. Ajarkan strategi 3. Agar dapat
menurun koping untuk diberikan
12. Perasaan mengurangi tindakan
lemah kelelahan lanjutan jika
menurun d. Kolaborasi tanda dan gejala
13. Aritmia 1. Kolaborasi tidak berkurang
saat dengan ahli gizi 4. Agar klien
aktivitas tentang cara mampu
 menurun meningkatkan mengurangi
14. Aritmia asupan makan kelelahan yang
setelah dirasakan
aktivitas
d. Kolaborasi
menurun
15. Sianosis 1. Untuk
menurun memperoleh
16. Warna kulit energi yang
membaik berasal dari
17. Tekanan asupan makanan
darah
membaik
18. Frekuensi
nafas
membaik
19. EKG
iskemia
membaik

Penurun Setelah dilakukan SIKI LABEL: Perawatan SIKI LABEL: Peawatan

Curah tindakan Jantung Jantung
Jantung keperawatan a. Observasi
a. Observasi
selama .... x .... 1. Untuk
1. Identifikasi tand
diharapkan curah mengetahui
a/ gejala primer
jantung meningkat tanda dan gejala
penurunan curah
dengan kriteria primer
jantung ( meliputi
hasil: penurunan
dispnea,
SLKI LABEL: Curah curah jantung
kelelahan,
Jantung 2. Untuk.
edema, ortopnea,
1. Kekuatan paroxysmal mengetahui
nadi perifer nocturnal tanda dan gejala
meningkat dyspnea, sekunder
2. Ejection peningkatan penurunan
fraction CPV ) curah jantung
( EF ) 2. Identifikasi 3. Untuk
meningkat tanda / gejala mengetahui
3. Cardiac sekunder tekanan darah
ventricular penurunan curah klien
work index jantung ( meliputi 4. Untuk
( LVSWI ) peningkatan mengetahui
meningkat berat badan, intake atau
4. Stroke hepatomegali, outpun cairan
volume distensi vena yang masuk
index ( SVI ) jugularis, didalam tubuh
meningkat palpitasi, ponkhi 5. Untul
5. Palpitasi basah, oliguria, mengetahui
menurun batuk, kulit pucat apakah berat
6. Bradikardia ) badan klien
menurun 3. Monitor tekanan bertambah atau
7. Takikardia darah ( termasuk berkurang
menurun tekanan darah 6. Untuk
8. Gambaran ortostatik, jika mengetahui
EKG aritmia perlu ) kecepatan aliran
menurun 4. Monitor intake saturasi oksigen
9. Lelah dan output cairan 7. Untuk
menurun 5. Monitor berat mengetahui
10. Edema badan setiap hari adanya keluhan
menurun pada waktu yang nyeri dada pada
11. Distensi sama klien
vena 6. Monitor saturasi 8. Untuk
jugularis oksigen mengetahui
menurun 7. Monitor keluhan irama dan
12. Dipsnea nyeri dada ( mis. frekuensi
menurun intensitas, lokasi, jantung
13. Oliguria radiasi, durasi, 9. Untuk
menurun presivitasi yang mengetahui
14. Pucat / mengurangii adanya aritmia
sianosis nyeri ) pada klien
menurun 8. Monitor EKG 12 10. Untuk
15. Paroxysmal sadapan mengetahui
norcturnal 9. Monitor aritmia adanya kelainan
dsypnea ( kelainan irama jantung
( PND ) dan frekuensi ) 11. Untuk
menurun 10. Monitor nilai mengetahui
