Askep Implem Sudah Belum Paraf
Askep Implem Sudah Belum Paraf
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N No. RM : 200xxxxx
Umur : 68 Tahun Pekerjaan : Tidak Bekerja
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 4 Maret 2020 Jam : 08.00 WIB
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2020 Jam : 14.10 WIB
Alamat : Kec. Ajung, Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan rekam medis
Kab Jember
1
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obat, makanan maupun plester.
c. Imunisasi:
Pasien lupa terkait imunisasi yang digunakan.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Kebiasaan hidup pasien saat dirumah yaitu hanya mengerjakan kegiatan
rumah tangga (menyapu, masak dan mencuci baju) dan bermain dengan
cucu nya
e. Obat-obat yang digunakan:
Obat-obatan yang digunakan pasien yaitu captopril untuk menghilangkan
sakit kepalanya akibat hipertensinya.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Suami pasien memiliki riwayat batuk dan penyakit paru-paru
Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
2
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
Antropometry
BB sebelum sakit = BB saat sakit = 60 Kg
TB sebelum sakit = TB saat sakit = 157 Cm
BMI= BB/TB2(m) = 24
Interpretasi :
Pasien termasuk kategori normal saat sakit maupun sebelum sakit
Biomedical sign :
HB = 13,7 g/dL SGOT = 32 U/L
Hematocrit =39,8% SGPT = 24 U/L
MCV = 90,6 fL
Limfosit = 27 %
Interpretasi : SGOT pasien lebih dari normal
Clinical Sign :
Turgor kulit elastis, otot kuat dan berkembang dengan baik, nafsu makan
baik.
Interpretasi :
Clinical sign pasien baik
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum sakit
Pasien makan nasi, sayur, lauk-pauk sepiring dengan frekuensi 3x/hari.
Saat Sakit
Sejak dirumah sakit pasien makan makanan 3x/hari dengan per porsi 1
piring yaitu diet yang diterima pasien tinggi protein rendah garam dan
setiap hari pasien minum air sebanyak kurang lebih 1.000 ml serta
mengkonsumsi pisang sebanyak 3 biji/hari.
Kebutuhan kalori :
a. Menghitung berat badan ideal (BBI)
BBI = (Tinggi badan (cm) – 100) – (10% (tinggi badan-100)
= (157-100) – (10% (157-100)
= 57-5,7 Kg
= 51,3 Kg
b. Menghitung kebutuhan kalori basal (KKB)
Perempuan = 25 kkal x BBI
= 25 kkal x 51,3 Kg
= 1.282,5 kkal
c. Menghitung kebutuhan kalori total (KKT)
KKT = KKB + (% aktivitas fisik x KKB) – (% faktor koreksi x KKB)
= 1.282,5 kkal + (10% x 25 kkal) – (10% x 25 kkal)
= 1.282,5 + 2,5-2,5
3
= 1.282,5 kkal
Interpretasi :
Pasien dalam rentang BMI normal, namun berat badah masih lebih dari
berat badan ideal yakni 51,3 Kg dan kebutuhan kalori pasien mencapai
1.282,5 kkal
Faktor koreksi :
40-59 tahun = minus 5%
60-69 tahun = minus 10%
≥ 70 tahun = minus 20%
Aktivitas
Ringan: membaca (10%), menyetir (10%), berjalan (10%), dan lain-lain
Sedang: menyapu (20%), jalan cepat (30%), bersepeda (30%) dan lain-lain
Berat: aerobik (40%), mendaki (40%), jogging (40%) dan lain-lain
4
Input = air + infus + Obat + air metabolisme
= (200 + 1.200) + 1.000 + 15 + (5 cc x 60)
= 2.915 ml
Input-Output = 2.910 ml-2915 ml = 5 ml
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit
Aktivitas pasien selama di rumah sebelum sakit mengerjakan aktivitas
rumah dan tidur saat jam 10.00-11.00 WIB dan jam 21.00-04.00 WIB
Saat dirumah sakit
Setelah sakit pasien sering terbangun karena merasa terganggu dengan
keluhan pasien lain yang mengeluh kesakitan.
