UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : An. R Pendidikan : Pra sekolah
Umur : 3 tahun Pekerjaan :-
Agama : Islam Alamat : Dusun Botosari
Suku : Madura Nomor Telp :-

b. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Tn. A L 31 th Ayah Wiraswasta SMP
2. Ny. D P 33 th Ibu IRT SMP
3. An. R L 3 th Anak
4. An. R P 11 bln Anak

c. Genogram :
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien An.R

: Hubungan keluarga

: Hubungan serumah

d. Type Keluarga :
a) Jenis Type Keluarga : Nucear Family
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut : Masalah ekonomi
adalah masalah utama dalam keluarga, Tn. A waktunya lebih banyak
dihabiskan untuk mencari nafkah dari pada bersama keluarga.
e. Suku Bangsa :
a) Asal suku bangsa : Madura
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Keluarga
berpendapat bahwa kebersihan tidak terlalu berpengaruh pada kesehatan
f. Agama dan keperacayaan yang mempengaruhi kesehatan :
Keluarga masih mempercayai pengobatan dengan datang meminta doa
kesembuhan pada kyai
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
 a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Ayah
b) Penghasilan : 1.500.000
c) Upaya lain : -
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll)
Sepeda motor dan TV
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : 1.000.000 – 1.300.000
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
Ke pasar malam bila ada
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
Menanamkan nilai dan norma agama, mengatur waktu bermain, bersosialisasi,
menstimuasi pertumbuhan dan perkembangan. Ibu mengatakan anaknya
masih belum bisa bicara lancar.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
Ibu tidak mengerti cara menstimulus anaknya agar lancar berbicara.
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
An. R mengalami keterlambatan perkembangan karena tidak lancar
berbicara
b) Riwayat penyakit keturunan :
Ny. D memiliki riwayat keturunan hipertensi dari ibunya
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/Polio/DPT/H yang telah
Kesehatan Kesehatan
B/Campak) dilakukan
1. Tn. A 31 th 68
2. Ny. D 33 th 56
3. An. R 3 th 14 Imunisasi lengkap
4. An. R 11bln 10

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Puskesmas Sukorambi
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
Ny. D mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit kronis
sebelumnya
III. PENKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah: 5x8 meter
b) Type Rumah: Permanen
c) Kepemilikan : Rumah milik sendiri
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : Kamar tidur 2, ruang tamu, dan
kamar mandi
 e) Ventilasi/cendela: ventilasi rumah cukup namun jarang dibuka
sehingga cahaya tidak masuk rumah dan udara terasa pengap
f) Pemanfaatan ruangan:
g) Septic tank: ada, letak depan rumah
h) Sumber air minum: PDAM
i) Kamar mandi/WC: Dirumah Tn. A terdapat kamar mandi dan
WC namun terdapat jentik-jentik dan kondisinya kurang bersih
j) Sampah : Pembuangan sampah dengan cara dibakar
k) Kebersihan lingkungan : Lingkungan rumah
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan : Ny. D sering berinteraksi dengan tetangga sekitar
terutama sore hari
b) Aturan dan kesepakatan: -
c) Budaya: -
c. Mobilitas Geografis Keluarga : Keluarga Tn. A tidak pernah berpindah
tempat sejak menikah
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
Ny. R rutin melakukan pengajian RT setiap selasa dan sabtu
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga : Dalam keluarga saling terbuka satu sama
lain. Dalam permasalahan yang dihadapi baik itu masalah keluarga maupun
kantor, biasanya Tn. A selalu membicarakan dengan Ny. D.
b. Struktur Kekuatan Keluarga : Keluarga Tn. A saling menghargai satu sama
lain. Saling membantu, serta saling mendukung. Tn. A dan Ny. D, mampu
untuk merawat diri sendiri dan memenuhi kebutuhan sehari – hari. Untuk An.
R mengalami keterlambatan dalam berbicara dan An. R masih berusia 11
bulan sehingga untuk pemenuhan kebutuhan sehari – hari ataupun apabila
sedang sakit dirawat oleh Ny. D.
c. Struktur Peran(peran masing-masing anggota keluarga)
Tn. A adalah kepala keluarga dan bekerja sebagai wiraswasta sehingga lebih
banyak menghabiskan waktu di tempat kerja dari pada di keluarga
Ny. D adalah seorang ibu rumah tangga yang merawat kedua anaknya yang
masih balita.
d. Nilai dan Norma Keluarga
Keluarga Tn. A menerapkan aturan – aturan sesuai dengan ajaran agama Islam
dan mengharapkan ke dua anaknya nanti menjadi anak yang taat dalam
menjalankan agama.
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Keluarga Tn. A saling menyayangi satu sama lain
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga : Tn. A dan keluarga memiliki
keluarga yang rukun dan harmonis
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : Interaksi dalam
keluarga Tn. A baik, saling mengharga dan menghormati satu sama lain
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :
Tn. A selalu yang mengambil keputusan bila terjadi suatu permasalahan
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: Berkumpul mengobrol
bersama
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial : Tn. A pernah
bekerjabergotong royong dalam pembangunan masjid di dusun Botosari
c. Fungsi keperawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan keluarganya : Ny. D mengatakan jika ada anggota keluarganya
ada yang demam segera dilakukan kompres agar suhu nya turun.
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan
yang tepat: Tn. A baru akan membawa anggota keluarga yang sakit bila
sakitnya tak kunjung sembuh
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
Bila ada keluarga yang sakit biasanya dilakukan kompres atau dengan
dikerokin
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat :
Keluarga Tn. A masih kurang sadar akan kebersihan lingkungan rumah
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat :
Tn. A akan membawa anggota keluarganya ke Puskesmas bila tidak
kunjung sembuh
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: 3
b) Akseptor: Ya........yang digunakan pil KB
c) Akseptor: Belum..............,
alasannya :.........................................................
d) Keterangan
lain :............................................................................................