16. Ortopnea laboratorium fungsi alat pacu
menurun jantung ( mis. jantung
17. Batuk elektrolit, enzim 12. Untuk
menurun jantung, BNP, mengetahui
18. Suara NTpro-BNP ) tekanan darah
jantung S3 11. Monitor fungsi dan frekuensi
menurun alat pacu jantung adi sebelum dan
19. Suara 12. Periksa tekanan setelah aktivitas
jantung S4 darah dan 13. Untul
menurun frekuensi nadi menghindaei
20. Murmur sebelum dan efek samping
jantung sesudah aktivitas pada obat
menurun 13. Periksa tekanan b. Terapeutik
21. Berat darah dan 1. Untuk
badan frekuensi nadi memberikan
menurun sebelum posisi nyaman
22. Hepatomeg pemberian obat pada klien
ali ( mis. beta 2. Untuk mencegah
menurun blocker, ACE kelainan jantung
23. Pulmonary inhibitor, calcium semakin parah
vascular channel blocker, 3. Untuk menjaga
resistance ( digoksin ) anak saat
PVR ) b. Terapeutik ambulasi
menurun 1. Posisikan pasien 4. Agar klien dapat
24. Systemic semi fowler - meningkatkan
vascular atau fowler dan menerapkan
resistance dengan kaki gaya hidup
menurun kebawah atau sehay
25. Tekanan posisi nyaman 5. Untuk mencegah
darah 2. Berikan diet klien mengalami
membaik jantung yang stress
26. Capillary sesuai ( mis. 6. Untuk
refill time batasi asupan memberikan
( CRT ) kafein, natrium, kesempatan
membaik kolesterol, dan kepada klien
27. Pulmonary makanan tinggi untuk
artery lemak ) memperdalam
wedge 3. Gunakan stocking kebutuhan
presure elastis atau emosinal dan
( PAWP ) pneumatik, spiritual
membaik intermiten, sesuai 7. Untuk mencegah
28. Central indikasi kekurangan
venous 4. Fasilitasi pasien kebutuhan
presure dan keluarga oksigen pada
membaik untuk klien
memodifikasi c. Edukasi
gaya hidup sehat 1. Agar klien dapat
5. Berikan terapi beraktivitas
relaksasi untuk sesuai dengan
mengurangi kemampuannya
stress, jika perlu 2. Agar klien
6. Berikan mampu
dukungan beraktivitas
emosional dan secara bertahap
spiritual 3. Untuk mencegah
7. Berikan oksigen keparahan
untuk kelainan jantung
mempertahankan 4. Agar klien dan
saturasi oksigen > keluarga dapat
94% mengukur berat
c. Edukasi bsdan harian
1. Anjurkan secara mandiri
beraktivitas fisik 5. Agar klien dan
sesuai toleransi keluarga dapat
2. Anjurkan menghitung
beraktivitas fisik input dan output
secara bertahap cairan yang
3. Anjurkan masuk dan
berhenti merokok keluar
4. Ajarkan pasien d. Kolaborasi
dan keluarga 1. Untuk
 mengukur berat memaksimalkan
badan harian pengobatan
5. Ajarkan pasien pada klien
dan keluarga dengan kelainan
mengukur intake jantung
dan output cairan 2. Untuk mengatasi
harian masalah jantung
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika
perlu
2. Rujuk ke program
jantung

