Nama : Mohammad Irwan Aviludin

NIM : 185070209111005
Kelas : SAP Keperawatan Semester 3 (Tubel)

KASUS
NY. K seorang lansia berumur 77 tahun, Ny. K tinggal di rumah bersama cucu laki lakinya
yang tiap pagi hingga sore bekerja. Ny. K mengatakan saat ini menderita sakit darah tinggi
dan saat ini masih mengkonsumsi obat anti hipertensi secara rutin.Ny. K mengeluh kakinya
sering gemetar saat berjalan.Ny. K mengatakan sering terbangun pada malam hari karena
merasa ingin BAK. Letak kamar mandi Ny. K dari kamarnya berjarak sekitar 10 meter, Ny. K
mengatakan pernah terjatuh saat berjalan ke kamar mandi karena terpelest. Kondisi lantai
kamar mandi Ny. K licin dan tidak terdapat pegangan, penerangan ruangan kurang. Ny. K
tidak menggunakan alat bantu untuk berjalan, Ny. K biasanya berpengangan pada furniture-
furniture di rumahnya untuk berjalan,
Pengkajian Fokus

 Pengkajian identitas pasien

 Pengkajian status kesehatan sekarang
o Status kesehatan selama satu tahun terakhir
Klien mengalami sakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
o Status kesehatan selama lima tahun terakhir
Klien mengalami sakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
o Keluhatan kesehatan utama
Klien mengeluh kakinya sering gemetar sehingga sulit untuk berjalan
o Obat-obatan
Klien saat ini mengkonsumsi obat anti hipertensi secara rutin
 Pengkajian Risiko Jatuh : Test Skala Keseimbangan Berg
a. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi
Reach Test (FR test) Hasil

Mengukur tekanan darah lanisa dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam
posisi yaitu: tiga posisi pada Ny. K sebagai berikut:
a. Tidur a. Tidur : 130/70 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 140/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 140/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi pengukuran
kurang lebih 5 – 10 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. K diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka dapat
dikatakan bahwa Tn. S memiliki resiko jatuh mengingat usia Ny. K juga sudah
semakin tua dan kemunduruan fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di
derita.
 b. Fungsional reach test (FR Tests)
Reach Test (FR test) Hasil
1. Minta lansia untuk menempel 1. Lansia dapat berdiri sendiri tanpa
ditembok bantuan / mandiri.
2. Minta lansia untuk 2. Hasil pemeriksaan diperoleh < 6 ichi
mencondongkan badannya ke (5,5 inchi)
depan tanpa melangkahkan
kakiknya.
3. Ukur jarak condong antara
tembok dengan punggung lansia
dan biarkan kecondongan terjadi
selama 1 – 2 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. K diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi, maka
dapat dikatakan bahwa Ny. K memiliki resiko jatuh.

c. The Time Up Ana Go (TUG Test)

Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk dalam kategori
varable mobility yaitu dengan jumlah score 24 detik.
 Pengkajian ADL dan IADL pasien menggunakan indeks katz

Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan ,pengarahan atau bantuan dari orang lain diantaranya
yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.
 Mengkaji kondisi lingkungan pasien

o Ditemukan bahwa lantai kamar mandi pasien licin

o Jarak antara kamar pasien dengan kamar mandi sekitar 10 meter

o Penerangan ruangan kurang

 NOC NIC Rasional
Resiko Jatuh

NOC : Kejadian Jatuh PencegahanJatuh: PencegahanJatuh :

Indikator 1 2 3 4 5
Jatuh saat ke kamar
mandi
Jatuh saat aktivitas
Jatuh saat berpindah
Keterangan :
1 = 10 dan lebih
2 = 7 - 9 kali
3 = 4- 6 kali
4 = 1 - 3 kali
5 = tidak ada
NOC: PerilakuPencegahanJatuh
Indikator 1 2
Memberikan pencahayaan
yang memadai
Menggunakan alat bantu
berjalan atau pegangan
tangan
Membersihkan ruangan,
lantai dan sebagainya
yang dilewati oleh pasien
Latihan penguatan otot
Keterangan:
1 = tidak pernah menunjukan
2 = jarang menunjukan
3 = kadang-kadang menunjukan
4 = sering menunjukan
1. Identifikasi perilaku dan faktor yang
dapat meningkatkan potensi jatuh
2. Identifikasi lingkungan yang dapat
meningkatkan pootensi jatuh
3. Sediakan alat bantu berjalan
4. Meletakkan alat bantu pada lokasi
yang mudah dijangkau pasien dan
dorong penggunaan alat bantu
5. Sediakan pencahayaan yang cukup
dalam rangka meningkatkan
pandangan
6. Sediakan permukaan lantai yang tidak
licin
7. Sediakan alas kaki yang tidak licin
untuk memfasilitasi kemudahan
3 4 5 menjangkau
8. Sediakan pegangan tangan
9. Ajarkan keluarga tentang resiko jatuh
yang ada
ManajemenLingkungan:
1. Singkirkan bahaya lingkungan (furnitur-
furnitur yang dapat dipindahkan)
2. Sediakan perangkat-perangkat adaptif
PencegahanJatuh :
(bangku, pegangan tangan dan
sebagainya)
3. Meletakkan barang-barang yang sering
digunakan dalam jangkauan dekat
dengan pasien
 Mengidentidikasi merupakan
langkah awal untuk melakukan
suatu asuhan keperawatan
 Alat bantu digunakan untuk
ambulasi dan mencegah pasien
jatuh
 Alat bantu diletakkan pada
posisi yang mudah dan sering
dijangkau agar dapat dengan
mudah dan cepat digunakan
atau dijangkau oleh pasien
 Pencahayaan yang cukup akan
meningkatkan luas pandang
 Lantai yang kasar/kesat akan
menurunkan risiko tergelincir,
begitu juga dengan alas kaki
 Pegangan tangan seperi alat
bantu digunakan untuk
membantu pasien mobilisasi dan
mencegah kejadian jatuh
 Keluarga adalah orang yang
terdekat pasien
 Furniture yang berbahaya dan
menghalangi jalan yang biasa
dilalui pasien harus disingkirkan
untuk mengamankan akses
jalan pasien
 Bangku, pegangan tangan
5 = secara konsisten menunjukan Terapi latihan kontrol otot : adalah alat yang penting untuk
1. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik, mencegah kejadian jatuh
okupasi dan sebagainya yang dapat  Barang yang sering digunakan
NOC: KeamananLingkunganRumah membantu pasien. dekat sehingga pasien tidak
2. Melakukan latiihan penguatan otot perlu usaha extra untuk
Indikator 1 2 3 4 5 sederhana seperti taichi mendapatkannya
Kemudahan akses 3. Membuat jadwal latihan
kamar mandi 4. Melakukan evaluasi kekuatan otot Terapi latihan kontrol otot :
Penataan furniture Melakukan latihan otot untuk
untuk mengurangi menguatkan kelemahan otot yang
risiko terjadi dengan terapi mulai dari
Penempatan sederhana seperti taichi, serta
pegangan tangan kolaborasi dengan ahli kesehatan
lainnya, serta membantu
Keterangan: penjadwalan latihan agar dapat
1 = tidak adekuat terlaksana dengan baik dan rutin
2 = sedikit adekuat
3 = cukup adekuat
4 = sebagian besar adekuat
5 = sepenuhnya adekuat
SOAL

NY. K seorang lansia berumur 77 tahun, Ny. K tinggal di rumah bersama cucu laki lakinya
yang tiap pagi hingga sore bekerja. Ny. K mengatakan saat ini menderita sakit darah tinggi
dan saat ini masih mengkonsumsi obat anti hipertensi secara rutin.Ny. K mengeluh kakinya
sering gemetar saat berjalan.Ny. K mengatakan sering terbangun pada malam hari karena
merasa ingin BAK. Letak kamar mandi Ny. K dari kamarnya berjarak sekitar 10 meter, Ny. K
mengatakan pernah terjatuh saat berjalan ke kamar mandi karena terpelest. Kondisi lantai
kamar mandi Ny. K licin dan tidak terdapat pegangan, penerangan ruangan kurang. Ny. K
tidak menggunakan alat bantu untuk berjalan, Ny. K biasanya berpengangan pada furniture-
furniture di rumahnya untuk berjalan.
1. Apakah diagnosa keperawatan utama yang sesuai pada kasus diatas ?
a. Intoleransi aktifitas
b. Kelemahan
c. Defisit perawtan diri
d. Inkontinensia urin
e. Resiko jatuh

2. Pengkajian apa yang harus dilengkapi untuk menegakkan diagnosa keperawatan

pada kasus diatas?
a. APGAR
b. Pengkajian SPMSQ
c. Geriatrik Depresion Scale(GDS)
d. Pengkajian Time Up and Go Test
e. Indeks KATZ

3. Upaya pencegahan apa yang dapat dilakukan untuk meminimalisir resiko jatuh pada
kasus diatas ?
a. Menganjurkan klien untuk menyediakan pispot di kamar
b. Modifikasi lingkungan
c. Menganjurkan klien untuk tidak minum air putih sebelum tidur
d. Menghentikan konsumsi obat anti hipertensi/diuretik
e. Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas fisik