e. Fungsi ekonomi
 a) Usaha pemenuhan sandang pangan: Tn. A bekerja sebagai
wiraswasta dengan berdagang untuk mencukupi kebutuhan pangannya
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat : Keluarga Tn. A
memanfaatkan fasilitas PDAM yang dibuat oleh masjid setempat yang
pembayarannya seikhlasnya
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek : Ny. D selalu bercerita pada Tn. A jika terjadi
permasalahan, begitupun sebaliknya.
b. Stressor jangka panjang: Ny. D dan Tn. A selalu berdoa pada allah
terhadap semuan permasalahan di kehidupannya
c. Respon keluarga terhadap stressor : Berusaha mencari solusi untuk
memecahkan permasalahan
d. Strategi koping : Mencari solusi dengan bercerita dengan tetangga atau
saudara
e. Strategi adaptasi disfungsional : -
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi : Pemenuhan gizi keluarga Tn. A dengan makan nasi, sayur, lauk
pauk, dan telur atau daging sesekali bila ada uang
Upaya lain : mencari sayur di sawah
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : An. R
Umur : 3 tahun
L/P : Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan : -
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
An. R mengalami keterlambatan berbicara
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
An. R belum pernah menderita penyakit kornis sebelumnya
d. Tanda-tanda vital : Nadi: 90x/ menit, RR: 25x/ menit, suhu 36°c
e. System Cardio Vascular
Iktus tidak tampak, teraba di ICS 5 mid klavikula kiri, S1 dan S2 tunggal,
irama reguler.
f. System Respirasi
Bentuk dada normal, gerakan simetris, vesikuler, tidak suara napas tambahan,
bentuk dada normal.
g. System Gastrointestinal (Gl Tract)
Kontur cekung, bising usus 19 x/menit, timpani, BAB 2x/hari.
h. System Persyarafan
Tidak ada kelainan, anak tidak lancar berbicara
i. System Muskoloskeletal
Kekuatan otot 5, tidak ada luka atau lesi.
 j. System Genitalia
Popok klien penuh namun tidak diganti
IX. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya : Keluarga berharap An. R mampu segera
berbicara dengan normal
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : Keluarga berharap petugas
kesehatan turut membantu agar anaknya perkembangan dan pertumbuhannya
sama dengan anak normal lainnya
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA
No. Pemeriksaan Tn.A Ny.D An.R An.R
Bentuk normal, kebersihan Bentuk normal, kebersihan cukup, Bentuk normal, kebersihan Bentuk normal, kebersihan
1. Kepala cukup, tidak ada lesi tidak ada lesi cukup, terdapat gatal dikepala cukup, tidak ada lesi
TD : 120/80mmHg TD : 130/90mmHg ND : 90 x/menit ND : 95 x/menit
S : 36,5 ºC S : 36,2ºC RR : 25x/menit RR : 26x/menit
2. TTV
ND : 72x/menit RR : 21 x/menit S:36 ºC S:36,7 ºC
RR : 20x/menit ND : 78 x/menit
3. BB,TB,PB BB : 68 Kg BB : 56 Kg BB : 14 Kg BB : 10Kg
Tidak ada kelainan, konjungtiva Tidak ada kelainan, konjungtiva Tidak ada kelainan, konjungtiva Tidak ada kelainan, konjungtiva
4. Mata merah muda, sklera mata putih putih, sklera mata putih susu merah muda, sklera mata putih merah muda, sklera mata putih
susu susu susu
Bersih, tidak ada sekret, PCH (-) Bersih, tidak ada sekret, PCH (-) Kotor, tidak ada sekret, PCH (-) Bersih, tidak ada sekret, PCH (-)
5. Hidung

6. Mulut Kebersihan mulut baik
Simetris, tidak ada pembersaran
7. Leher kelenjar limfe dan tyroid
COR :
Iktus tidak tampak, tidak ada
pembesaran jantung, irama
reguler.
8. Dada Bentuk dada normal, gerakan
simetris, ekspansi maksimal,
vesikuler, tidak suara napas
tambahan, tidak ada sianosis.
Kebersihan mulut baik Kebersihan mulut kurang Kebersihan mulut kurang
Simetris, tidak ada pembersaran Simetris, tidak ada pembersaran Simetris, tidak ada pembersaran
kelenjar limfe dan tyroid kelenjar limfe dan tyroid kelenjar limfe dan tyroid
COR : COR : COR :
Iktus tidak tampak, tidak ada Iktus tidak tampak, tidak ada Iktus tidak tampak, tidak ada
pembesaran jantung, irama reguler. pembesaran jantung, irama pembesaran jantung, irama
Bentuk dada normal, gerakan reguler. reguler.
simetris, ekspansi maksimal, Bentuk dada normal, gerakan Bentuk dada normal, gerakan
vesikuler, tidak suara napas simetris, ekspansi maksimal, simetris, ekspansi maksimal,
tambahan, tidak ada sianosis. vesikuler, tidak suara napas vesikuler, tidak suara napas
tambahan, tidak ada sianosis. tambahan, tidak ada sianosis.

Bentuk datar Bentuk datar Bentuk datar Bentuk datar

9. Perut dan supel dan supel dan supel dan supel
Tidak ada kelainan bentuk dan Tidak ada kelainan bentuk dan Tidak ada kelainan bentuk dan Tidak ada kelainan bentuk dan
10. Tangan berfungsi dengan baik berfungsi dengan baik berfungsi dengan baik berfungsi dengan baik
Tidak ada kelainan bentuk dan Pada area Lutut terasa sakit jika Tidak ada kelainan bentuk dan Mampu menggerakkan kedua
11. Kaki berfungsi dengan baik banyak bergerak, terlihak bengkak di berfungsi dengan baik dengan kakinya
area lutut berjalan
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
CONTOH :
No. Pemeriksaan Bpk. Ibu.
Kepala
TTV
BB,TB,PB
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Perut
Tangan
Kaki

FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :
No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

ANALISA DATA
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

SCORING/PRIORITAS
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :
 2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Kepeawatan Sesuai Prioritas :

 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Keperawatan :

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

 EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Keperawatan :

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan