ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

Di susun untuk memenuhi tugas keperawatan kritis

Di susun oleh :

NAMA NIM
Anggita Retno S. : SK116007
Diyas Mauidlotul Hasanah : SK116014
Iga Kusumaningsih : SK116024
Kitri Aristantini : SK116028

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PENGKAJIAN PADA Ny.N (32th)

DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO
I. PENGAKAJIAN
A. WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal : 14 april 2020
Jam Pengkajian : 17.00- selesai

B. IDENTITAS PASIEN
Initial Pasien : Ny. U
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 32 tahun
Diagnosa Medis : Combustio (Luka Bakar)

C. RIWAYAT PENYAKIT
Alasan Masuk Ruang ICU :
Kulit melepuh diarea wajah, kedua lengan dan kaki kiri
Keluhan Utama
Suami klien mengatakan bahwa klien mengalami luka bakar pada kulit wajah, kedua
lengan, dan kaki kiri melepuh terkena api sejak delapan jam sebelum masuk RS dan
terdapat lepuhan cairan yang keluar.
Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang
Suami klien mengatakan luka bakar muncul saat pasien sedang melayani pembeli di
warung. Tiba-tiba kompor minyak meledak dari dalam warung dan menyambar bensin
yang dijual diwarung tersebut. Pada saat api menyambar warung, pasien berusaha
keluar namun tetap tersambar apiya. Bakaran api tersebut mengakibatkan luka bakar
pada wajah, kedua lengan dan kaki kiri. Klien langsung dibawa ke UGD RSUD 14
April 2020 pukul
Riwayat Penyakit Dahulu
Suami klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang
sama. Klien mempunyai riwayat alergi obat (antibiotik), hipertensi, dan DM
Riwayat Penyakit Keluarga
Suami klien mengatakan di dalam keluarga ada riwayat penyakit keturunan yaitu
alergi obat (antibiotik), DM, dan hipertensi.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Survey Primer
a. Airway+ Controll Cervical
Sumbatan : tidak ada sumbatan
Suara napas : vesikuler, inhalasi hidung terbakar
b. Breathing + Ventilasi
Penggunaan Alat Bantu Napas : nasal kanul (92%),
GCS : 3, E1M1V1
Pengembangan dada: ada (simetris)
Frekuensi napas : 10 x/menit , Ireguler
Menggunakan otot tambahan : menggunakan otot tambahan
 Auskultasi paru : Vesiculer

Perkusi paru : Resonan

Reflek batuk : tidak ada

Keluhan Sesak napas : tidak didapatkan

c. Circulation
Nadi : 112x/menit
Irama Nadi : Ireguler
Kekuatan: lemah
TD : 80/50mmHg
SpO2 : 92%
Akral : dingin, pucat, basah
Warna kulit : cianosis, kehitaman, dan kemerahan
Capillary refill : > 3 detik
Nyeri dada : tidak ada
Karakteristik : tidak didapatkan
Perdarahan : tidak ada
d. Disability (deficit neurologis)
Tingkat kesadaran : Coma
Tingkat Kesadaran (kuantitatif): GCS = E :1, M:1, V :1
Pupil : isikor
e. Eksposure

Suhu Tubuh 37,0oC

Terdapat jejas di wajah dan kedua lengan
f. Folley catheher
Pasan katheter
Output ± 1.000 ml
2. Survey Secondery
Kulit kepala dan wajah : tidak ada deformitas, tampak bula pada sisi kiri wajah,
terdapat edema pada bibir
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
THT : tidak ada sekret
Dada : ada pernafasan. Simetris dan lemah
Jantung : BJI dan normal, tidak ada murmur dan tidak ada gallop
Paru : vesikuler, tidak ada whezing
Abdomen : datar, lemas tidak ada mass
3. Status lokalis
1) Kepala dan leher : 4 %
2) Trunkus anterior : 9 %
3) Trunkus posterior : 0 %
4) Esktremitas atas kanan : 9 %
5) Ekstremitas atas kiri : 9 %
6) Ekstremitas bawah kanan : 0 %
7) Ekstremitas bawah kiri : 2 %
8) Genitalia : 0 %
4. Keluhan klien (Data Subyektif)
Keluhan klien tidak terkaji karena klien dalam kesadaran coma dan tidak mampu
memberikan pernyataan.

Tanda Tangan Pengkaji

…………………….
E. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS : Kehilangan Resiko tinggi
Suami pasien mengatakan istrinya tak cairan melalui kekurangan
sadarkan diri rute abnormal volume cairan
Banyak cairan yang keluar setelah
terkena api
DO :
CRT > 2 detik
SPO2 92%
TD : 80/50mmHg

2. DS :
Suami pasien mengatakan wajahnya Luka bakar Kerusakan
terbakar sampai ke hidung terbuka integritas kulit
DO :
Terdapat luka bakar berwarna merah
kehitaman di wajah dan leher, dan
luka kemerahan dan edema di lengan
atas.
3. DS :
Suami pasien mengatakan pernafasan Pola nafas Pola nafas tidak
istrinya tidak teratur (lambat) tidak efektif efektif
DO :
kanul 92% (SPo2)
RR : 10x/menitt
Suara nafas vesikuler

F. Diagnosa
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan..
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan kulit
pembentukan edema

G. Intervensi
 Hari/ Diagnosa Kriteria Inklusi Intervensi TTD
tanggal keperawatan (NOC) (NIC)
Selasa, Setelah dilakukan Mandiri
14 tindakan selama 3x - Awasi tanda vital, CVP.
April 24jam diharapkan Perhatikan kapiler dan
2013 pasien mampu : kekuatan nadi perifer.
(18.30) - Ada manifestasi - Awasi pengeluaran urine
dehidrasi, dan berat jenisnya.
resolusi oedema, Observasi warna urine
elektrolit serum dan hemates sesuai
dalam batas indikasi.
normal, haluaran - Perkirakan drainase luka
urine di atas 30 dan kehilangan yang
ml/jam. tampak
- Ukur lingkar ekstremitas
yang terbakar tiap hari
sesuai indikasi
- Lakukan program
kolaborasi meliputi :
- Pasang / pertahankan
kateter
urinePenggantian
cairan tergantung
pada berat badan
pertama dan
perubahan
selanjutnya
Selasa, Kerusakan Setelah dilakukan Mandiri
14 integritas tindakan selama 2x - Kaji/catat ukuran, warna,
April kulit b.d luka 24jam diharapkan kedalaman luka,
2013 bakar terbuka pasien mampu : perhatikan jaringan
(18.40) - Menunjukan nekrotik dan kondisi
regenerasi sekitar luka
jaringan - Berikan perawatan luka
- Mencapai bakar yang tepat dan
penyembuhan tindakan kontrol infeksi
tepat waktu pada
area luka bakar

Selasa, Pola nafas Setelah dilakukan Mandiri

14 tidak efektif tindakan selama 2x - Kaji refleks
April b.d 24jam diharapkan gangguan/menelan;
2013 kerusakan pasien mampu : perhatikan pengaliran air
(19.00) kulit, Bunyi nafas liur, ketidakmampuan
pembentukan vesikuler, RR menelan, serak, batuk
edema dalam batas mengi.
normal, bebas - Awasi frekuensi, irama,
dispnoe/cyanosis. kedalaman pernafasan ;
perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum
mengandung karbon atau
merah muda.
- Perhatikan adanya pucat
atau warna buah ceri
merah pada kulit yang
cidera
- Dorong batuk/latihan
nafas dalam dan
perubahan posisi sering.
- Awasi 24 jam
keseimbngan cairan,
perhatikan
variasi/perubahan.