PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl & Jam Pengkajian : 06 Maret 20, 16.00 Wib No. Register : 18.19.02.04

Tanggal Masuk RS : 06 Maret 2020 Sumber Informasi : Pasien & Keluarga

Ruang/Kelas :Wijaya Kusuma/204 Diagnosa Medis : Post Op Hemoroid

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R Nama : Ny. S
Usia : 44 Tahun Usia : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Gol. Darah :B Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Villa Mas Garden Blok A/32 KeL. Perwira Kec. Bekasi Utara
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Klien mengatakan susah BAB, BAB berdarah, keluar hemoroid dari anus, dan terasa
nyeri pada saat mau BAB.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian ( Onset Profokatus Quality Regio/radiation Severity
Time/Treatmen )
Klien mengatakan nyeri pada luka post op di daerah, wajah klien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri. Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan pedas
sebelum MRS, nyeri di rasakan sudah kurang lebih 5 bulan. Klien mengatakan pada
saat mengedan membuat nyeri makin bertambah. Klien mengatakan rasa nyeri seperti
teriris silet dan nyeri dirasakan hilang timbul ketika klien tarik nafas dalam. Klien
mengatakan pada saat BAB jika skala nyeri 1 – 10 nyeri yang di rasakan berada pada
skala nyeri 5.
III. DIAGNOSA MEDIS
Hemoroidectomi
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 a. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan susah BAB, BAB berdarah, keluar hemoroid dari anus, dan
terasa nyeri pada saat mau BAB. Klien mengatakan sering mengkonsumsi
makanan pedas sebelum MRS, nyeri di rasakan sudah kurang lebih 5 bulan. Klien
mengatakan pada saat mengedan membuat nyeri makin bertambah, rasa nyeri
seperti teriris silet dan nyeri dirasakan hilang timbul ketika klien tarik nafas
dalam. Klien mengatakan pada saat BAB jika skala nyeri 1 – 10 nyeri yang di
rasakan berada pada skala nyeri 5.
b. Faktor Pencetus :
Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan pedas sebelum MRS dan
menahan BAB
c. Lamanya Keluhan :
Klien mengatakan keluhan hemoroid dirasakan kurang lebih 5 bulan
d. Timbulnya Keluhan :
Bertahap ( )
e. Faktor yang memperberat :
Kilen mengatakan faktor yang memperberat adalah mengedan pada saat BAB dan
mengkonsumsi makanan pedas
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
Kilen mengatakan upaya yang dilakukan adalah mengkonsumsi buah pepaya dan
tarik nafas dalam
g. Diagnosa Medik
Hemoroidectomi Tanggal 07 Maret 2020
2. Riwayat Kesehataan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak – kanak : Klien mengatakan pada waktu kanak – kanak hanya
menderita sakit batuk, pilek
b. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat :
 Penyakit dan waktu : Klien mengatakan pernah dirawat di RS Anna
Medika dengan diagnosa Hipertensi pada bulan Juni 2019
d. Operasi : Klien mengatakan baru sekarang menjalani operasi
2) Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan, obat, dan lingkungan
 3) Imunisasi : Klien mengatakan pernah mendapatkan imunisasi pada waktu
kecil seperti DPT, BGC, Polio, dll
4) Riwayat Kesehata Keluarga
V. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN
1. Pola Aktivitas Sehari – hari (ADL)
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan (Makan dan Minum)
 Pada saat di Rumah :
Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan nasi dan lauk pauk
serta minum air putih kurang lebih 10 – 12 gelas/ hari.
Klien mengatakan tidak memiliki pantangan pada makanan
 Pada saat di RS :
Klien mengatakan hanya menghabiskan ¾ porsi makanan RS.
Klien tidak memiliki pantangan pada makanan
b. Pola Eliminasi
 Pada saat di Rumah :
BAK : Klien mengatakan BAK 6-8 x/hari, urin berwarna kuning
jernih. Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada BAK
BAB : Klien mengatakan BAB 2 hari sekali, warna kuning
kecoklatan, konsistensi keras kadang bercampur darah.
Klien mengatakan memiliki masalah konstipasi pada saat BAB, cara
mengatasinya biasanya klien mengkonsumsi buah pepaya.
 Pada saat di RS :
BAK : Klien mengatakan BAK 10 -12 x/hari, warna kuning jernih.
Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada saat BAK
BAB : Klien mengatakan belum BAB saat di rawat di RS karena
takut mengedan.
Klien mengatakan memiliki masalah konstipasi pada saat BAB dan takut
nyeri pada anaus setelah operasi. Cara mengatasinya klien mengkonsumsi
buah pepaya
c. Pola Istirahat Tidur
 Pada saat di Rumah : Klien mengatakan dapat beristirahat dengan nyenyak,
tidur kurang lebig 9 – 10 jam, klien mengatakan tidak memiliki gangguan
tidur, klien mengatakan hal – hal yang mempermudah tidur adalah setelah
 pulang kerja ( Kelelahan ). Klien mengatakan hal yang mempermudah
bangun adalah keramaian.
 Pada saat di RS : Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak dan hanya
bisa tidur 5 – 6 jam, klien mengatakan memiliki gangguan tidur karena terasa
nyeri pada luka post op, hal yang mempermudah tidur bila nyeri hilang, dan
hal yang mempermudah bangun adalah terasa nyeri pada luka.
d. Pola Kebersihan Diri (PH)
 Pada saat di Rumah : Klien mengatakan mandi 2x/hari, menggosok gigi 2x/
hari, dan mencuci rambut 2x / hari secara mandiri, keadaan kuku selalu
pendek dan bersih.
 Pada saat di RS : Klien mengatakan mandi 1x/hari dengan cara di seka,
menggosok gigi 1x/hari dengan dibantu oleh keluarganya, selama dirawat
klien tidak pernah mencuci rambutnya karena keterbatasan aktivitas, keadaan
kuku pendek dan bersih.
e. Aktivitas Lain
 Pada saat di Rumah : Klien mengatakan aktivitas yang dilakukan untuk
mengisi waktu luang adalah pergi beribadah ke mesjid
 Pada saat di RS : Klien mengatakan aktivitas yang dilakukan untuk
mengisi waktu luang adalah berdzikir dan sholat.

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi :
 Klien terlihat ekspresi sedih dan perasaan klien ingin cepat pulih dan
dapat beraktivitas kembali
 Klien tidak ada tingkah laku yang menonjol
 Klien mengatakan suasana yang dapat membahagiakannya adalah dapat
berkumpul dengan keluarga
 Klien mengatakan yang membuat perasaannya tidak nyaman adalah saat
nyeri datang
b. Gaya Komunikasi
 Klien tampak berhati – hati dalam berbicara, komunikasi spontan
 Klien terlihat tidak menolak pada saat diajak berbicara/ komuniksi
 Klien berkomunikasi dengan jelas dan tidak menggunakan bahasa isyarat
 c. Pola Pertahanan
 Klien mengatakan jika ada masalah dalam mengatasi masalahnya adalah
dengan beribadah sholat
d. Dampak di rawat di RS
 Klien mengatakan dampak secara fisik menjadi lemah dan aktivitas perlu
di bantu oleh keluarga
 Secara psikologis klien mengatakan selalu memikirkan penyakitnya
e. Kondisi Emosi/Perasaan Pasien
 Klien mengatakan sedih karena kondisinya dirawat tidak dapat menjalani
aktivitas seperti biasanya
 Klien terlihat ekspresi sedih
f. Riwayat Sosial
 Klien mengatakan pola interaksi dengan lingkungan sekitar baik dan aktif
di lingkungan rumah seperti organisasi RT.
 Klien terlihat aktif dalam berinteraksi dan berkomunikasi
g. Riwayat Spiritual
 Klien mengatakan sebelum sakit dapat beribadah sholat 5 waktu dan
membaca al Quran
 Namun pada saat di RS klien hanya terbaring di RS

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
 Keadaan umum Sedang, Kesadaran Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
B. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 98x/menit
Rr : 20x/menit
Suhu : 36c
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + ), kelopak mata ( + ), ptosis ( - ),
peradangan (-), luka ( - ), benjolan ( - ), bulu mata rontok ( - ), konjungtiva
 anemis , perubahan warna sklera an ikterik, warna iris mata hitam, reaksi pupil
terhadap cahaya miosis, pupil an isokor, warna kornea putih
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang hidung dan posis septumnasi adakah
pembengkokan ( - ), amati meatus perdarahan ( - ), kotoran ( - ), pembengkakan
(-), pembesaran polip ( - ).
c. Mulut
 Amati bibir : kelainan kongenintal ( - ), warna bibir lesi ( - ), bibir pecah ( - )
 Amati gigi, gusi, dah lidah : karies ( + ), kotoran ( = ), gigi palsu ( - ),
gingivitis ( - ), warna lidah pink, perdarahan ( - ), abses ( - ),
 Amati osofaring atau rongga mulut : bau mulut/halitosis ( - ), benda asing ( - )
d. Telinga
 Amati bagian telinga luar : bentuk simetris, ukuran sama besar, warna
coklat sesuai warna kulit wajah, lesi ( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan
( - ), penumpukan serumen ( - ), perdarahan ( - ), perforasi ( - )
D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
a. Kepala
 Inspeksi : bentuk kepala bulat, kesimetrisan ( = ), hidrocefalus ( - ), luka
( - ), darah ( - ), trepanasi ( - )
 Palpasi : nyeri tekan ( - )
b. Leher
 Inpeksi : bentuk leher ( simetris ), peradangan ( - ), jaringan parut ( + ),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
 Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid (- ),
posisi trakea simetris, pembesaran vena jugularis ( + )

E. Pemeriksaan Thoraks/Dada
a. Pemeriksaan Paru
 Inspeksi : bentuk torak normal chest, susunan ruas tulang belakang
kyposis, bentuk dada simetris, keadaan kulit elastis, warna coklat sawo,
retraksi interkosta ( + ), retraksi suprasternal ( - ), sternomastoid ( - ),
pernafasan cuping hidung ( - ), pola nafas eupnea, sianosis ( - ), batuk ( - )
  Pemeriksaan taktil/vocal fremitus :getaran antara kanan dan kiri teraba
sama
 Perkusi : area paru sonor
 Auskultasi : suara nafas area vesikuler bersih, area bronchial bersih, area
bronhovaskuler bersih, suara terdengar bronkohoni ( - ), pectroriloqul ( - ),
suara tambahan terdengar rales ( - ), ronchi ( - ), whezing ( - ), pleural
fricion rub ( - )
 Keluhan lain yang dirasakan terkait pemeriksaan torak dan paru : tidak
ada
b. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi : ictus cordis ( - ), pelebaran 5 cm
 Palpasi : palpasi pada dinding torak teraba kuat
 Perkusi : batas atas ICS II, batas bawah ICS V, batas kiri ICS V Mid
clavikula sinistra, batas kanan ICS IV Mid sternalis dextra
 Auskultasi : BJ I terdengar tunggal, keras, reguler
BJ II terdengar tunggal, keras, reguler
BJ III terdengar ( + ), gallop rhytm ( - ), murmur ( - )

F. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen cembung, masa ( - ), kesimetrisan ( + ),
bayangan pembuluh vena ( - )
 Auskultasi : frekuensi peristaltik usus 11x/menit, borborygmi ( - )
 Palpasi : hepar nyeri tekab ( - ), pembesaran ( - ), perabaan lunak ( - ),
permukaan halus ( + ), tepi hepar tumpul tidak teraba
 Palpasi Lien ( - ) normal
 Palpasi appendik : nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar
kontralateral ( - )
 Palpasi ginjal : nyeri tekan ( - ), pembesaran ( -) tidak teraba
 Perkusi tympani, keluhan tidak ada
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
 Inspeksi
Rambut pubis bersih, lesi ( + ),benjolan ( + ), lubang retra penyumbatan
 ( - ), hipospadia ( - ), epispadia ( - )
 Palpasi : penis myeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan ( - ), scrotum dan
testis benjolan ( - ), nyeri tekan ( - ), kelainan yang tampak scrotum
hidrochele ( - ), scrotal hernia ( - ), spermatochele ( - ), epididimal
mass/nodularyti ( - ), epididimitis ( - ), torsi pada saluran sperma ( - ),
tumor testicular ( - )

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Lesi pada kulit punggung ( - ), kelainan bentuk tulanh belakang ( - ), deformitas pada
tulang belakang ( - ), fraktur ( - ), nyeri tekan ( - )

I. Pemeriksaan Ekstermitas/Muskuloskeletal
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, deformitas ( - ), fraktur ( - ), lokasi
fraktur ( - ), jenis fraktur ( - )
 Palpasi
Udema ( - ), lingkar lengan : 37 cm, kekuatan otot ( + )

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran / Penghidu / Tenggorokan

 Uji ketajaman pendengaran ( Tes bisik, dengan arloji, uji weber ) :
Seimbang, getaran yang sama pada kedua telinga ; uji rinne sama
dibanding dengan hantaran udara ; uji swabch sama
 Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan rangsang bau – bauan
yang tidak menimbulkan iritasi :
Pemeriksaan tenggorokan : pemeriksaan tonsil nyeri tekan ( - ), mucositis
( - ), kemerahan ( - ), bercak putih ( - )

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

 Pemeriksaan visus dengan snellen’s cart : OD 20 OS 20
 Tanpa snelen cart : ketajaman penglihatan baik
 Pemeriksaan lapang pandang normal
 Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri :
Hasil : palpasi teraba :
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
 Meniulai respon membuka mata : 4
 Menilai respon verbal :5
 Menilai respon motorik :6
 Kesadaran : Composmentis
b. Memeriksa tanda – tanda rangsanagan otak
Peningkatan suhu tubuh ( - ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual ( - ),
muntah ( - ), penurunan tingkat kesadaran ( - ), babinski ( - ), chaddock ( - ),
oppenheim ( - ), gordon ( - ), schaffer ( - ), gonda ( - ), hoffman ( - )
c. Memeriksa nervus cranialis
 Nervus I – Olfaktorius ( Pembau )
 Nervus II – Opticus ( Penglihatan )
 Nervus III – Ocumulatorius
 Nervus IV – Throclearis
 Nervus V – Thrigeminus
 Nervus VI – Abdusen
 Nervus VII – Facialis
 Nervus VIII – Auditorius
 Nervus IX – Glosopharingeal
 Nervus X – Vagus
 Nervus XI – Accessorius
 Nervus XII - Hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot simetris, atropi ( - ), gerakan – gerakan yang tidak di sadari oleh
pasien ( - )
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + ), benda tajam ( + )
Menguji sensasi panas / dingin baik, kapas halus peka ( + ), minyak wangi peka
(+)
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
  Reflek fisiologis : Reflek Bisep ( +2 ), Reflek Trisep ( +2 ), Reflek
Brachioradialis ( +2 ), Reflek Achiles ( +2 )
g. Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan neurologis : tidak ada

M. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/Kulit
 Inspeksi : lesi ( - ), jaringan parut ( - ), warna kulit coklat sawo matang
 Palpasi : tekstur halus, turgor baik, struktur tegang, lemak subcutan tipis,
nyeri tekan ( - ),
 Identifikasi luka/lesi pada kulit
Tipe primer : makula ( - ), papula ( - ), nodule ( - ), vesikula ( - )
Tipe skunder :pustula ( - ), ulkus ( - ), crusta ( - ), exsorasi ( - ), scar ( - ),
lichenifikasi ( - )
Kelainan pada kulit : naevus pigmentosus ( - ), hiperpigmentasi ( - ),
vitiligo/hipopigmentasi ( - ), tatto ( - ), hiperpigmentasi ( - ), angioma ( - ),
spider naevi ( - ), striae ( - )

b. Pemeriksaan Rambut
 Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran merata, bau tidak ada, rontok ( - ), rontok ( - ), warna hitam,
alopesia ( - ), hirsutisme ( - )
c. Pemeriksaan Kuku
 Inspeksi dan Palpasi
Warna : Pink, bentuk normal ( - ), kebersihan kuku ( + )

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

Darah Lengkap :
Leukosit : 6,9 /uL
Eritrosit : 5,42 /uL
Henoglobin :15,8 gr/dL
Trombosit : 203 /uL

PT Normal :13,5
 PT : 12,2 detik
PT control : 15,4 detik
APTT : 28,2 detik
PTT control : 31,3 detik
HBSAg : Normal
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Infus RL : Dext 5% ( 1:1 )
Ceftriaxone 1x2 gr
Keterolac 2x1 Amp
Kalnex 3x1 Amp
Ardium 3x1 Tab
Amlodipin 1x5 mg
 ANALISA DATA

No Data Subyektif/Obyektif Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Data Subyektif : Luka Operasi Nyeri
 Klien mengatakan nyeri pada
luka operasi di ( anus )
 Klien mengatakan rasa nyeri
seperti di teriris silet dan nyeri
dirasakan secara hilang timbul
ketika tarik nafas dalam.
 Klien mengatakan nyeri pada
saat ini jika skala nyeri 1 – 10
nyeri yang di rasakan berada
pada skala nyeri 4.

