FORMAT PENILAIAN

PRAKTEK PROFESI NERS ANGKATAN XI

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DAN KEPERAWATAN KRITIS

NAMA MAHASISWA : Arif Pranata Mustapa, S.Kep

NIM : 841719012
TEMPAT PRAKTIK : RSUD Prof Dr. H. Aloei Saboe

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020

Nama mahasiswa : Arif Pranata Mustapa, S.Kep
Pembimbing :
Rumah Sakit : RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe
Askep :

Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument yang
tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020

  Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

PEMBIMBING

(......................................)

FORMAT PENILAIAN ANALISA SINTESA KEPERAWATAN

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020

Nama mahasiswa : Arif Pranata Mustapa, S.Kep
Pembimbing :
Rumah Sakit : RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe
Askep :

Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument yang
tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020

  Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

B- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

PEMBIMBING

(......................................)

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020

Nama mahasiswa : Arif Pranata Mustapa, S.Kep
Pembimbing :
Rumah Sakit : RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe
Askep :

No. Aspek Penilaian Nilai Perceptor

1. GENERAL (40)
 Mempresentasikan Kasus secara sistematis
 Merespon pertanyaan dari pembimbing
 Menjelaskan kaitan antara temuan kasus dan
teoritis
2. KASUS (60)
 Menjelaskan patofisiologi kasus
 Menjelaskan rasional prioritas diagnosa
keperawatan
 Menjelaskan aktifitas keperawatan
 Menjelaskan implementasi dan evaluasi
NILAI AKHIR

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
PEMBIMBING

(......................................)

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ANALISA SINTESA

Nama mahasiswa : Arif Pranata Mustapa, S.Kep

Pembimbing :
Rumah Sakit : RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe
Askep :

No. Aspek Penilaian Nilai Perceptor

1. Laporan Pendahuluan (35)
 Definisi, etiologi, klasifikasi dan tanda gejala
 Patofisiologi
 Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosa Keperawatan Sesuai prioritas
 Kelengkapan tujuan dan indikator
 Kelengkapan intervensi dan aktifitas keperawatan
 Referensi
2. Laporan Kasus
1. Pengkajian Primer (35)
 Mengumpulkan data ABCDE
 Mengidentifikasi masalah
 Perencanaan keperawatan
 Implementasi dan evaluasi
2. Pengkajian Sekunder (30)
 Mengumpulkan riwayat kesehatan dan data hasil
pemeriksaan fisik
 Mengumpulkan data hasil pemeriksaan penunjang
 Mengidentifikasi masalah prioritas
 Perencanaan keperawatan
 Implementasi dan evaluasi
NILAI AKHIR

Ket. : Nilai A : 90 - 100

B- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
PEMBIMBING

(......................................)

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020

 FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

Nama mahasiswa : Arif Pranata Mustapa, S.Kep

Pembimbing :
Rumah Sakit : RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe
Askep :

No. Aspek Penilaian Nilai Perceptor

1. Persiapan (30)
 Kesiapan Diri untuk praktik klinik
 Kesiapan peralatan untuk praktik klinik dan
melaksanakan tindakan
2. Komunikasi (25)
 Menciptakan interaksi dengan klien dengan penuh
percaya diri.
 Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
3. Keterampilan Dasar (25)
 Melakukan Pengkajian awal
 Melakukan prosedur tindakan dengan tepat
 Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
 Menciptakan keamanan dan kenyamanan
3. Perilaku profesional (20)
 Menampilkan sikap baik dan sopan
 Melaksanakan kontrak dengan pasien
 Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
 Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
NILAI AKHIR

Ket. : Nilai A : 90 - 100

C- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
PEMBIMBING

(......................................)

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020

 Form Ujian Klinik Stase

Nama mahasiswa : Arif Pranata Mustapa, S.Kep Hari/Tanggal :

NIM : Ruangan :

Nilai
Aspek Nilai
Perceptor
No. Sub Komponen Perceptor
Penilaian Akademik
Klinik
1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
- Analisa data dan diagnosa keperawatan yang
tepat (10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat
(5)
2. Observasi (40 - Komunikasi yang efektif (20)
%) - Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan
benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi (30 %) - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep
- Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi keperawatan
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
T O T A L

Ket: Nilai / Bobot x 100 Ket. : Nilai A : 90 - 100

Penilai : .........................(.................) A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Nurdiana Djamaludin, M.Kep ) (Ns. Haris Kadir, S.Kep)

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020

 Form Analisis Jurnal

Nama mahasiswa : Arif Pranata Mustapa, S.Kep Hari/Tanggal :

NIM : Ruangan : IGD

Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Bobot Percepto Akademi
r Klinik k

1. Sistematika Penulisan 20 %
a. Kesinambungan antar paragraph dalam makalah
b. Ketepatan penggunaan bahasa
c. Cara penulisan
2. Isi 30 %
a. Kejelasan rumusan
b. Ketajaman analisa/pembahasan
c. Kesesuaian penyelesaian masalah
d. Saran bersifat operasional
3. Penyajian 30 %
a. Penguasaan materi
b. Kejelasan dalam mengungkapkan inti sari
c. Kesesuaian alokasi waktu
d. Kelancaran dalam penyampaian
e. Pengunaan bahasa yang tepat
4. Tanya jawab 20 %
a. Ketepatan dalam menjawab
b. Kemampuan menggunakan argumentasi
c. Penampilan dan sikap selama tanya jawab
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100 Nilai A : 90 - 100

Penilai : .........................(.................) A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

PEMBIMBING

(Ns. Nur Ayun Yusuf, M.Kep)

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020

 ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA Diabetes Melitus Tipe II

DIRUANG Interna Lt I

OLEH :

ARIF PRANATA MUSTAPA, S.Kep

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Ika Wulansari, M.Kep, Sp.Kep. Mat) (Ns. Nikmawati Puluhulawa, M.Kep)

Praktek Profesi Ners PSIK-UNG 2020