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Anak
1) Nama : An. L
2) Anak ke : pertama
3) Tgl lahir/ Umur : 1 februari 2018/ 2 tahun
4) Jenis Kelamin : Laki - laki
5) Agama : Hindu
6) Tgl Pengkajian: 3 Februari 2020
b. Orang tua
1. Ayah
1) Nama : Tn. G
2) Umur: 32 tahun
3) Pekerjaan: Karyawan Swasta
 4) Pendidikan : D-III Pariwisata
5) Agama : Hindu
6) Alamat : Jalan Merak XII
2. Ibu
1) Nama : Ny. T
2) Umur : 30 tahun
3) Pekerjaan : Karyawan Swasta
4) Pendidikan : SMA
5) Agama : Hindu
6) Alamat : Jalan Merak XII

II. ALASAN DIRAWAT

1. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas dan kebiruan
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu klien mengatakan anaknya pertama kali di diagnosis mengalami sakit tetralogy
Of Fallot saat menginjak usia 6 bulan
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien datang ke RSUP sanglah pada tanggal 3 Februari 2020 mengatakan anaknya
mengalami sesak nafas, mudah lelah, kebiruan dan tidak ada nafsu makan. Saat
dilakukan pemeriksaan anak tampak gelisah, tampak pucat, kebiruan pada bibir dan
ekstremitas, terdapat bunyi nafas tambahan ( murmur ) serta didapatkan hasil tanda
- tanda vital yaitu: S: 36,80 C, N: 130x / menit, RR: 40x / menit, TD: -
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti
anaknya dan penyakit keturunan lainnya

III. RIWAYAT ANAK ( 0 - 6 TAHUN ), TERGANTUNG PENYAKIT

 a. Perawatan dalam masa kandungan
1. Dilakukan pemeriksaan kehamilan ya atau tidak : Ya
2. Berapa kali: 4 kali
3. Kapan: saat kehamilan usia 1, 3, 5, dan 8 bulan
4. Tempat: Poliklinik Kebidanan
5. Kesan pemeriksaan saat kehamilan : Janin dalam keadaan baik
6. Imunisasi : Lengkap
7. Pemeriksaan lain: USG dan Pemeriksaan Laboratorium
8. Penyakit yang pernah di derita : Tidak ada
9. Penyakit dalam keluarga: Tidak ada
b. Perawatan pada waktu kelahiran
1. Umur kehamilan: 38 minggu lahir di bidan
2. Ditolong oleh : Bidan
3. Berlangsungnya kelahiran: Normal
4. Keadaan bayi setelah lahir : Sehat
5. BB lahir: 2600 gram, PB: 60 cm, LK/LD: 35 cm

IV. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL-KULTURAL DALAM KEHIDUPAN SEHARI - HARI

a. Bernafas
1. Kesulitan bernafas: Ada
2. Kesulitan yang dirasakan: Saat menarik dan menghembuskan nafas
3. Keluhan yang dirasa : sesak nafas
4. Suara nafas : Terdapat bunyi nafas tambahan ( murmur )
b. Makan dan Minum
1. Jenis makanan: Bubur
2. Pola makan: 2 x sehari dengan porsi sedikit
c. Eliminasi ( BAB/BAK )
1. BAB
 Frekuensi : 2 kali sehari
  Konsistensi feces : agak lembek
 Warna : Kuning kecoklatan
2. BAK
 Frekuensi : 4 - 6 kali sehari
 Warna : kuning cerah

d. Aktivitas
1. Suka bermain : Iya
2. Teman bermain: Keluarga
e. Rekreasi
1. Jenis rekreasi: Rekreasi dengan keluarga
f. Istirahat dan Tidur
1. Pola tidur : Biasanya pasien tidur 8 jam pada malam hari namun ibu klien
mengatakan anaknya masih sering terbangun karena measa seak
2. Kebiasaan tidur: Ibu klien mengatakan anaknnya memiliki kebaiasaan tidur siang 1 -
jam
g. Kebersihan Diri
1. Mandi: Pasien mandi dibantu oleh ibunya
2. Gosok gigi : Pasien sudah bisa menggosok giginya sendiri sebanyak 2 kali sehari
h. Pengaturan Suhu Tubuh
Ibu klien mengatakan anaknya sedang tidak mengalami demam
i. Rasa Nyaman
Ibu klien mengatakan saat malam hari anaknya tidak mau tidur sendiri dan ingin
ditemani
j. Rasa Aman
Ibu klien mengatakan anaknya tidak akan rewel jika ditemani oleh orang tuanya
k. Belajar
1. Orang tua
 Orang tua sering mencari tentang penyakit yang diderita oleh anaknya untuk
mengetahui tumbuh kembang si anak
2. Anak
Anak belum tau mengenai penyakit yang diderita
l. Prestasi
Ibu klien memgatakan anaknya belum bersekolah sehingga tidak memiliki prestasi
akademik maupun non akademik
m. Hubungan sosial anak
Ibu mengatakan anak mampu memahami tetapi tidak bisa mengungkapkan
n. Melaksanakan ibadah
Ibu mengatakan mulai mengajarkan anaknya bersembahyang

V. Pengawasan Kesehatan

1. Bila sehat tidak diawasi di puskesmas, dokter, dll

2. Bila sakit minta pertolongan kepada: bidan, perawat dan dokter
3. Kunjungan ke posyandu: Ya, satu bulan sekali
4. Pengawasan anak dirumah : Baik
5. Imunisasi ( 0 - 5 tahun )

Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat

pemberian

Hepatitis B 0 bulan 1 Februari 2018 Demam ringan Poli Anak

BCG 1 bulan 2 Maret 2018 Demam ringan Poli anak
DPT/Hib I, II, III 2 bulan 2 April 2018 Demam ringan Poli anak
3 bulan 2 Mei 2018
4 bulan 3 Juni 2018
Polio I, II, III, IV 1 bulan 2 Maret 2018
2 bulan 2 April 2018 Demam Ringan Poli Anak
3 bulan 2 Mei 2018
Campak 4 bulan 3 Juni 2018
Anjuran lainnya 9 bulan 4 November Demam ringan Poli Anak
- 2018 - -
-

VI. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

No Jenis penyakit Akut/ kronis/ Umur saat Lamanya Pertolongan

menular/ sakit
tidak

1 TOF Kronis tidak Umur 1 tahun 6 Terapi Rawat

menular pertama kali bulan Jalan
sakit yaitu 6
- Pemberian
bulan
obat
proponolol

- Kontrol tiap
bulan

- Operasi
( jika perlu )

VII. KESEHATAN LINGKUNGAN

Lingkungan rumah klien bersih, terdapat banyak jendela ventilasi dan memiliki toilet atau
jamban keluarga

VIII. PERKEMBANGAN ANAK ( 0 - 6 TAHUN )

Pada saat ini An. L menggunakan KPSP Pada Anak Umur 24 bulan
IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran: Apatis
2. TB/BB: 85cm / 10 kg
3. Kepala
a. Lingkar kepala : 47 cm
b. Rambut
- Kebersihan: Bersih
- Warna : Hitam
- Tekstur: Kasar
- Distribusi rambut: Merata
- Kuat / mudah rontok: Kuat
4. Mata
a. Sklera: Normal
b. Konjungtiva: Normal
5. Telinga
a. Simetris: Ya
b. Serumen : Ada
c. Pendengaran : Baik
6. Hidung
a. Septum simetris : Ya
b. Sekret : Tidak
c. Polip : Tidak
7. Mulut
a. Kebersihan : Berih
b. Kelembaban : Agak kering
c. Gusi : Baik
d. Lidah: Normal
e. Gigi : Terdapat ompok
f. Bibir : Tampak kebiruan
8. Leher
a. Kelenjar tiroid: Tidak ada pembengkakan
9. Dada
a. Inspeksi : Normal
b. Palpasi : Normal
10. Jantung
a. Inspeksi : -
b. Auskultasi : Denyut jantung terdengar lemah
c. Palpasi : -
11. Paru - paru
a. Inspeksi: Pasien tampak sesak nafas dan pernafasan cepat
b. Palpasi: -
c. Perkusi: -
d. Auskultasi: Terdengar suara murmur
12. Abdomen
Tidak ada masalah
13. Punggung
a. Bentuk: normal
14. Ekstremitas
a. Kekuatan tonus otot: Baik
b. Tangan: Terdapat clubbing fingers
c. Kaki: Tampak kebiruan pada jari - jari kaki
15. Genetalia : Laki - Laki
16. Kulit
a. Warna: Sawo Matang
b. Turgor : Baik, kembali < dari 2 detik
c. Elastisitas: Elastis
17. Pemeriksaan Neurologis
An. L dalam kondisi sadar dan bersikap Apatis
 18. Pemeriksaan Antropometri
a. BB: 10 kg
b. TB: 85 cm
c. Lingkar Kepala: 47 cm
d. Lingkar Dada: 52 cm
e. Lingkar Lengan: 16, 25 cm
f. Nadi: 130x / menit
g. Suhu: 36,80 C
h. Respirasi: 40x / menit

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan penunjang

XI. HASIL OBSERVASI

1. Interaksi dengan orang tua : Baik

2. Bentuk arah / komunikasi : 2 arah
3. Ambivalensi / kontraindikasi perilaku: Tidak ada
4. Rasa aman anak: Anak tampak aman dan nyaman saat berada di dekat orang tuanya

ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS: Gangguan Pertukaran

Gas
- Ibu klien mengeluh anak ya
sesak nafas dan kebiruan

DO:

- Takikardia
 - Terdapat bunyi nafas tambahan

- Sianosis

- Gelisah

- Pola nafas cepat

- Warna kulit pucat dan bibir

kebiruan

B.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Tanggal Muncul Diagnosis Keperawatan Tanggak Teratasi Paraf

1 3 Februari 2020 Gangguan pertukaran gas

berhubuangan dengan
ketidakseimbangan ventilasi -
perfusi yang dibuktikan
 dengan Ibu klien mengatakan
anaknya mengeluh sesak,
takikardia, terdapat bunyi
nafas tambahan ( mur mur),
sianosis, tampak gelisah, pola
nafas cepat, wajah pucat dsn
bibir kebiruan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Tangga Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Nam

o l Hasil a/
TTD

1 3- 02 Ganggua Setelah SIKI LABEL: Terapi SIKI LABEL: terapi

-2020 n dilakukan Oksigen Oksigen
pertukara tindakan a. Observasi a. Observasi
n gas keperawatan 1. Monitor 1. Untuk
selama 1 x 24 kecepatan mengetah
jam diharapkan aliran oksigen ui
pertukaran gas 2. Monitor kecepatan
membaik dengan aliran oksigen aliran
kriteria hasil: secara oksigen
SLKI LABEL: periodik dan 2. Untuk
Pertukaran Gas pastikan memastika
1. Dispnea fraksi yang n oksigen
menurun diberikan yang
2. Bunyi cukup diberikan
nafas 3. Monitor cukup
tambaha tanda - tanda 3. Untuk
 n hipoventilasi mencegah
menurun 4. Monitor terjadinua
3. Gelisah tingkat hipoventila
menurun kecemasan si
4. Takikardi akibat terapi 4. Agar dapat
a oksigen mengetah
membaik 5. Monitor ui apakah
5. Sianosis integritas klien
membaik mukosa merasa
6. Pola hidung akibat cemas
nafas pemasangan dengan
membaik oksigen terapi
7. Warna b. Terapeutik oksigen
kulit 1. Pertahankan yang
membaik kepatenan diberikan
jalan nafas 5. Mencegah
2. Siapkan dan terjadinya
atur lesi
peralatan b. Terapeutik
pemberian 1. Untuk
oksigen memberik
3. Berikan an oksigen
oksigen secara
tambahan maksimal
jika perlu 2. Untuk
4. Tetap berikan mecegah
oksigen saat terjadinya
pasien kesalahan
ditransforma saat
 si pemberian
5. Gunakan oksigen
perangkat 3. Untuk
oksigen yang memenuhi
sesuai kebutuhan
dengan oksigenasi
tingkat klien
mobilitas 4. Untuk
pasien memaksim
c. Edukasi alkan
1. Ajarkan pemberian
pasien dan oksigen
keluarga cara 5. Agar klien
menggunaka tetap
n oksigen merasa
dirumah nyaman
d. Kolaborasi walaupun
1. Kolaborasi sedang
penentuan diberikan
dosis oksigen oksigen
2. Kolaborasi c. Edukasi
penggunaan 1. Keluarga
oksigen saat tampak
aktivitas atau kooperatif
tidur d. Kolaborasi
1. Untuk
mencegah
kekuranga
n dan
 kelebihan
pemberian
oksigen
2. Untuk
memberik
an
kenyaman
an pada
klien saat
beraktivita
s maupun
saat tidur

D. CATATAN PERKEMBANGAN