Data Obyektif :
 Wajah klien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri
 Skala nyeri terlihat 4
 Observasi tanda – tanda vital
TD : 180/100 mmhg
Nadi : 96x/m
Suhu : 36 c
Rr : 20x/m

2. Data Subyektif :
 Klien mengatakan
 aktivitasnya masih dibantu
oleh keluarga setelah
operasi

Data Obyektif :
 Klien terlihat masih
bedrest di tempat tidur
 Aktivitas klien masih
dibantu oleh keluarga
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. R

Ruang Rawat : Wijaya Kusuma

Diagnosa Medis : Hemoroidectomi

No Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan luka operasi

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketahanan konstruktur nyeri
3. Resti perdarahan berhubungan dengan hemoroidectomi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. R Ruang Rawat : Wijaya Kusuma

No. RM : 18.19.02.04

Diagnosa Medis : Hemoroidectomi

Tgl Asuhan : 07 Maret 2020

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah 1. Identifikasi lokasi,

agen pencedra dilakukan karakteristik, durasi,

fisik ( prosedur tibdakan frejuensi, kualitas,

operasi ) keperawatan intensitas nyeri

selama 2x24 jam 2. Identifikasi skala nyeri

nyeri hilang, 3. Identifikasi respons nyeri

skala nyeri 0 non verbal

4. Identifikasi faktor yang

memperkuat dan

memperingan nyeri

5. Monitor efek samping

penggunaan analgetik

6. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (

 suhu ruangan,

pencahayaan,

kebisingan)

7. Fasilitasi istirahat dan

tidur

8. Berikan teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

( kompres hangat/dingin,

relaksasi)
2. Gangguan Setelah 1. Identifikasi adanya nyeri
mobilitas fisik dilakukan
atau keluhan fisik
berhubungan tindakan
2. Identifikasi toleransi
dengan ketahanan keperawatan
konstruktur nyeri selama 2x24 jam fisik melakukan
di harapkan
pergerakan
mobilsasi
3. Monitor kondisi umum
mandiri
selama melakukan

mobilisasi

4. Fasilitas aktivitas

mobilisasi dengan alat

bantu ( restrain )

5. Libatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam

meningkatkan

pergerakan

6. Jelaskan tujuan dan

 prosedur mobilisasi

7. Anjurkan melakukan

mobilisasi dini

8. Ajarkan mobilisasi

sederhana yang harus

dilakukan ( duduk di

tempat tidur, duduk di

sisi tempat tidur, pindah

dari tempat tidur ke

kursi)
3. Resti pendarahan 1. Identifikasi penyebab
berhubungan
perdarahan
dengan
2. Monitor terjadinya
hemoroidectomi
perdarahan ( sifat dan

jumlah )

3. Monitor nilai Hb dan Ht

sebelum dan setelah

kehilangan darah

4. Monitor Tekanan darah

5. Monitor Intake dan

output

6. Monitor koagulasi darah

( PT,PTT, fibrinogen,

degradasi fibrin, dan

jumlah trombosit )

7. Berikan kompres dingin

 ( jika perlu )

8. Tinggikan ekstermitas

yang mengalami

perdarahan

9. Pertahankan akses IV

10. Anjurkan melapor jika

di temukan tanda – tanda

perdarahan

11. Anjurkan membatasi

aktivitas

12. Kolaborasi pemberian

cairan

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. R

Ruang Rawat : Wijaya Kusuma

Diagnosa Medis : Hemoroidectomi

No No Dx Implementasi Dan Respon Paraf Dan Nama

Keperawatan
1. 1 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Respon :
Kurniawan
Subyektif
 Klien mengatakan nyeri pada
luka operas ( anus )
 Klien mengatakan rasa nyeri
seperti di teriris silet, durasi
kurang lebih 5 menit sekali dan
nyeri dirasakan secara hilang
timbul ketika klien tarik nafas
dalam
Obyektif :
 Wajah klien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Respon :
Subyektif :
 Klien mengatakan pada saat
BAB jika skala nyeri 1 – 10
nyeri yang di rasakan berada
pada skala nyeri 5.
KURNIAWAN
Obyektif :
 Klien terlihat skala nyeri 5
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
Respon :
Obyektif :
  Wajah klien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri KURNIAWAN

