UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104
Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : Tn. J Pendidikan : SD
Umur : 53 tahun Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Alamat : Dusun Krajan
Suku : Jawa Nomor Telp :-

b. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Tn. J L 53 th KK Petani SD
2. Ny. M P 50 th Istri IRT SD
3. Sdr. E L 30 th Anak Petani SMP
4. Tn. N L 30 th Menantu Karyawan SMP
5. Ny. A P 28 th Anak Karyawan SMP
6. An. D L 7 th Cucu Tidak bekerja Belum
tamat SD

c. Genogram :

X X X XA

Keterangan : : Laki-laki : Garis keturunan

 : Perempuan : Tinggal serumah
: Pasien X : Keluarga meninggal

d. Type Keluarga :
a) Jenis Type Keluarga : Keluarga TN. J termasuk tipe keluarga
Extended yang terdiri dari ( ayah, ibu, anak, menantu dan cucu)
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut : Masalah utama
dalam keluarga ini adalah masalah ekonomi

e. Suku Bangsa :
a) Asal suku bangsa : Jawa
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : jika tidak enak
badan saja memeriksakan kesehatannya
f. Agama dan keperacayaan yang mempengaruhi kesehatan :
Agama islam dan jika anggota keluarga sakit itu adalah cobaan yang
diberikan Alloh swt.
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Suami (kepala
keluarga), suami dan isteri
b) Penghasilan : > 1.700.000/bulan
c) Upaya lain : ibu membuka toko kecil
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll)
Sepeda motor, mobil, lemari, kursi, ranjang
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : ± 2.000.000/bulan
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
Berkumpul dan menonton tv dengan keluarga
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak
tertua) :
Berada dalam tahap perkembangan pertengahan yaitu dengan anak sudah
menikah, dan masih ada anak yang tinggal bersama orang tua
 b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
Melepaskan anak dan mendapatkan menantu, karena anak pertama Tn. J
yaitu Sdr. E belum menikah. Tahap perkembangan keluarga yang belum
terpenuhi adalah memisah dengan keluarga inti dan berpisah dengan
keluarga orang tua.
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
Klien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu,
klien menduga bahwa hipertensi yang di derita adalah penyakit
keturunan
b) Riwayat penyakit keturunan :
Hipertensi
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/Polio/DPT/ yang telah
Kesehatan Kesehatan
HB/Campak) dilakukan
1. Tn. J 53 th 53 Sehat Lengkap Hipertensi Berobat ke
petugas
kesehatan
terdekat
2. Ny. M 50 th 55 Sehat Lengkap Hipertensi Berobat ke
petugas
kesehatan
terdekat
3. Sdr. E 30 th 58 Sehat Lengkap - -
4. Tn. N 30 th 60 Sehat Lengkap - -
5. Ny. A 28 th 55 Sehat Lengkap - -
6. An. D 7 th 20 Sehat Lengkap - -

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Puskesmas pembantu desa dukuh mencek

d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

Tn. J menderita hipertensi
III. PENKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah: 7x12 m2
b) Type Rumah: rumah permanen
c) Kepemilikan : milik pribadi
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : 3 kamar, 2 ruang tamu, 1
kamar mandi, 1 ruang dapur
e) Ventilasi/cendela: ada jendela
f) Pemanfaatan ruangan: pemanfaatan ruangan digunakan
sebagaimana fungsinya
g) Septic tank: ada
h) Sumber air minum: air Pam
i) Kamar mandi/WC:
j) Sampah : dibakar
k) Kebersihan lingkungan : kurang bersih
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan : bersilaturahmi dengan keluarga dan masyarakat
sekitar
b) Aturan dan kesepakatan: jika ada warga yang baru pindah
atau menginap harus lapor ketua RT
c) Budaya: berkumpul bersama saat malam hari untuk bapak –
bapak.
c. Mobilitas Geografis Keluarga : sejak menikah keluarga Tn. J tidak
pernah berpindah tempat tinggal
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat : mengikuti
pengajan rutin dengan warga sekitar

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: bahasa yang digunakan untuk
berinteraksi antar anggota keluarga dan masyarakat adalah bahasa jawa
dan madura
b. Struktur Kekuatan Keluarga : kepala keluarga memberi nasehat kepada
seluruh anggota keluarga untuk berprilaku baik dan sopan santun
 c. Struktur Peran(peran masing-masing anggota keluarga): kepala
keluarga pemberi keputusan sedangkan ibu membeikan masukan untuk
pertimbangan.
d. Nilai dan Norma Keluarga: Tn. J percaya kepada Alloh swt, rejeki
sudah ada yang mengatur, kita sebagai manusia berusaha dan berdoa
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif:
Keluarga mau berinteraksi dengan anggota masyarakat lain, terbuka
terhadap kehadiran mahasiswa, bila ada waktu senggang keluarga
berinteraksi dengan anggota keluarga lainnya
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga : keluarga hidup rukun
jarang terjadi konflik
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : hubungan keluarga
terjalin baik
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan
keputusan : kepala keluarga
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: berkumpul bersama dan
mengobrol
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial : keluarga ikut aktif dalam
kegiatan yang ada di masyarakat baik pengajian maupun kerja bakti
c. Fungsi keperawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan keluarganya : pengetahuan keluarga tentang penyakit masih
minim terbukti bahwa Tn. J dengan hipertensi hanya memeriksakan
kesehatan ketika ada keluhan saja.
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan
kesehatan yang tepat: keluarga memeriksakan kesehatan seketika jika
terdapat keluhan atau timbul gejala sakit
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
keluarga belum cukup baik untuk merawat anggota keluarga yang sakit
terbukti hanya memeriksakan kesehatan ketika ada keluhan saja
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat : lingkungan kurang bersih dan masih memiliki perilaku merokok
 e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat :
Keluarga jarang memeriksakan kesehatan secara rutin dan hanya
memeriksakan kesehatan jika timbul gejala padahal dekat dengan
fasilitas puskesmas pembantu
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: ingin memiliki anak 2
b) Akseptor: Ya yang digunakan Kb suntik lamanya 1 tahun
c) Akseptor: Belum - alasannya -
d) Keterangan lain -

e. Fungsi ekonomi
a) Usaha pemenuhan sandang pangan: pemenuhan kebutuhan
dari penghasilan bekerja dan juga berjualan
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat : -
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek : masalah ekonomi
b. Stressor jangka panjang: -
c. Respon keluarga terhadap stressor : sabar dan terus berusaha dan
berdoa
d. Strategi koping : bercerita dengan anggota keluarga jika terjadi
permasalahan dan berusaha untuk dipecahkan dengan bermusyawarah
e. Strategi adaptasi disfungsional : -
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi : dengan mengkonsumsi makanan sehat, terdiri dari nasi,
sayur, lauk pauk dan makan secara teratur
Upaya lain -
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : An. D
Umur : 7 tahun
 L/P :L
Pendidikan : belum tamat SD
Pekerjaan : pelajar
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
Keluarga mengatakan anaknya dalam kondisi sehat baru sembuh dari sakit
pilek
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Ibu mengatakan klien pernah mengalami sakit serupa namun bisa sembuh
dengan obat yang diberikan
d. Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,5 C , nadi : 94x/mnt, RR : 22X/mnt, BB: 20 kg
e. System Cardio Vasculars
Iktus cordis tidak tampak, teraba di ics 5 mid clavicula sinistra, S1 dan S 2
tunggal, irama reguler
f. System Respirasi
Bentuk dada normal chest, gerakan simetris, retraksi - , vesikuler,
g. System Gastrointestinal (Gl Tract)
Mukosa bibir lembab, tidak ada nyeri telan, BU : 12x/mnt , tympani
h. System Persyarafan
Tidak ada keluhan, reflek fisiologis normal, tidak ada reflek patologis
i. System Muskoloskeletal
Tonus otot 5/5/5/5, tidak ada oedem ekstremitas
j. System Genitalia
Tidak dikaji
IX. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya : semoga selalu diberikan kesehatan
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : pelayanan di puskesmas
pembantu lebih baik lagi
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

No. Pemeriksaan Tn. J Ny, M Tn. N Ny. A An. D

Bentuk normal, Bentuk normal, bersih, Bentuk normal, bersih, Bentuk normal, Bentuk normal,
bersih, tidak ada lesi tidak ada lesi tidak ada lesi bersih, tidak bersih, tidak ada
Kepala lesi
ada lesi

TD:160/70 mmhg TD: 130/90 mmhg T: 110/70 mmhg T : 110/70 mmhg S: 36,7 C
S: 36,5 C S: 36,6 C S: 36,5 C S : 36,5 C N : 92x/mnt
RR: 20X/mnt RR: 18x/mnt RR : 20x/mnt RR: 20x/mnt RR : 22x/mnt
TTV N: 88x/mnt N: 80x/mnt N: 20x/mnt N: 82x/mnt
 BB: 53 kg BB : 55 kg BB: 60 kg BB:55 kg BB : 20 kg
BB,TB,PB
TB : 160 cm TB: 152 cm TB: 165 cm TB: 155 TB : 115 kg
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Anemis -, penurunan Anemis -, penurunan jarak Anemis -, penurunan Anemis -, Anemis -,
Mata
jarak pandang-, pandang-, icterus-, jarak pandang-, penurunan jarak penurunan jarak
icterus-, icterus-, pandang-, icterus-, pandang-, icterus-,
Bersih, tidak ada Bersih, tidak ada sekret Bersih, tidak ada sekret Bersih, tidak ada Bersih, tidak ada
Hidung
sekret sekret sekret
Mulut Mulut bersih Mulut bersih Mulut bersih Mulut bersih Mulut bersih
Tidak ada Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada Tidak ada
Leher pembesaran kelenjar kelenjar tyroid kelenjar tyroid pembesaran pembesaran
tyroid kelenjar tyroid kelenjar tyroid
Dada Paru : Paru : Paru : Paru : Paru :
Normal chest, Normal chest, retraaksi -, Normal chest, retraaksi Normal chest, Normal chest,
retraaksi -, lesi -, lesi -, benjolan -, sonor, -, lesi -, benjolan -, retraaksi -, lesi -, retraaksi -, lesi -,
benjolan -, sonor, vesikuler. sonor, vesikuler. benjolan -, sonor, benjolan -, sonor,
vesikuler. Cor : Cor : vesikuler. vesikuler.
Cor : Ictus cordis tidak tampak, Ictus cordis tidak Cor : Cor :
Ictus cordis tidak iktus cordis teraba pada tampak, iktus cordis Ictus cordis tidak Ictus cordis tidak
tampak, iktus cordis ics 5 sinistra, pekak, S1 teraba pada ics 5 tampak, iktus tampak, iktus cordis
teraba pada ics 5 dan S2 tunggal, reguler. sinistra, pekak, S1 dan cordis teraba pada teraba pada ics 5
sinistra, pekak, S1 S2 tunggal, reguler. ics 5 sinistra, sinistra, pekak, S1
 dan S2 tunggal, pekak, S1 dan S2 dan S2 tunggal,
reguler. tunggal, reguler. reguler.
Simertris, BU +, Simertris, BU +, Simertris, BU +, Simertris, BU +, Simertris, BU +,
Perut pembesaran hati - pembesaran hati - pembesaran hati - pembesaran hati - pembesaran hati -
,tympani ,tympani ,tympani ,tympani ,tympani
Tidak ada kelainan, Tidak ada kelainan, tonus Tidak ada kelainan, Tidak ada kelainan, Tidak ada kelainan,
Tangan tonus otot 5/5, akral otot 5/5, akral hangat, lesi tonus otot 5/5, akral tonus otot 5/5, akral tonus otot 5/5, akral
hangat, lesi - - hangat, lesi - hangat, lesi - hangat, lesi -
Tidak ada kelainan, Tidak ada kelainan, tonus Tidak ada kelainan, Tidak ada kelainan, Tidak ada kelainan,
Kaki tonus otot 5/5, akral otot 5/5, akral hangat, lesi tonus otot 5/5, akral tonus otot 5/5, akral tonus otot 5/5, akral
hangat, lesi - - hangat, lesi - hangat, lesi - hangat, lesi -
 FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :
No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

 SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :
Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Kepeawatan Sesuai Prioritas :

 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Keperawatan :

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

 EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Keperawatan :

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan