DATA BASE PASIEN

Tn. Has umur 43 tahun, BB 68 kg, TB 167 cm mengeluhkan nyeri perut (terkadang kram) dengan rasa
mual. Mulai 3 hari yang lalu mengalami diare dengan bercak darah bewarna merah segar. Wajah Tn. Has
terlihat pucat, lemah dan lesu. Untuk mengatasi diarenya Tn. Has menggunakan terapi Renalit dan
Norit. Namun diare tetap terjadi hingga saat ini.

Saat datang ke RS. Adinda, dokter memutuskan untuk melakukan kolonoscopy. Hal ini dikarenakan ada
riwayat keluarga yang pernah mengalami IBD (inflammatory Bowel Disease). Hasil kolonoscopy adalah
terdapat lesi pada kolon tanpa skip area. Lesi berupa superficial tanpa adanya granuloma dan folikel.
Mukosa kolon sudah rigid/ kaku. Pada saat dilakukan tes serologi didapatkan data pANCA meningkat.

Riwayat penyakit : Diabetes (+), HT (-)

Riwayat pengobatan : Acarbosa dan Glimepirid (teratur)

Riwayat sosial : - Mengkonsumsi susu sapi rutin tanpa gula, tidak merokok dan minum alkohol

- Bekerja sebagai AO Bank

Data klinik : ( 23/12-2016)

TD = 130/90 mmhg normal

T = 39o C demam

RR = 22/ menit

HR = 90/ menit

GCS = 456

Alergi = ( - )

Data laboratorium : ( 23/12-2016)

WBC = 22.000/ uL inflamasi GDP = 100 mg/dL

Hb = 10 g/dL anemia GD 2PP = 180 mg/dL

Trombosit =85.000 sel/mm3 Eritrosit = 3.000.000/uL rendah

GDA = 120 mg/dL normal Kolesterol total = 250 mg/dl normal <200 karena pasien DM
Data terapi pengobatan :

Obat Dosis 23/12 24/12 25/12

22
Ringer Lactat (pemberian 28 tts/ mnt + + tts/mnt
kurang sesuai)
pemberiannya harus yang 4 x sehari + + +
mengandung kalori
3 x sehari + - -
Sulfazalasin 1 mg
(dilakukan monitoring
dan diberikan obat anti 2 x sehari + + +
diare)
2 x sehari + + +
Asam traneksamat 650
mg  ANTI FIBRINOLITIK 4x sehari + + +
Dosis diturunkan
2 x sehari + + +
Primadex Forte 
ANTIBIOTIK
( mengandung
cotrimoxazol) ( stop)
dilakukan kultur

Ranitidin 150 mg ( anti

histamine gol 2 )
Betul

Inpepsa 1 gr 
mengandung sucralfat

Hemobion

Laporan cara mengaunaan obat sukralfat ranitidn dan hemobion

PERTANYAAN :

1. Menurut data diatas apakah diagnosa yang dapat ditegakkan untuk kasus tersebut!
2. Apakah etiologi penyebab penyakit tersebut?
3. Buatlah analisa SOAP untuk kasus di atas !
Subjective :
Pasien :Tuan has
Umur : 43 tahun
Berat badan : 68 kg
 Tinggi : 167 cm
Keluhan:
- Nyeri perut terkadang kram dengan mual
- Diare dengan bercak darah merah segar (mulai 3 hari yg lalu)
- Wajah pucat, lemah dan lesu
- Riwayat penyakit hipertensi & diabetes

Riwayat penyakit : DM, Hipertensi

Riwayat pengobatan : akarbosa dan glimepiride (teratur)

Objective :