4. Identifikasi faktor yang memperkuat

dan memperingan nyeri
Respon :
Subyektif : KURNIAWAN
 Klien mengatakan pada saat
mengedan membuat nyeri makin
bertambah
 Klien mengatakan rasa nyeri
seperti di teriris silet dan nyeri
dirasakan secara hilang timbul
ketika klien tarik nafas dalam
Obyektif :
KURNIAWAN
 Klien terlihat lebih nyaman saat
relaksasi nafas dalam
5. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Respon :
Subyektif :
 Klien mengatakan nyeri
berkurang saat diberikan
terapi analgetik keterolac 1
amp
Obyektif :
 Klien terlihat lebih tenang dan
nyaman setelah diberikan terapi
keterolac 1 ampul
2. 2. 1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik
Respon :
KURNIAWAN
Subyektif :
 Klien mengatakan nyeri pada
 luka post op bagian anus
sehingga pola eliminasi BAB
terganggu
Obyektif :
 Klien tampak meringis
kesakitan pada post op bagian KURNIAWAN
anus
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
Respon :
Subyektif :
 Klien mengatakan sudah
mampu duduk secara bertahap
KURNIAWAN
Obyektif :
 Klien terlihat sudah mampu
mobilisasi bertahap seperti
duduk dan miring kanan - kiri
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan ( duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
Respon :
Subyektif :
 Klien mengatakan tidak ada keluhan
saat mobilisasi duduk
Obyektif :
 Klien terlihat sudah mampu
mobilisasi bertahap duduk dan
miring kanan – kiri
3. 3. 1. Monitor nilai Hb dan Ht sebelum dan
setelah kehilangan darah
Respon :
KURNIAWAN
Subyektif :
 Klien mengatakan sudah di cek lab
 tgl 03/11/19 sebelum tindakan
operasi
Obyektif :
 Hasil lab tgl 03/11/19 :
L : 6,9 /Ul
Eritrosit : 5,42 juta/Ul
Hb : 15,8 gr/Dl
KURNIAWAN
Ht : 47,1 gr/Dl
Tr : 203 /uL
2. Monitor Tekanan darah
Respon :
Subyektif :
 Klien mengatakan memiliki riwayat KURNIAWAN
darah tinggi
Obyektif :
 TD : 180/100 mmhg
N : 120 x/m
S : 36c
RR: 20x/m
3. Monitor koagulasi darah ( PT,PTT,
fibrinogen, degradasi fibrin, dan
jumlah trombosit )
Respon :
Subyektif : KURNIAWAN
 Klien mengatakan sudah di cek lab
pada tgl 03/11/19 untuk persiapan
operasi
Obyektif :
 Hasil lab tgl 03/11/19 :
PT Normal : 13,5
PT : 12,2 detik
PT Control : 15,4 detik
PTT Control : 31,3 detik
 HBSag : Non reaktif

4. Pertahankan akses IV
Respon :
Obyektif :
KURNIAWAN
 Klien terpasang infus RL 12 tts/mak

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. R

Ruang Rawat : Wijaya Kusuma

Diagnosa Medis : Hemoroidectomi

 Tgl No Dx SOAP Paraf Dan Nama
Keperawatan
07/03/2 1 S:
0  Klien mengatakan nyeri pada luka
operas ( anus )
 Klien mengatakan rasa nyeri
KURNIAWAN
seperti di teriris silet, durasi
kurang lebih 5 menit sekali dan
nyeri dirasakan secara hilang
timbul ketika klien tarik nafas
dalam
 Klien mengatakan nyeri
berkurang setelah diberikan terapi
analgetik keterolac 1 amp
 Klien mengatakan nyeri skala
nyeri menjadi 3
O:
 Wajah klien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri
 Klien terlihat skala nyeri
berkurang menjadi 3
 Klien terlihat lebih nyaman saat
relaksasi nafas dalam
 Klien terlihat lebih tenang dan
nyaman setelah diberikan terapi
keterolac 1 ampul

A : Masalah teratasi sebagian

P:
 Lanjutkan Intervensi memberikan
terapi non farmakologi relaksasi
nafas dalam
 S:
2.  Klien mengatakan sudah mampu
duduk secara bertahap dan miring
kanan kiri KURNIAWAN
O:
 Klien terlihat sudah mampu
mobilisasi bertahap seperti duduk
dan miring kanan - kiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi libatkan
keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

S:
 Klien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi Klien
mengatakan sudah di cek lab tgl
05/03/20 persiapan operasi KURNIAWAN
O:
 Obervasi tanda – tanda vital
TD : 180/100 mmhg
N : 120 x/m
S : 36c
RR: 20x/m

 Hasil lab tgl 05/03/20 :

L : 6,9 /Ul
Eritrosit : 5,42 juta/Ul
Hb : 15,8 gr/Dl
Ht : 47,1 gr/Dl
Tr : 203 /uL
 PT Normal : 13,5
PT : 12,2 detik
PT Control : 15,4 detik
PTT Control : 31,3 detik
HBSag : Non reaktif

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi monitor
terjadinya perdarahan ( sifat dan jumlah )