[KOP SURAT BADAN USAHA/PERUSAHAAN]

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...........…[diisi sesuai wakil sah badan usaha]
Nomor Identitas : ...........…[diisi sesuai no.KTP/SIM/paspor]
Jabatan : ...........…[diisi sesuai Jabatan]
Bertindak untuk dan atas nama : ..............[diisi nama badan usaha]
Alamat : ..............[diisi sesuai alamat KTP]
Telepon/HP : ..............[diisi sesuai Nomor Yang Aktif]
Email : ..............[diisi sesuai Email Yang Aktif]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
2. Akan melaporkan kepada Direksi Perum LPPNPI jika mengetahui terjadinya prakt
ik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pemilihan Penyedia;
3. Akan mengikuti proses pemilihan Penyedia secara bersih, transparan, dan profes
ional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perunda
ng-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal sebagaimana tersebut pada angka 1, 2 dan 3 bersedia
menerima sanksi administratif, dikenakan sanksi pencantuman dalam daftar hit
am, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan pe
raturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

………………………, 20….
PT. / CV …………………………
(Direktur Utama/Penanggung
jawab Perusahaan)

Meterai

Rp 6000,-

Tanda Tangan & Cap Perusahaan

(Nama Jelas & Jabatan)