DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester : III / V AB
Mata Kuliah : Keperawatan Anak II
Kompetensi : Injeksi Insulin

Petunjuk :
Terdapat 36 aspek kriteria penilaian pada kompetensi Injeksi Insulin yang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

OBSERVASI
No Aktivitas Ya Tidak Perlu Ket

(1) (0) latihan

TAHAP PRA INTERAKSI

1 Identifikasi kebutuhan pasien yang
akan dilakukan tindakan
2 Mengkonfirmasi ketersediaan
informed consent (disesuaikan
dengan tindakan yang akan
dilakukan).
3 Perawat Mencuci tangan
4 Melakukan persiapan alat
PERSIAPAN ALAT
5 Alcohol swab
6 Bengkok
7 Buku injeksi
8 Pen insulin (contoh : Actrapid)
TAHAP ORIENTASI
9 Perawat memperkenalkan diri
10 Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan
TAHAP INTERAKSI
11 Perawat mendekatkan alat
12 Perawat Mencuci tangan
13 Mengucapkan Basmallah
(Bismillahirohmanirohim)
14 Mengucapkan Salam
(Assalamualaikum)
15 Identifikasi sambil melihat gelang
identitas pasien untuk nama pasien,
tanggal lahir, dst)
16 Mendekatkan alat
17 Menjaga privasi pasien (menutup
scareroom, gorden, dll/ memasang
sampiran)
TAHAP KERJA
18 Memakai sarung tangan
19 Menyiapkan obat sesuai dengan
prinsip ”enam benar”
20 Mengatur dosis obat dan lakukan
double check
21 Membantu pasien mengatur posisi
yang nyaman
22 Menentukan lokasi penyuntikan,
23 Lakukan pembersihan area suntikan
dengan cara berputar dengan arah
dari dalam keluar dengan diameter
sekitar 5 cm. Tunggu sampai kering.
Metode ini dilakukan untuk
membuang sekresi dari kulit yang
mengandung mikroorganisme
24 Pegang alkohol swab dengan tangan
non dominan
25 Buka tutup jarum
26 Tarik kulit dan jaringan lemak
dengan ibu jari dan jari tangan non
dominan
27 Dengan ujung jarum menghadap ke
atas dan menggunakan tangan
dominan, masukkan jarum dengan
sudut 900, tekan tombol pen insulin
sampai habis (batas nol)
28 Cabut pen insulin dengan sudut yang
sama ketika jarum dimasukkan,
sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan alkohol swab pada
area penusukan
29 Buang peralatan yang sudah tidak
diperlukan ke tempatnya masing-
masing
30 Cuci tangan
TAHAP TERMINASI DAN DOKUMENTASI
 31 Merapikan Pasien
32 Mengucapkan Alhamdulillah
33 Mengevaluasi respon pasien
34 Mengucapkan salam
(wassalamualaikum)
35 Membawa alat kembali keruangan
36 Dokumentasi (nama pasien,
hari/tanggal, ttd dan nama perawat).
TOTAL SKOR
SKOR NILAI YANG

DIPEROLEH

Skor Nilai yang diperoleh Palembang, Januari 2019

Nilai = x 100 Dosen Penguji
36
.........................................
= X 100
.........................................
........................................
= ............................................