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) pagi
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi +- 8 jam/hari +- 5 jam/hari
Gangguan tidur Pasien tidur di jam 10.00- Pasien tidur di malam
11.00 WIB dan jam 21.00- hari 21.00-04.00 WIB
04.00 WIB namun sering terbangun
Keadaan bangun Baik Pasien terbangun saat ada
5
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
tidur pasien yang lain
mengeluh kesakitan dan
sulit tidur kembali
Lain-lain - Pasien mengatakan
bahwa masih mengantuk
di pagi hari
6
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebagai sosok ibu yang
penyayang dan bertanggung jawab
7
3. Telinga
- Inspeksi = tidak ada lesi, tidak ada serumen dekstra dan sinistra, tidak
ada hiperpigmentasi, telinga simetris, dan telinga kotor, pendengaran
normal
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
- Inspeksi = hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,
tidak ada secret, terdapat rambut hidung, tidak ada pergerakan cuping
hidung saat bernapas.
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut
- Inspeksi = mukosa bibir kering, bibir berwarna kehitaman, terdapat
karies pada gigi, tidak ada lesi, lidah putih, tidak ada peradangan
tonsil dan faring.
6. Leher
- Inspeksi = warna kulit leher coklat, leher simetris dan tidak ada
deviasi trakea.
- Palpasi = tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deformitas
tulang leher.
7. Dada
Jantung
- Inspeksi = ictus cordis tidak terlihat (denyut dinding torak karena
pukulan pada ventrikel kiri)
- Palpasi = jantung terkompensasi dengan ictus cordis teraba sedalam 1
cm.
- Perkusi = bunyi jantung pekak dengan batas kanan atas jantung di SIC
II parasternalis dekstra, kanan bawah di SIC IV parasternalis dekstra,
kiri atas di SIC II linea parasternalis sinistra dan kiri bawah SIC IV
linea medial clavicula sinistra yang berarti kesan jantung tidak
melebar.
- Auskultasi= tidak ada bunyi tambahan pada jantung, bunyi jantung I
(ICS IV linea sternalis kiri (katub tricuspid), dan ICS V linea mid
clavicula kiri/apeks (katub mitral)), bunyi jantung 2 (ICS II linea
sternalis kanan (katub aorta), ICS II linea sternalis kiri, dan ICS III
linea sternalis (katub II pulmonal))
Paru
- Inspeksi = betuk dada normal, dada simetris, ekspansi dada simetris,
tidak terdapat otot bantu pernapasan abdomen.
- Palpasi = taktil fremitus normal dan tidak ada nyeri tekan
8
- Perkusi = sonor, batas sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan
sonor/resonan tympani : ICS 7/8 (Paru-lambung), batas sisi dada
kanan : ICS 4/5 (paru-Hati), dan dinding posterior : supraskapularis
(3-4 jari di pundak) batas atas paru
- Auskultasi= suara napas vesikuler (-) dan tidak terdapat suara napas
tambahan ronki (-)
8. Abdomen
- Inspeksi = bentuk perut flat, warna abdomen tidak mengkilat, tidak
terlihat aorta dan tidak terjadi hiperpigmentasi serta ditemukan strie.
- Auskultasi = bising usus 5-12 x/menit (normal 5-30 x/menit)
- Perkusi = suara abdomen timpani dan abdomen tidak terisi cairan
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan, hipogastrium pasien keras, hepar dan
limpa teraba, tidak ada pembesaran hepar dan limpa
9. Urogenetal
- Inspeksi = tidak ada pembengkakan, keadaan urogenetalia (alat
kelamin dan anus) bersih, dan terdapat cairan vagina.
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas
Ektremitas Atas
- Inspeksi = tangan kanan pasien terpasang infus, tidak ada deformitas
sendi, tidak ada lesi, otot tidak mengalami atrofi ataupun hipertrofi
- Palpasi = kedua tangan tidak mengalami krepitasi, tonus otot normal,
kekuatan otot tangan kanan 3 dan kiri 4
Ekstremitas Bawah
- Inspeksi = tidak ada perubahan bentuk kaki kanan dan kiri, terdapat
pertumbuhan rambut pada kaki kanan.
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan, apabila kaki degerakkan akan terasa
sakit pada area punggung kekuatan otot kaki kanan dan kiri adalah 5.
11. Kulit dan kuku
- Inspeksi =, tidak ada hiperpigmentasi dan kuku pasien tanpak kotor
- Palpasi = turgor kulit normal dengan kulit kembali semula < 1 detik
saat di tarik, CRT< 2 detik, akral hangat
12. Keadaan lokal
Keadaan lokal pasien tampak lemah dan pasien tampak mengantuk.
V. Terapi
Tanggal 4 Maret 2020
Infus NaCl 0,9 % 1000 cc/24 jam melalui Intra Vena (IV) dengan 14 Tpm
Injeksi Asam Traneneksamat 500 mg/8 jam melalui Intra Vena (IV)
Azytromycin 1 x 500 mg melalui Intra Vena (IV)
9
Oksigen nasal kanul lepas pasang 2 lpm
10
kanan kiri tajam, hemidiafragma kanan kiri tampak baik, soft tissue
tampak baik, tampak hipercallus bone formation pada coste 123 sisi
posterior kanan, tak tampak garis fracture
c. Jadi pasien mengalami bronchitis dan cor prominent, old fracture
coste 1,2,3 sisi posterior kanan
€
(KELOMPOK RUANG
MELATI)
11
B. PROBLEM LIST
NO HARI/ DATA KEMUNGKINAN MASALAH PARAF
TGL/JAM PENUNJANG ETIOLOGI &
NAMA
1. 4 Maret 2020/ DS : Darah keluar Perfusi
14.30 WIB 1. Pasien ↓ serebral tidak
mengatakan Sekresi ↑ efektif Indah
setelah aktivitas ↓
seringkali Sesak napas
mengalami ↓ £
pusing Difusi O2/CO2 Arifan
2. Pasien terganggu
mengatakan ↓
bahwa memiliki Suplai jaringan keseluruh
riwayat tubuh tidak adekuat
hipertensi ↓
↓ sirkulasi darah ke otak
DO: ↓
1. Tekanan Darah : ↑ tekanan darah
190/100 mm/Hg (hipertensi)
↓
Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif
12
tidur kurang lebih 5
jam/hari
DO:
Pasien tampak
mengantuk dan
lemah
13
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI
Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Perfusi serebral tidak efektif b.d Pasien mengatakan setelah aktivitas
seringkali mengalami pusing, Pasien mengatakan bahwa memiliki riwayat
hipertensi, Tekanan Darah : 190/100 mm/Hg.
2. Risiko Infeksi b.d diabetes melitus d.d penyakit kronis diabetes melitus,
pasien terpasang infus
3. Gangguan Pola Tidur b.d kendala lingkungan d.d pasien mengatakan sering
saat ada pasien yang lain mengeluh kesakitan dan sulit tidur kembali. Pasien
mengatakan bahwa masih mengantuk di pagi hari dengan durasi tidur kurang
lebih 5 jam/hari, pasien tampak mengantuk dan lemah.
14
D. PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN
15
Pemantauan Tanda Vital
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi
3. Monitor pernapasan
4. Monitor suhu tubuh
5. Monitor tekanan nadi (selisih TDS
dan TDD)
2. Rabu, 4 Risiko Infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi £
Maret 2020/ diabetes melitus d.d keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi Fadhilah
15.00 wib penyakit kronis diabetes tidak terjadi risiko infeksi dengan lokal dan sistemik
melitus, pasien kriteria hasil : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
terpasang infus. 1. Kemampua kontak dengan pasien dan Ü
n menghindari faktor risiko lingkungan pasien Faiz
meningkat (skala 5) 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Kemampua
n memodifikasi gaya hidup Dukungan Perawatan Diri : Mandi
meningkat (skala 5) 1. Monitor kebersihan tubuh (misal:
3. Kemampua rambut, mulut, kulit dan kuku) Indah
n mencari informasi tentang 2. Sediakan peralatan mandi
faktor risiko meningkat (skala 3. Sediakan lingkungan yang aman dan £
5) nyaman Arifan
4. Kemampua 4. Pertahankan kebiasaan kebersihan
n mengidentifikasi faktor diri.
risiko meningkat (skala 5) 5. Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan
16
2. Monitor suhu
3. Dokumentasikan hasil pemantauan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
3. Rabu, 4 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur £
Maret 2020/ b.d kendala lingkungan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur Fadhilah
15.00 wib d.d pasien mengatakan pola tidur pada pasien tidak 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
3. Modifikasi lingkungan
sering saat ada pasien mengalami gangguan kriteria
(pencahayaan, kebisingan, suhu) Ü
yang lain mengeluh hasil: 4. Batasi waktu tidur siang jika perlu Faiz
kesakitan dan sulit tidur 1. Keluhan sulit tidur menurun 5. Lakukan prosedur untuk
kembali. pasien (skala 5) meningkatkan kenyamanan
mengatakan bahwa 2. Keluhan sering terjaga 6. Ajarkan teknik relaksasi atau cara
masih mengantuk di menurun (skala 5) nonfarmakologis lainnya
pagi hari dengan durasi 3. Keluhan tidak puas tidur Indah
Terapi relaksasi:
tidur kurang lebih 5 menurun (skala 5)
1. Identifikasi teknik relaksasi yang £
jam/hari, pasien tampak 4. Keluhan pola tidur berubah pernah efektif digunakan
mengantuk dan lemah. menurun (skala 5) Arifan
2. Identifikasi kesediaan, kemampuan,
5. 5.Keluhan istirahat tidak dari penggunaan teknik sebelumnya
cukup menurun (skala 5) 3. Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan, jika
memungkinkan
4. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik
5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yang tersedia
(relaksasi nafas dalam)
17
6. Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman
7. Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi nafas dalam
8. Anjurkan sering mengulangi teknik
yang dipilih
Pengaturan posisi:
1. Motivasi melakukan ROM aktif atau
pasif
2. Hindari menempatkan pada posisi
yang dapat meningkatkan nyeri
3. Atur posisi tidur yang disukai, jika
tidak kontraindikasi
4. Minimalkan gesekan dan tarikan
saat mengubah posisi
5. Informasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
6. Ubah posisi setiap 2 jam
18
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Input-Output = 2.910
ml-2915 ml = 5 ml
Rabu, 4 Menyediakan lingkungan yang Lingkungan pasien £
Maret 2020 tenang tenang Fadhilah
17.10
Rabu, 4 Memonitor ireguleritas irama Irama napas pasien £
Maret 2020 napas reguler Fadhilah
17.30
Rabu, 4 Memonitor tanda-tanda vital : TD 197/77 mmHg £
Maret 2020 Memonitor tekanan darah N 88 x/menit Fadhilah
18.30 Memonitor nadi RR 22 x/menit
Memonitor pernapasan Suhu 36,2 C
Memonitor suhu tubuh
21
NO NO DX HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP JAM FORMATIF &
NAMA
Rabu, 4 Menghindari menempatkan pada Pasien menerapkan
Maret 2020 posisi yang dapat meningkatkan posisi supinasi
22.10 nyeri
Indah
Rabu, 4 Meminimalkan gesekan dan Tidak ada gesekan
Maret 2020 tarikan saat mengubah posisi dan tarikan saat
22.45 mengubah posisi Indah
pasien
Rabu, 4 Mengubah posisi Pasien melakukan
Maret 2020 miring kanan dan kiri
23.00 Indah
Kamis, 5 Mengubah posisi Pasien melakukan
Maret 2020 miring kanan dan kiri
05.00 Indah
Kamis, 5 Demonstrasikan dan latih teknik Pasien mampu
Maret 2020 relaksasi nafas dalam melakukan relaksasi
05.03 napas dalam Indah
Kamis, 5 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, Pasien memahami
Maret 2020 dan jenis relaksasi yang tersedia manfaat dan tujuan
05.05 (relaksasi nafas dalam) dari relaksasi napas Indah
daalam
Kamis, 5 Anjurkan sering mengulangi Pasien memilih
Maret 2020 teknik yang dipilih mengulang teknik
07.00 napas dalam Indah
2. DX 1 Kamis, 5 Memonitor ireguleritas irama Irama napas pasien Ü
Maret 2020 napas reguler Faizatul
07.15 Ulya
Kamis, 5 Memonitor tanda-tanda vital : TD 155/87 mmHg Ü
Maret 2020 Memonitor tekanan darah N 88 x/menit Faizatul
11.02 Memonitor nadi RR 22 x/menit Ulya
Memonitor pernapasan Suhu 36,4 C
Memonitor suhu tubuh
Kamis, 5 Memonitor status pernapasan Status pernapasan Ü
Maret 2020 pasien baik dengan Faizatul
11.03 SpO2 98 %. Ulya
Kamis, 5 Memonitor pelebaran tekanan Tekanan darah sistolik Ü
Maret 2020 nadi (Selisih tekanan darah -tekanan darah Faizatul
11.05 sistolik dan tekanan darah diastolic = 155 mmHg Ulya
diastolik) -88 mmHg = 67
mmHg
Kamis, 5 Memberikan posisi semi fowler Posisi pasien semi Ü
Maret 2020 fowler saat makan Faizatul
12.00 Ulya
Kamis, 5 Mempertahankan suhu tubuh Suhu 36,5 C µ
Maret 2020 Arifan
17.00
Kamis, 5 Memonitor tanda/gejala TD = 167/80 µ
22
NO NO DX HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP JAM FORMATIF &
NAMA
Maret 2020 peningkatan TIK (mis. tekanan N =100 x/menit Arifan
17.00 darah meningkat, tekanan nadi RR = 20 x/menit
melebar, bradikardia, pola napas Pola napas ireguler
irreguler, kesadaran menurun) Kesadaran
komposmetis (GCS 4-
5-6)
Kamis, 5 Memonitor status pernapasan Status pernapasan µ
Maret 2020 pasien baik dengan Arifan
17.03 SpO2 95 % tanpa
oksigen tambahan
Kamis, 5 Memonitor ireguleritas irama Pernapasan pasien µ
Maret 2020 napas reguler Arifan
17.03
Kamis, 5 Memberikan posisi semi fowler Posisi pasien semi µ
Maret 2020 fowler saat makan Arifan
21.10
Kamis, 5 Memberikan posisi supinasi Posisi pasien supinasi µ
Maret 2020 setelah makan Arifan
21.30
Jumat, 6 Mengatur posisi untuk Pasien posisi supinasi £
Maret 2020 mengurangi resiko aspirasi pasien tanpa bantal Fadhilah
05.00 pada posisi supinasi.
Jumat, 6 Memonitor pola napas (frekuensi, RR = 22 x/menit £
Maret 2020 kedalaman, usaha napas) Pasien berusaha napas Fadhilah
05.03 dengan normal
Jumat, 6 Memonitor tanda-tanda vital : TD 157/93 mmHg £
Maret 2020 Memonitor tekanan darah N 88 x/menit Fadhilah
06.00 Memonitor nadi RR 22 x/menit
Memonitor pernapasan Suhu 36,4 C
Memonitor suhu tubuh
Jumat, 6 Memonitor status pernapasan Status pernapasan £
Maret 2020 pasien baik dengan Fadhilah
06.30 SpO2 98 % tanpa
oksiegan tambahan
26
F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRES NOTE
O:
1. TD : 197/77 mmHg
N : 88x/menit
RR 22 x/menit
Suhu : 36.2 C
2. Pasien dalam posisi semifowler saat makan
3. Pernapasan pasien reguler
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala TIK/ TTV
2. Posisikan semifowler
3. Monitor status pernapasan
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman
2. Rabu, 4 2 £
Maret Fadhilah
2020/21.15
3. Rabu, 2 3 S: £
Maret 1. Pasien mengatakan susah untuk tidur dan sering Fadhilah
2020/21.15 terbangun
2. Pasien mengatakan sering terbangun karena
terdengar ramai
O:
1. Pasien merasa lemas dan mengantuk
2. Pasien dalam posisi supinasi
3. Lingkungan pasien ditutup dengan korden
4. Pencahayaan dan kebisingan dikurangi
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Hindari penempatan posisi nyeri
2. Minimalkan gesekan saat mengubah posisi
3. Ajari tehnik relaksasi nafas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
4. Kamis, 5 1 S:
Maret 1. Pasien masih mengeluhkan pusing
27
2020/07.15 2. Pasien mengatakan masih merasakan tidak Indah
nyaman terhadap kondisi lingkungan yang baru
3. Pasien tidak mengeluh sesak
O:
1. TD : 157/80 mmHg
N : 88x/menit
RR 22 x/menit
Suhu : 36.8 C
GCS 456 (Komposmentis)
SpO2 97% dengan nasal canul 2 lpm
2. Pasien dalam posisi supinasi tanpa bantal
3. Pernapasan pasien reguler
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala TIK/ TTV
2. Posisikan mengurangi resiko aspirasi
3. Monitor status pernapasan
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman
5. Kamis, 5 2
Maret
2020/07.15
Indah
6. Kamis, 5 3 S:
Maret 1. Pasien mengatakan susah untuk tidur dan sering
2020/07.15 terbangun
Indah
2. Pasien mengatakan sering terbangun karena
terdengar ramai
O:
1. Pasien merasa lemas dan mengantuk
2. Pasien dalam posisi supinasi
3. Lingkungan pasien ditutup dengan korden
4. Pencahayaan dan kebisingan dikurangi
P: lanjutkan intervensi
1. Hindari penempatan posisi nyeri
2. Minimalkan gesekan saat mengubah posisi
3. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
1. Kamis, 4 1 S: Ü
Maret 1. Pasien masih mengeluhkan pusing Faizatul
2020/14.00 2. Pasien mengatakan masih merasakan tidak Ulya
nyaman terhadap kondisi lingkungan yang baru
3. Pasien tidak mengeluh sesak
28
O:
1. TD : 155/87 mmHg
N : 88x/menit
RR 22 x/menit
Suhu : 36.4 C
GCS 456 (Komposmentis)
SpO2 98% dengan nasal canul 2 lpm
2. Pasien dalam posisi semifowler saat makan
3. Pernapasan pasien reguler
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala TIK/ TTV
2. Posisikan mengurangi resiko aspirasi
3. Monitor status pernapasan
4. Menyediakan lingkungan yang nyaman
7 Kamis, 4 2 Ü
. Maret Faizatul
2020/14.00 Ulya
4. Kamis, 4 3 S: Ü
Maret 1. Pasien mengatakan sering terbangun karena Faizatul
2020/14.00 terdengar ramai Ulya
O:
1. Pasien merasa lemas
2. Pasien dalam posisi supinasi
3. Pasien melakukan perubahan posisi
4. Pencahayaan dan kebisingan dikurangi
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Hindari penempatan posisi nyeri
2. Minimalkan gesekan saat mengubah posisi
3. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
4. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Kamis, 4 1 S: µ
Maret 2020/ 1. Pasien masih mengeluhkan pusing Arifan
21.00 2. Pasien tidak mengeluh sesak
O:
1. TD : 167/80 mmHg
N : 100x/menit
RR 22 x/menit
Suhu : 36.5 C
GCS 456 (Komposmentis)
SpO2 98% dengan nasal canul 2 lpm
2. Pasien dalam posisi semifowler saat makan
3. Pernapasan pasien reguler
29
4. Posisi pasien dalam posisi supinasi tanpa bantal
setelah makan (istirahat)
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala TIK/ TTV
2. Posisikan mengurangi resiko aspirasi
3. Monitor status pernapasan
3. Kamis, 4 2 µ
Maret 2020/ Arifan
21.00
4. Kamis, 4 3 S: µ
Maret 2020/ 1. Pasien mengatakan sering terbangun karena Arifan
21.00 terdengar ramai
2. Pasien mengatakan sudah melakukan gerakan
ROM Aktif
O:
1. Pasien dalam posisi supinasi
2. Lingkungan pasien ditutup dengan korden
3. Pencahayaan dan kebisingan dikurangi
4. Pasien melakukan gerakan ROM Aktif
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
6. Hindari penempatan posisi nyeri
7. Minimalkan gesekan saat mengubah posisi/ ROM
8. Ajari tehnik relaksasi nafas dalam
9. Atur posisi senyaman mungkin
10. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
1. Jumat, 5 1 S: £
Maret 2020/ 1. Pasien tidak mengeluhkan pusing Fadhilah
07.00 2. Pasien tidak mengeluh sesak
O:
1. TD : 157/93 mmHg
N : 88x/menit
RR 22 x/menit
Suhu : 36.4 C
SpO2 98% tanpa nasal canul
2. Pernapasan pasien reguler
3. Posisi pasien dalam posisi supinasi tanpa bantal
setelah makan (istirahat)
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda gejala TIK/ TTV
2. Monitor status pernapasan
30
2. Jumat, 5 2 £
Maret 2020/ Fadhilah
07.00
1. Jumat, 5 3 S: £
Maret 2020/ Pasien mengatakan tidurnya nyenyak Fadhilah
07.00 O:
1. Pasien merasa bugar setelah bangun tidur (tidak
lemas)
2. Pasien dalam posisi supinasi
3. Pasien mampu melakukan relaksasi
A:
Masalah belum teratasi dan intervensi efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
2. Atur posisi senyaman mungkin
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
1. Jumat, 5 1 S:
Maret 2020/ 1. Pasien tidak mengeluhkan pusing
14.00 2. Pasien tidak mengeluh sesak
Indah
O:
1. TD : 155/67 mmHg
RR 22 x/menit
Suhu : 36.7 C
2. Pernapasan pasien reguler
A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi
2. Jumat, 5 2
Maret 2020/
14.00
Indah
1. Jumat, 5 3 S:
Maret 2020/ 1. Pasien mengatakan tidurnya nyaman
14.00 O:
Indah
1. Pasien merasa bugar setelah bangun tidur (tidak
lemas)
2. Pasien dalam posisi supinasi
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
31